杨秉秀教授辨治产后身痛验案举隅
时间：2023-01-16 17:45:07 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘 祎 吴肖男 王 叶 陈智芬 杨秉秀 乔 江
1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；
2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007
妇女在产后6～8周内出现以肢体或关节疼痛、麻木、重着为主要症状的疾病，称为产后身痛，又称为“产后中柔风”“产后痹症”“产后痛风”[1]。“产后遍身疼痛”作为病名始见于《当归堂医从·产育保庆集方》。产后百脉空虚，气血不足，经脉失养，不荣则痛，或外感风寒湿邪，经脉痹阻，不通则痛[2]。本病若迁延日久不愈，将影响妇女产后身心康复，西医常采取镇痛抗炎等治疗，但产后多为哺乳期，用药需谨慎。中医治疗具有经济安全、药效持续时间长等优势，相对可减轻患者精神负担，进一步促进妇女产后身体机能的恢复[3]。
杨秉秀教授系第四批国家级名老中医，湖南中医药大学第一附属医院妇科主任医师，全国名老中医学术经验指导老师。杨秉秀教授从医近60载，妇科临床用药经验独到，疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现分享杨秉秀教授治疗产后身痛的经验一则，并浅析如下。
对于痛证的认识，溯源《内经》云：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”书中概括了痛症主要病机在于寒气客脉，血凝不行，经络失养，不通则痛。产后又恰处于妇女特殊生理节点，胎元依附先天肾气而生，又赖母体后天脾胃生化气血而滋养，产妇胎孕数月，一朝分娩，不免耗伤气血及肾气[4]。宋代《三因极一病证方论》曰：“产后百节开张，血脉流散，遇气弱则经络、分肉之间血多流滞；
累日不散，则骨节不利，筋脉急引，故腰背不能转侧，手足不能动摇，身热头痛也。”陈言进一步佐证并阐论了产后百节空虚，气血虚散，瘀血内生，经络筋脉不利是导致产后身痛的首要病因。《素问·痹论》又云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”风寒湿等外感邪气侵犯人体，亦可导致机体经络阻滞，营卫之气凝涩，脏腑气血运行不畅，而生痹证，故见肢节疼痛、麻木等证丛生。隋代巢元方《诸病源候论》曰：“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络近来过，疼痹不仁，苦乏少气。”巢氏也从新产劳伤，复感风寒之邪立论，对产后痹证病因进行了阐释。考虑产后素体多瘀、多虚的特点，当代医家对产后身痛病因病机常可归纳如下：产后血虚，经脉失养；
产后血瘀，脉络阻滞；
产后失摄，加上肾元虚损复感外邪，营卫失和，筋骨失荣。
患者莫某，女，32岁，初诊时间为2021年1月5日。诉产后四肢关节伴腰骶部疼痛36天。患者自述1月前足月平产一男婴。因受风感寒后出现四肢关节及腰骶部疼痛，遇冷风指间关节、膝关节疼痛加重，进食生冷食物则全身冷颤。寐欠佳，多梦易醒，纳可，小便中偶带沉渣，偶有便秘。舌暗红，苔薄白，脉沉迟。西医诊断：产褥关节炎。中医诊断：产后身痛，气血亏虚兼外感风寒证。方药：产后身痛方加减。处方：西党参15 g，黄芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，茯苓15 g，白术10 g，防风10 g，陈皮10 g，阿胶6 g，羌活10 g，生姜5 g，大枣3枚，川断10 g，甘草6 g，杜仲10 g。每日1剂，水煎服，早晚温服，共服7剂。
