风险防范背景下精神障碍患者强制医疗解除的相关问题研究——以社区精防医生认知调查为依据

王昊旻 李筱永

(首都医科大学医学人文学院,北京 100069)

根据国家卫健委公布数据显示,截至2018年底,全国登记在册的严重精神障碍患者已达599.4万人[1],如此庞大群体所带来的风险防范和人权保障问题值得关注。我国《刑事诉讼法》第306条规定了强制医疗解除制度,即强制医疗机构应当定期对进行强制医疗的患者进行诊断评估。对于那些已经不具备人身危险性的患者,可以不再需要进行强制医疗的,应当及时向相应的法院提出解除强制医疗的意见,由法院批准。被强制医疗的患者自身以及他的近亲属也有权申请解除强制医疗。强制医疗的解除制度作为强制医疗制度的法定终止程序,其重要性不言而喻,其设立之目的在于鼓励已经康复痊愈的患者尽早回归社会,以体现这一制度保障人权的立法精神。

有数据显示患者接受强制医疗的平均时长达到28.5年[2]。司法实践中,强制医疗的解除并非易事,解除难在各地审判工作中尤为突出,法院作为解除的决定主体压力很大,“解除后,一旦患者再肇事肇祸,责任谁来承担?”这类问题在实践中严重制约了强制医疗立法价值目标的实现。究其原因是“重强制轻医疗”的理念影响决定主体的行为。如何实现社会防卫和人权保障的共赢,通过衔接社区管理制度来破解刑事强制医疗“解除难”已是亟待解决的问题。

1.1 研究对象

课题组于2018年11月-2019年3月进行了研究调查,首先通过分层抽样的方法将北京市16个区按城区和郊区分为两层,在6个城区中通过随机抽样的方法抽取朝阳、西城两个辖区,在10个郊区中通过随机抽样的方法抽取大兴、房山两个辖区进行问卷调研。以北京市朝阳区、西城区、大兴区、房山区4个辖区内社区卫生服务中心从事精神病防治管理的医生(简称精防医生)为研究对象,由于精防医生人数较少,故将辖区内全部登记在册的精防医生纳入调查范围。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法

课题组向4个辖区内部分社区卫生服务中心的社区精防医生发放纸质自编问卷 《北京市精神卫生法治状况调查问卷(精防医生)》。问卷内容包括精防医生基本情况以及对于强制医疗解除申请、决定主体、解除难的原因、与社区管理衔接等问题的看法。由精防医生单独填写问卷,课题组保证通过指导使精防医生尽量如实完整填写问卷,医生填写完成后由课题组核对保证排除错填、漏填情况。共发放问卷216份,回收有效问卷214份,有效回收率99.1%。

1.2.2 统计学方法

通过EpiData 3.1对于调查问卷数据进行双录入,经Excel表进行数据清洗后采用SPSS 25.0进行统计学分析。运用多重响应分析方法对于部分多选题进行分析,对于不同选项的差异比较采用χ2拟合优度检验,检验水准双侧α=0.05。

1.2.3 文献研究法

梳理学界对于刑事强制医疗解除与社区管理衔接相关问题的理论研究。通过中国知网、万方、维普等数据库,检索“刑事强制医疗解除”“精神障碍患者”“社区康复体系”“社区管理制度”等关键词,阅读相关文献著作。通过阅读研究《精神健康社区治理与法治保障研究》《精神障碍患者人身自由权的限制——以强制医疗为视角》等著作,了解学者们对相关问题的不同见解,为提出完善建议提供理论支持。

2.1 强制医疗解除的申请主体

安康医院(公安机关下属强制医疗机构)中被强制医疗的患者,如果经过评估病情稳定,应该由谁提出解除强制医疗的申请最合理?接受问卷调查的精防医生中,63.6%的医生认为应当由安康医院提出申请,27.1%的医生认为由患者家属提出更为合理,仅有4.2%医生认为应该由患者自己提出,可见精防医生认为专业的医疗机构对于患者的情况掌握得最为准确,由他们提出申请最为合理(表1)。

表1 强制医疗解除的申请主体

2.2 强制医疗解除的决定主体

对于安康医院中被强制医疗的患者,如果经过评估病情稳定,最终应该由谁决定解除强制医疗最合理?受访的医生中选择安康医院和司法鉴定机构的均达到了34.1%,而选择法院的仅有8.4%(表2)。

