复发性髌骨脱位的临床治疗分析
时间：2023-01-17 18:25:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
侯费祎，张莲，李慎松，杨巧巧，杨勤旭
(中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院运动医学科，甘肃 兰州 730000)
复发性髌骨脱位是目前临床常见疾病，多于运动过程中或旋转屈膝过程中出现，多见于青少年女性。维持髌股关节稳定性的装置主要为骨性装置和软组织装置。目前随着对内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)解剖及生物力学研究的深入，MPFL重建术已成为治疗复发性髌骨脱位的重要手段，而且对于伴有胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)(见图1)增大患者，联合胫骨结节内移矫正髌骨受力方向，进而达到矫正髌骨脱位的目的，对于伴有软骨损伤患者，尽量最大限度修复软骨，恢复软骨平整性。本研究回顾性分析2019年4月至2020年4月中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院采用关节镜下髌外侧支持带松解、MPFL重建治疗的20例复发性髌骨脱位患者资料，现报告如下。
注：经过滑车最高点做a线的垂线b线，经过胫骨结节做a线的垂线c线，b线与c线垂直距离则为TT-TG值
1.1 临床资料 本研究共20例，其中男5例，女15例；
年龄13～34岁，平均25岁。按照股骨滑车发育不良分型标准分为四型，其中A型3例，B型5例，C型8例，D型4例；
患者脱位次数2～13次。入院时患侧膝关节恐惧试验及髌骨倾斜试验均为阳性，伴有膝关节髌骨外侧支持带紧张，内侧支持带松弛；
3例由于软骨损伤卡于关节间隙，膝关节屈伸活动受限，其余患者膝关节活动度正常。
1.2 方法
1.2.1 术前评估 患者入院后行下肢全长正位X线片及膝关节侧位X线片、三维CT、核磁检查。评估下肢力线、股骨滑车发育情况及膝关节有无骨折、软骨损伤、膝关节半月板损伤、前后交叉韧带损伤；
测量髌骨倾斜角，倾斜角增大或伴有外侧髌股韧带紧张患者，则行外侧支持带松解；
测量Insall-Salvati指数，提示无高位髌骨或低位髌骨(见表1)；
术前测量TT-TG，若TT-TG>20 mm，则联合胫骨结节内移手术治疗(见表2)。
表1 20例患者一般临床资料
表2 4例行胫骨结节内移患者情况(mm)
1.2.2 手术方式 驱血带驱血，气压止血带充气止血，压力40 Kpa。行膝关节前外侧、前内侧入路，镜下探查膝关节髁间窝、髌股关节间隙、内外侧沟、前后交叉韧带、内外侧半月板；
关节镜监视下行膝关节屈伸活动，观察髌骨活动轨迹和膝关节内外侧髌股紧张程度等。患者均有外侧髌股韧带紧张，MPFL松弛，同时伴有不同程度髌骨向外侧倾斜。
探查完毕后，行膝关节外上入路，关节囊外行钝性分离至前外侧入路，最大限度保护关节囊。关节镜监视下利用等离子刀进行髌股外侧韧带松解，松解由髌骨外上缘至髌股外下缘，边松解边观察髌骨位置，直至将髌骨倾斜完全矫正，用手推动髌骨可轻松至滑车中心点，松解全程位于关节囊外，松解完成。
胫骨结节内缘行纵行手术切开，取半腱肌肌腱，清除附带肌肉组织备用；
髌骨内侧缘行纵行手术切口，长约20 mm，逐层切开皮肤及其皮下组织，暴露髌骨内缘骨组织，将局部骨质新鲜化，分别距离髌骨上极1/3处、2/3处各拧入1枚直径3.0 mm可吸收螺钉，半腱肌肌腱双折两端等长，返折端利用铆钉将半腱肌肌腱固定于髌骨内侧缘，同时将剥离髌骨骨膜缝合覆盖于肌腱上，以利于腱骨愈合；