2021年1月12日二诊，患者诉服药后症状减轻，腰痛缓解明显，现仍有畏寒怕风，饮冷水或遇风后上肢肢体关节仍冷痛，睡眠较前改善，大便通畅，小便可。予一诊方去杜仲，加延胡索 10 g，桑枝15 g，艾叶10 g，共7剂，服法同前，并加予院内自制剂温阳驱寒液睡前热水足浴，忌生冷饮食，避风寒，保持情志舒畅。
2021年2月2日三诊，患者诉服药后身痛症状基本缓解，尚怕风，夜寐安，大小便正常，舌淡红，苔白，脉细。予二诊方继服10剂以巩固疗效。后续回访，患者诉近期皆未见怕风畏寒，身痛已愈，夜寐安稳。
按：患者系产后气血亏虚，肾元受损，加之外感风寒之邪，客于腠理，营卫失调，故症见身痛。杨秉秀教授自拟方基于黄芪五物汤，方中桂枝味辛微甘，性温，宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫，暖肌肉、活血脉[5]。芍药因其味酸，能入肝以生肝血，与桂枝相伍，兼具和营卫、燮理阴阳的功效[6]。生姜味辛，性温，《医学衷中参西录》药论中曾点明其“具有生发之气，能透表发汗，与味甘益气之大枣同用，藉大枣之甘缓，不使透表发汗，惟旋转于营卫之间，而营卫遂因之调和”。党参补产后之虚，行益气养血之功，且具有生发之力，能助桂枝驱邪外出。黄芪、防风、白术为防风汤方药构成，方中黄芪性温，味微甘，能补气，兼能升气，又善开寒饮，《本经》谓主大风，与解表散寒兼止痛的羌活同用，能祛外风；
黄芪补肝气，况虚劳者多损肾，黄芪能大补肺气以益肾水之上源，使气旺自能生水，水行舟车，亦达通便之效；
配合补肝肾，强筋骨之杜仲、续断，腰膝疼痛可得缓解。白术性温燥，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，治脾弱四肢运动无力，甚或作疼[7]。陈皮理气健脾化痰，茯苓气味俱淡，性平，善理脾胃，兼有宁心之效，配合阿胶滋阴补血，气血足则经脉荣润，血脉和利，精神乃居，心神得养，夜寐自安。见效守方，后续加入专治一身上下诸痛之延胡索，行血中之气滞，气中血滞，善走上肢之桑枝祛风湿，利关节，艾叶温经散寒，全方共奏益气养血，调营和卫，兼补肝肾，行气通络之效。
3.1 重气血，调营卫，通运经络 南北朝《小品方》载“产后中柔风，举体疼痛，自汗出”，首次记载了产后身痛病症，并将其归为产后中柔风的疾病范畴，杨秉秀教授认为产后风可从伤寒立论，以期达到荣卫内外谐和之效，但又有别于太阳中风。产后气血亏损，百节空虚，由于风寒之邪袭表，风性疏泄，伤及卫阳，使卫外不固，肌肉腠理疏松，更见恶风，营阴外泄，加之气血不足，营阴耗伤，经脉失养而发身痛，患者脉象常沉迟或细弱，此为气营亏虚在里，依照《沈氏女科辑要笺正·遍身疼痛》宜养血为主，稍加宣络，不可峻投风药。杨秉秀教授自拟产后身痛方以《金匮要略》黄芪桂枝五物汤为基础，运用桂枝散寒止痛、温经通痹，黄芪益卫固表，芍药养血敛阴，柔肝止痛，与桂枝合用，调和营卫，解肌通脉，生姜、大枣补气生血，助荣卫之升降[5]；
临床遇气血虚耗甚者，可加阿胶补血，或少佐通经活络之类，如海桐皮、桑枝等。