表2 强制医疗解除的决定主体

2.3 刑事强制医疗“解除难”的原因

对于刑事强制医疗“解除难”的原因探析,课题组给出5个有代表性的答案进行选择。由于此题为多选题,故运用多重响应分析方法进行分析,采用χ2拟合优度检验的方法分析精防医生对于刑事强制医疗“解除难”的原因的选择是否有区别,检验水准α=0. 05。选择“解除标准不合理”的最多,占70.6%;其次是“社区对于肇事肇祸精神障碍患者接纳程度低”,占61.7%;第三位为 “与社区管理衔接不好”,占57.5%(表3)。可见问题重点在于解除标准的设计以及解除后对于患者管理的问题上,社区承担好相应责任是重点。

表3 刑事强制医疗“解除难”的原因比较

2.4 被解除强制医疗的居家患者的管理问题

对于被解除强制医疗的居家患者,应该由谁进行管理最合理这一问题,受访医生中选择“卫生部门与公安部门互相配合”的最多(占41.1%),其次选择监护人(占29.9%),可见这不单单是某一部门的问题,应该各部门合作,完成好相应工作(表4)。

表4 被解除强制医疗的居家患者的管理主体

2.5 强制医疗的解除与社区管理的衔接问题

对于强制医疗的解除与社区管理衔接方面的问题,课题组设计了4个选项,列举了各个部门的问题。由于此题为多选题,故运用多重响应分析方法进行分析,采用χ2拟合优度检验的方法分析精防医生对于刑事强制医疗的解除与社区管理衔接方面的选择是否有区别,检验水准α=0.05。由于P＞0.05,表明精防医生对于刑事强制医疗的解除与社区管理衔接方面的看法在选择上并无差别,4个问题均非常重要,各部门职责缺乏清晰界定,医院、监护人及社区之间缺少配合等都存在很大影响(表5)。

表5 刑事强制医疗的解除与社区管理的衔接方面存在的问题比较

3.1 解除强制医疗申请主体规定需细化完善

《刑事诉讼法》规定了解除强制医疗申请的主体为强制医疗机构、患者以及其近亲属3种申请主体。由表1结果显示,高达136(63.6%)位精防医生认为应当由安康医院申请解除最为合理,仅有9(4.2%)位医生认为应该由患者自己提出解除申请。过于悬殊的选择差距说明实践中多以强制医疗机构作为程序启动者的情形最多,而患者的申请权利并未被足够重视,很容易受到忽视。从立法角度看,仅对被强制医疗的患者的解除申请权利进行了规定,然而怎样行使该权利却并未明确阐述。强制医疗机构作为评估主体,对于患者的病情进行治疗和判断,对于认为已经符合解除条件的患者提出解除的申请,申请权行使易操作。对于患者和近亲属来说,若是患者或者近亲属认为患者已经痊愈,无需再进行治疗,而安康医院却出具与申请人请求相反的意见,认为患者还需治疗;亦或是安康医院认为客观实际情况显示患者已经痊愈,但监护人因怠于行使监护的义务,认为患者还需治疗;这种各方意见存在冲突时,法院应当如何应对,《刑事诉讼法》及相关司法解释亦未加以规定。决定强制医疗的法院能否依职权主动解除?以及检察院在对监督强制医疗程序进行的过程中,能否向法院申请解除?这些也尚无明确法律规定,可以看出相关的法律规定还需细化完善。

3.2 解除标准模糊,“人身危险性”判断依据单一

由表3结果显示,151(70.6%)位精防医生认为解除标准不合理。《刑事诉讼法》规定的解除条件为“不具有人身危险性”,但界定人身危险性不仅需要医学专业的判断,还需要其他方面进行综合评价。由表2结果显示,选择由安康医院和司法鉴定机构决定患者强制医疗的精防医生均达到了73(34.1%)位。可以肯定的是,精防医生普遍认为安康医院和司法鉴定机构作出的患者病情评估报告或者鉴定结论可以作为评判患者是否还具有人身危险性的一个重要依据,但仅仅只依据一份报告还是失之偏颇。医疗机构所作的评估是病情是否稳定、是否需要住院医疗这类医学专业评估,他们是从医学视角进行的评判。然而《刑事诉讼法》规定的不具有人身危险性的标准是法学标准,由于这涉及到了对公民人身自由的限制,需要综合多方面条件审查患者是否具有继续危害社会的可能,仅仅依据医疗机构或者司法鉴定机构的评估尚存一定片面性。

3.3 法院审理程序需明确

由表3结果显示,112(52.3%)位精防医生认为法院审理程序不合理。大家普遍认为法院的审判过程不够公开透明,医院无法进行有效的论证与反驳,也无法当面对于证据进行解释说明。目前法院在实践中多采取书面审理的方式,根据诊断评估报告直接作出最终决定[3],但这显然存在一定局限性。在2021年3月1日起施行的《刑事诉讼法》司法解释第647条第1、2款规定法院应当组成合议庭审理强制医疗解除的案件,在必要时,可以开庭审理,并通知检察院出庭。但并未明确哪些情况出现才是必须以开庭的方式进行?除检察院外何种人员应当出庭?等等。