将半腱肌肌腱两端利用WB4843缝线编织，再取股骨内侧髁内收肌结节的前缘作纵形切口，逐层分离皮肤及其皮下组织，显露内收肌结节，将移植物紧贴关节囊自内收结节切口拉出。在股骨内侧髁内收肌结节处临时打入1枚直径2.0 mm克氏针，深度约为10 mm，将肌腱缠绕于克氏针上并标记，行膝关节全关节屈伸活动，观察韧带长度变化，使得韧带长度变化不超过2 mm，认定为其为等长点；
空心钻沿克氏针钻孔，具体直径取决于移植物直径，深度约为40 mm左右，利用闭氏针将移植物尾线牵拉至骨隧道，牵拉移植物，关节镜监视下调整肌腱张力，观察膝关节不同屈伸角度下髌骨的运动轨迹及其与股骨滑车中心的对应关系。探查张力满意后，以可吸收螺钉将肌腱固定于股骨内侧髁的骨隧道内。
对于TT-TG>20 mm者行胫骨结节内移截骨术。对于术中发现软骨损伤，尽量修复软骨，恢复关节面平整性：行髌骨内侧切口，长约30 mm，取出游离软骨骨块，将软骨复位后，利用克氏针钻孔，利用WB4843不可吸收缝线穿入骨道予以捆绑固定。
1.2.3 术后康复过程 对于单纯行髌股内侧韧带重建术、外侧支持带松解患者，术后第2日开始进行踝泵运动、股四头肌等长收缩锻炼及直腿抬高练习，术后第1周可调支具固定0°～30°内活动，之后每周增加30°。术后6周恢复完全膝关节活动度，术后7～8周内扶拐部分下地活动，术后8周去拐负重行走锻炼，避免剧烈运动，3个月后恢复正常活动。行胫骨结节内移、或者合并软骨损伤患者，术后支具或石膏固定于伸直位3周，3周后换可调支具，支具每周增加30°，术后6周恢复膝关节最大活动角度，术后8周扶拐部分负重行走，术后12周X线片检查根据骨折愈合情况，完全负重，正常行走。
1.2.4 术后关节功能评估 术后根据Kujala等[1-2]的髌股关节评分标准进行膝关节功能评分。对于行胫骨结节内移的患者，术前测量TT-TG值，并根据内移距离预算TT-TG值，术后测量实际TT-TG值。
术后随访时间6～12个月。末次随访时，患侧膝关节恐惧试验阴性，膝关节功能评分较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。股骨滑车发育不良患者无再次脱位病史，且膝关节功能评分明显高于术前。
表3 手术前后患者髌股关节各项评分分)
根据内移距离测算预计TT-TG值和实际术后TT-TG值的差距，提示实际TT-TG值比预算值小2～4 mm左右(见表2)，其原因可能是术中测量误差造成，其次与术后髌股关节自身再次匹配过程中向外侧轻度移位有关。
典型病例为一32岁男性患者，因“外伤后左侧髌骨向外脱出2年余”入院。术前左膝TT-TG值为22 mm，查体髌骨外侧紧张，内侧松弛；
行关节镜下左膝关节探查清理、外支持带松解术、内侧髌股韧带重建、胫骨结节内移术；
术后左膝TT-TG值为14 mm，倾斜矫正。手术前后影像学资料见图2～6。
图2 术前测量髌骨外倾角增大 图3 术前轴位X线片示髌骨向外侧脱出 图4 术前伸直位三维CT示髌骨向外侧倾斜
图5 关节镜下行髌股外侧支持带松解术
图6 术后三维CT重建示髌骨位置良好，倾斜矫正
髌骨脱位的原因有多种，主要包括静力性因素、动力性因素及解剖结构异常。目前，对于髌骨脱位的治疗术式尚无统一标准，主要有外侧支持带松解、MPFL重建、股四头肌重排、去旋转化截骨、滑车成型等。股四头肌重排、去旋转化截骨、滑车成型等术式主要针对一些固定性、难治性髌骨脱位患者，手术难度高，创伤也相对较大。
Davis等[3-5]认为MPFL是维持髌骨稳定的主要结构。笔者认为，对于首次髌骨脱位、无明显力学异常、髌股关节软骨无脱落的患者，可行保守治疗，予以石膏固定3周，3周后恢复正常活动；
若伴有软骨脱落患者，则建议直接手术治疗，将脱落关节软骨尽量恢复原位固定；
首次脱位患者一般不建议行髌股内侧韧带重建，可行单纯MPFL紧缩修补术，但紧缩过程中应当不断屈膝感受膝关节压力，使得髌股内侧韧带保持适当张力，若张力过大，则会造成后期膝关节疼痛不适，还可能造成屈膝困难，严重影响术后恢复。对于软骨固定方式，本研究患者尝试使用缝线“十”字固定，担心单纯缝线固定不稳定，利用克氏针加强固定并尾端留置皮外，石膏固定3周后，患者进行膝关节功能活动时拔出克氏针，这样避免患者术后康复时由于克氏针刺激影响康复效果。未使用克氏针固定的原因有三：首先，克氏针固定后期需二次手术取出；