3.2 健脾益肾，金木同调 《丹溪心法》言：“产后无令得虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之。”[8]杨秉秀教授在临床辨治产后身痛时强调，脾胃为气血生化之源，产后有病，当先健运脾胃，固护正气。产后处于特殊生理时期，气血大损，若脾胃虚弱，气虚无力推动血行，血行脉外，瘀血客于经脉，则可见身痛固定；
气虚影响水液代谢，易生痰饮，痰饮致病广泛，停留于经络，也可导致肢体无端作痛；
且瘀血留置日久，影响新血生成，痰饮易妨碍气机运化，久为沉疴顽疾。因脾胃属土，土味原淡，故杨秉秀教授在治疗上善用茯苓-白术药对。《医学衷中参西录》曾言茯苓“性能化胃中痰饮为水液，引之输于脾而达于肺，复下循三焦水道以归膀胱，为渗湿利痰之主药，然其性纯良，泻中有补，虽为渗利之品，实能培土生金，有益于脾胃及肺”[9]；
张锡纯谓白术具土德之全，为后天资生之要药，故金、木、水、火四脏，皆能有所补益，配合茯苓既能渗湿又可燥湿，痰饮绝无任何留置肌体之隙[10]。
杨秉秀教授鉴于产妇产伤肾气，耗伤精血，腰为肾之府，膝属肾，肾精亏虚，则腰膝失养作痛。临床常加补肾填精之菟丝子、枸杞补肝肾及强筋骨之续断、杜仲、狗脊等[11]。肺为水之上源，金水相生，补肺既可推动全身气机、血液运行与津液代谢，又可滋养肾水，濡养腰膝筋骨。肝为血海，主藏血，患者产后多有失血，则肝血不足；
妇女生产之后易情绪不稳，诱发抑郁，肝失条达，气机郁结，产后身痛症状更为明显。肝属木而应春令，其气温而性喜条达，同气相求，杨秉秀教授遇肝气虚弱不能调达者，妙用黄芪性温上升而补肝，其兼能补肺气，旨在金木同调[12]。
3.3 循脉之分，辨标本于隐微 杨秉秀教授在辨治产后身痛疾病时，亦遵循内经“循脉之分，各有所发，各随其过”的理论。例如在临床若见新产后，妇人大腿内侧或右手食指关节处疼痛者，杨秉秀教授认为多因过食生冷，胃肠受寒，或过饥过饱而致脾胃受损，故手阳明大肠经所过之食指关节处冷痛，邪气趁虚，循足太阴脾经所行下肢内侧而生发隐痛，治疗上常加予四君子汤健脾益气扶正。产妇虽以产后遍身疼痛为主症，杨秉秀教授认为切不可一味追求止痛，治病须求本，必须充分认识到产后亡血伤津，多虚多瘀，元气不足的特点，遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，循脉之分，协调五脏气血，固护元气的同时，补虚不留邪，化瘀不攻伐。
3.4 不拘泥于单症，尤为重视临床综合治疗 杨秉秀教授在临床亦特别强调治疗产后疾病不应该拘泥单症，应将产后病机了熟于心，问诊详细，兼顾调节全身脏腑机能。产后“百节开张，血脉流散”，分娩时失血常不可避免，血既然为气之母，血虚则少气，气又司生津、摄津、行津，且津血同源，气虚津亏之候，故产妇可见大便不通；
精血同源，精与气化神，气血若亏弱无法上奉于心，心神失养，则产后易发不寐[13]。在上述医案中，产妇虽以身痛为主症就诊，但同时并见便秘、寐差，杨秉秀教授在治疗过程中，遵丹溪固本之法，益气养血巩固疗效，重视产后护理调摄，同时佐以足浴包温阳祛寒，临床参考价值高。
随着三胎政策的开放，产后病防治的重要性日趋凸显，产妇身体机能恢复快有利于产妇更好回归社会工作，如果产后疾病防治得当，一定程度也有利于提高妇女再次生育的意愿。杨秉秀教授在近60年的妇产科临床生涯中，总结产后身痛主要病因在于血虚、血瘀、肾虚、感受外邪等，提出了辨治产后身痛应重气血，调营卫，通运经络，同时用药兼顾肝、脾、肾诸脏，重视产后病证候之间相互联系，临床综合治疗极具个人特色且疗效显著。
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