3.4 患者社区管理模式单一,缺少相关社区衔接法律规定

由表5结果显示,超过130(60.8%)位精防医生认为各机构职责不清,相互之间不配合是刑事强制医疗解除与社区管理的衔接方面最突出的问题。《精神卫生法》第54条规定了社区康复体系模式,主要靠社区精防医生负责对患者进行相关治疗和康复训练,但有88(41.1%)位精防医生认为对于居家患者应当由卫生部门和公安部门互相配合加以管理,仅靠单一部门难以有效保障患者权利和社区稳定(表4)。但目前缺少患者解除强制医疗后的管理帮扶制度以及相关法律规定,亟须完善。

4.1 细化强制医疗机构评估制度,保障患者申请权利

患者在被强制医疗期间,由于病情的原因导致部分权利受到一定限制,且认知存在一定障碍,所以患者的权利更需要明确的法律规定进行保障。不能仅仅粗略规定享有申请权,还应当规定申请流程等详细制度来保障该权利的实现[4]。笔者认为需要加强与患者的沟通,保证沟通的及时性和有效性,不仅仅是医疗机构要与患者定期沟通,还要保证家属与患者的沟通。在患者自己有对自身痊愈的判断,想传递申请解除强制医疗的想法时,可以及时让近亲属或者医疗机构获悉。若是患者没有监护人或监护人怠于履行义务时,可考虑由法律援助机构及时了解患者的治疗进展和状况以及申请的意愿,维护患者的权利。

对于各方意见存在冲突时,建议由医疗机构通过定期评估制度保证医学评估的及时性和准确性。由于《刑事诉讼法》并没有规定所谓的“定期”的期限是多长时间,所以没有及时的评估就可能会导致已经治愈的患者被继续过度治疗的现象。此处的“评估”是指对于患者进行病情全方位评估,确定是否需要继续进行强制医疗,而并非日常一般性的病情评估。实践中,安康医院数量不足、规模有限、床位紧缺,如果强制医疗难以解除,极有可能造成对于资源的浪费,需要治疗的患者没有床位进行安排。从人权保障的角度来说,也是对患者人身权利的侵害。所以为了保证强制医疗解除程序能够顺利进行,需要明确合理的定期评估制度。国际上英国等国家会对医疗机构怠于评估的行为采取行政处罚的方式加以限制,而俄罗斯以及我国台湾地区都会明确规定3个月或6个月的定期评估的期限。检察机关也可以定期行使检察权,了解患者的治疗情况,及时发现强制医疗执行过程中存在的问题,对于已经不需要继续治疗的患者进行解除的申请,可以避免医疗机构怠于对于患者进行评估的情况发生,也可以防止医疗机构对解除申请的滥用,上述内容都可以在定期评估制度中完善。

4.2 弥合医学标准和法学标准的裂痕,综合评价解除标准

《刑事诉讼法》第306条明确规定了提出解除申请后,报决定强制医疗的法院批准。实践中医生大部分认为对于患者病情状况的评价是医学专业问题,需要专业的医院或者鉴定机构评估,但他们忽略了解除强制医疗是对于患者人身自由权利的限制与恢复问题,需要综合性的评价,只有法院有此权力,医院和司法鉴定机构均没有,所以各机构应该各司其职,医院和司法鉴定可以提供医学专业的科学意见。笔者认为法院应当主动会见患者,并与患者主治医生进行询问沟通,了解患者目前的真实状态,服药情况、是否服从监管以及有无其他伤害自身或是伤害他人的情况等等。不能仅依靠一方的评估结果作为最终的决定标准,强制医疗机构既是患者的治疗主体,还是解除的申请主体,

如此既当运动员又当裁判员的情况也会影响其评估报告的权威性与准确性。法院应当综合多方面因素进行综合评价,首先就需要根据患者病情进行评价,在医学上目前根据精神病患者的类型可以分为3类,即冲动攻击型、极度妄想型和社会功能衰退型。其中危害性最高的就是冲动攻击型,患者需要在一定的监管和服药下才能降低危险性,每类患者的人身危险性大小,再犯可能性的高低,情况均不同。除此之外还需要评估患者的身体状况、年龄、既往病史等状况,类似身体残疾或者高龄患者这样不具备客观危险行为能力的继续强制医疗也没有必要性。除此之外,笔者认为还需要考虑到患者出院后的生活条件、家庭状况、周围环境等是否有利于患者重新回归社会。法院对于有关强制医疗解除与否的决定,在评估当前患者的人身危险性是否已经消失的基础上,还需要对于患者回归社会后的情况进行合理科学的预测判断,要充分考虑患者近亲属的监护能力和意愿。所以不仅要多方面评估患者的病情恢复情况是否可以出院、是否可能危害自身或他人的风险,而且要综合考虑患者的社区管理能力、家庭监管情况等条件,对于社区、近亲属有意愿和能力对于患者进行有效的看护和治疗的,就可以酌情解除强制医疗措施。