其次，克氏针一端留置于关节软骨面，若随着后期活动，克氏针脱落影响骨折稳定性、不利于愈合，克氏针关节面一段突出关节软骨，造成髌股关节软骨面的二次损伤；
第三，克氏针留置皮外，患者膝关节活动时，因克氏针尾端刺激疼痛，严重影响患者膝关节康复锻炼，笔者在临床上遇见因克氏针外置严重影响功能锻炼，甚至造成膝关节强直。笔者也尝试单纯使用缝线固定，取得了较好效果，但由于样本量较小，需要大样本的观察，故在此次报告中未列出。
目前，髌骨脱位手术设计原理可分为四大类[4-8]：(1)松解紧张的外侧结构，主要为髌股外侧支持带松解；
(2)紧缩松弛的内侧结构，包括重建髌股内侧韧带及股四头的重排等；
(3)调整髌韧带远端附着点[9]，胫骨结节内移，即矫正其TT-TG值，达到矫正髌骨受力力线；
(4)其他骨性手术包括股骨滑车成型、去旋转化截骨[10]等，以矫正膝关节骨性缺陷(加深滑车沟、增加骨性阻挡、矫正骨性力线)，达到治疗髌骨脱位的目的，但是该术式手术难度相对较大，手术要求较高，术后恢复时间相对较长，一般针对于难治性、固定性的髌骨脱位。
相对于一般复发性髌骨脱位患者，三联手术(髌股外侧支持带松解、MPFL重建、胫骨结节内移)[11-14]完全可以解决患者困扰。临床中采用髌外侧支持带松解联合MPFL重建，可进一步加强髌骨内侧的牵拉力并恢复髌骨的力线。目前对于MPFL重建术中移植物的长度变化具有一定的限制，有学者[15]认为其长度变化应小于5 mm，以保证重建术后髌骨在屈膝早期可以平稳进入股骨滑车，并且确保移植物与股骨髁不会发生撞击。因此在行髌股内侧韧带重建过程中，尽量找准等长点，术中可用克氏针临时固定股骨端，将韧带缠绕于克氏针标记点，活动膝关节，观察膝关节伸直和屈曲过程中，韧带长度变化，笔者认为，如果等长点准确，在膝关节屈伸过程中韧带长度变化不超过2 mm。本组患者术中均以股骨内侧髁内收肌结节附近作为股骨止点，随访期间未发生髌骨再次脱位，查体MPFL张力适中。
本研究中对于股骨滑车发育不良的髌骨脱位患者，根据TT-TG值的大小行外侧支持带松解、MPFL重建术联合或不联合胫骨内移术，术后随访1年内无再次脱位病史，且患者术后膝关节功能评分明显高于术前，但由于各样本量之间样本数的不均衡且样本量较少，此次未行组内比较。5例TT-TG值过大的患者，髌外侧支持带松解联合MPFL重建术后髌骨仍有轻度外侧移位，行胫骨结节内移截骨术后效果良好。对于骨骺尚未闭合的髌骨脱位患者且TT-TG值超过20 mm者，先行软组织手术(外侧支持带松解、髌股内侧韧带重建术)，对于股骨段肌腱固定时，可于内收肌结节偏近端约为3 mm左右固定肌腱，避开骨骺线，且对肌腱等长性影响较小；
对于合并软骨损伤的，一期行软骨修补术后期待骨骺线闭合，若再次出现脱位，再行骨性手术。术后实际TT-TG值比根据内移距离预算的TT-TG值小2～4 mm左右，其原因可能是术中测量误差造成，其次与术后髌股关节自身再次匹配过程中向外侧轻度移位有关。一般建议，胫骨结节内移术后预期TT-TG值在10～15 mm范围内，过度内移可能造成内侧髌股关节压力增大，重塑匹配性相对困难，后期患者不适甚至膝关节疼痛伴有严重功能障碍。对于一般复发性髌骨脱位患者，在其力线正常情况下，笔者认为应当先以软组织手术为主；
必要时可联合胫骨结节内移，则要求严格掌握手术适应证和手术要点，术前充分准备，达到手术的最佳效果。
综上所述，采用关节镜下髌外侧支持带松解联合MPFL重建术、胫骨结节内移治疗复发性髌骨脱位，有着良好的临床效果。
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