4.3 细化强制医疗解除的开庭审理程序,保障多方主体实质参与

笔者认为需要细化庭审的过程以保证患者的权利受到公平对待,即使不采用正式开庭审理的方式,也应该通过听证会的方式,充分保障患者及其近亲属的参与,确保多方主体充分参与并表达意见,保证审理过程的公开透明[5]。由于大部分法官不具备医学相关知识,如果参与庭审的其他人员也不具备相关专业知识,那么对于强制医疗机构出具的评估报告或者司法鉴定结果的依赖会大大加强,影响决定的准确性,所以有必要让精神医学相关专业专家参与庭审。可以邀请相关专业专家作为人民陪审员组成合议庭,在审查强制医疗解除程序中若法官对于一些专业问题无法作出认定时,相关专业专家可以发挥其专业优势,提出专业意见,更有利于作出合理的决定[6]。由于法院的决定结论关系到患者监护人的利益,所以监护人也应当出席庭审,监护人的监护能力是综合评价是否解除强制医疗的一个重要参考因素,法庭应当对于监护人的监护能力有合理的评估,综合各种因素最终作出是否解除的决定。

4.4 将被解除强制医疗的患者纳入社区康复体系,防止再次肇事肇祸

由表4结果显示,有88(41.1%)位精防医生认为应该由卫生部门与公安部门协同合作对于患者进行管理,有64(29.9%)位精防医生选择了由监护人负责,还有19(8.9%)位精防医生认为应该由社区负责。社区康复体系正是一种多方协作的制度,包括居民委员会、社区卫生服务机构、医疗机构、监护人、政府卫生行政部门等。根据精防医生的反馈还需要公安部门的协同合作才能更好对于患者进行有效的帮扶与管理,笔者认为可以由民警陪同社区精防医生对于患者进行定期随访,在组织一些再社会化培训活动时也可以由民警在场组织安保,以确定患者及社区工作人员的安全[7]。由公安部门加入到刑事强制医疗制度与社区康复体系的衔接过程中,不仅可以有效避免患者再次危害社会,还可以通过社区康复体系作为强制医疗机构和患者家庭之间的桥梁缓冲区为患者带来更多的保护与治疗[8]。

目前实践中,由于制度缺失导致对于解除强制医疗的患者进行管理效果并不理想,笔者认为若是由较为完善的社区康复体系将这一阶段的患者纳入管理范围,同时增加公安部门协同合作,无疑更有利于患者的治疗康复与回归社会。

参考域外制度设计,患者解除强制医疗之后大多需要伴随进一步的社区治疗。以美国、英国等国家为例,法院采取附条件的解除强制医疗模式,并衔接社区强制医疗,根据患者病情的严重程度随时调整回归强制医疗机构治疗还是继续社区治疗[9]。强制医疗机构可以对患者继续进行定期随访治疗,弹性制定恢复计划。社区康复治疗的优势主要在于可以提供专业有效一对一心理辅导,对于精神障碍患者缓解负性心理情绪康复是极为重要的[10]。其次社区康复工作人员可以随时联系安康医院,方便安康医院及时掌握患者状况及疾病治疗、复查结果等情况及时提供更为专业的康复建议,也方便定期随访治疗。社区可以提供适应社会的工作技能的教学帮助,患者先适应社区生活,才能更快速回归正常社会生活。

实践中,由于精神障碍患者病情发作时容易发生毁物、伤人等危险行为,成为威胁社会治安的一大不确定因素[11]。而患者家庭监护能力一般有限,往往难以很好地承担监护职责,笔者认为将被解除强制医疗的患者纳入社区康复体系,可以有效避免完全由患者家庭照顾患者所面临的能力有限问题,由社区管理可以将再次肇事肇祸的可能性降到最低。具体而言,可以在《刑事诉讼法》第306条规定的强制医疗解除制度中明确与《精神卫生法》社区康复体系的衔接,可以增加“将被解除强制医疗的人纳入社区康复体系管理制度”。同时对于《精神卫生法》的相关规定也应当进行细化,例如第55条建立健康档案的范围就不应仅限于严重精神障碍患者,还应当包括解除强制医疗的精神障碍患者,同时相关文书也应当随患者回归社区而送达到社区卫生服务中心,随后一系列社区康复工作就应当启动。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王昊旻:提出研究思路,实施研究及可行性分析,文献检索、数据收集及整理,统计学处理,撰写论文;李筱永:修改论文,总体把关,审订论文

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