西部地区新型农村合作医疗个人筹资方式比较及选择|个人筹资方式有哪些
时间：2019-04-15 03:18:13 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要：探索高效、快捷的个人筹资方式是解决新型农村合作医疗筹资难的关键所在。目前新农合筹资方式尽管多样化，但西部地区新农合个人筹资方式主要是“上门收取”方式。在新农合进入全面覆盖的阶段，西部地区在个人筹资方式的选择上应本着人性化、多样化、高效化、便利化等原则。
关键词：西部;新型农村合作医疗；个人筹资
2003年新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）开始试点，2008年基本覆盖农村居民，居民参合率稳步提高，受益人数规模不断壮大。2009年9月底，参加新农合人口为8.33亿人，参合率达94%，全国新农合本年度筹资已达到820.9亿元，其中，中央财政补助资金197.6亿元，占24.1%；地方财政补助资金429.4亿元，占52.3%；农民个人缴费190.9亿元，占23.3%。[1]2010年底，累计33亿人次享受新农合报销补偿待遇。2011年全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过96%，其中，西部地区新农保参合率达到96.5%。实践证明，新农合制度的选择是符合我国国情的，它能有效地解决农村缺医少药以及农民“因病冶贫”、“因病返贫”的问题。
一、新型农村合作医疗个人筹资方式
（一）上门收缴个人筹资方式
上门收取个人资金方式是一种由乡镇、村干部“上门”边宣传新农合政策边收取农民个人参合资金的方式。采用这种方式有两方面的优势，一是由于村委会与农民形成较强的“同心圆”和“强关系”，收取资金当面交接，符合农民的消费心理。另一方面，通过能密切干群关系，可以引导农民积极参加新农合。但上门收缴筹资方式牵扯基层干部精力过多,容易引起他们的懈怠与反感，或产生畏难情绪。[2]其次，这种方式筹资成本高。夏北海的研究表明，安徽农村在筹集农民资金方面的花费占农民缴纳资金的1/3左右。[3]而据高和荣对厦门的研究，厦门每个参合人员产生3元的管理成本。[4]（P224）这对厦门来说不是问题，但对西部贫困地区来说难以承受。较高的筹资成本和管理成本对西部贫困地区新农合制度的可持续发展构成了极大的威胁。
（二）滚动收缴个人筹资方式
滚动收缴个人筹资方式是在广大农民群众知情、自愿的前提下，由乡镇人民政府负责组织实施，将原来集中在11、12两个月的筹集时间改为全年向农民筹集次年参合资金，县内各定点医疗机构现场减免的时，在征得患者同意的前提下，为该户参合群众筹集次年度的参合资金。这种筹资方式农民可以随时参合，有利于建立稳定的筹资机制。同时改变了每年一宣传、一发动、一上门的筹资模式，能节约一定的人力物力财力，降低筹资成本。据计算，赣榆县采用传统筹资所需费用近150万元，占农民筹资总额的20%左右。而滚动筹资每年只需费用30万元左右，占农民筹资总额的5%以下。[5]但滚动收缴筹资方式对规范操作办法、加强资金管理要求较高。另外，由于大部分参合农民当年没有医疗费用报销，滚动式筹资最多的来源是门诊补偿，因此，实行住院统筹+门诊统筹的补偿模式的是滚动收缴筹资方式存在的前提。
（三）协议委托个人筹资方式
协议委托式筹资是借鉴保险代理人机制，以协议委托形式开展的农民个人筹资模式。这种方式可在两类地区有较大的市场，一是农民存款数多、金融较发达的农村；二是有国家粮油及山林补贴的农村。筹资开始时，由地区乡镇人民政府与参合农户筹资签订协议书和筹资委托书，委托当地农村信用社或邮政储蓄银行为其代缴当年的新农合参合资金。村信用社或邮政储蓄银行在得到农户代交参合资金的委托书后，代理农户从农户银行储蓄帐户（包括中央涉农补贴）划转参合资金到县新型农村合作医疗财政专户。协议委托式筹资可以减少基层政府大量的筹资工作，降低筹资成本，据秦其荣在安徽省东至县的调查资料显示，筹资直接成本占个人筹资总额的比由2005年上门收取式筹资的18%下降到2006年协议委托式筹资的6%。[6]但这一方式存在农民对被扣缴的合作医疗参保费不知情，从而影响合作医疗的透明度的缺点。
（四）集约化方式筹资个人资金
集约化方式筹资是指经村民大会讨论通过后，从集体资金中提出专项作为合作医疗周转资金，每年筹资时给予未能及时缴纳个人筹资的农民以周转资金垫付，然后由村卫生所在村民报医药费中逐步扣除。[7]或者由村卫生所与农户签订筹资垫付协议，每年筹资时在全县集中筹资时间内未能按期缴纳筹资农户的资金由村卫生所以自有资金垫付，然后逐渐从农民报销医药费中扣回，或以现金缴回。根据崔东胜对王和镇的实证研究表明：集约化筹资可以提高农民的参合率以及大幅度降低筹资费用。[8]（表1）但这种方式一般适用于集体经济发达的地区，而且对垫付要有正确的认识，垫付并不是代交，只是由预缴变成了补缴。
（五）定时定点主动缴纳
定时定点主动缴纳是指政府在做好宣传动员工作的基础上，以村为单位，以村民委员会为责任体，定时间、定地点由农民主动缴纳个人筹资。这种筹资方式有利于减少政府的筹资成本。但农户离交纳资金定点的远近直接制约着农户交费的积极性，同时时间上缺乏弹性。
二、西部地区新型农村合作医疗个人筹资方式选择的实践及意愿
（一）主要的筹资方式：“上门收取”个人筹资
西部地区农村经济发展水平落后，农村金融不发达，农民医疗风险及互助意识不强。为了提高参合率，最大限度地动员农民参合，西部新农合一直沿袭了上门收取个人筹资的做法。这种做法在试点初期能让农民清楚了解新农合相关政策，能提高农民的参合意愿，并可以在较短时间内收集农民的自筹资金。但随着新农合在西部农村进一步的巩固和发展，合作医疗基金筹集涉及到千家万户，完成筹资任务的时间少则数月，多则半年。再加上部分农民对新型农村合作医疗还存在一些认识上的不足，有的农户村干部上门2次或3次进行宣传仍有些顾虑，甚至有的农户在村干部上门5~6次后仍然拒绝参合，从而导致个人筹资成本高。闫茵具体分析了甘肃省山丹、灵台、安西、庆城、皋兰等五个县的筹资成本，人均筹资成本较高。[8]岳西县在2003年，个人筹资直接成本相当于个人筹资总额的15%，虽然2007年个人筹资直接成本有所下降，但仍占筹资总额的6.40%。[9]西部地区属于经济不发达地区，县、乡财力本来就不足。长此以往，县、乡财政将无力承受筹资成本。因此，对农民个人筹资方式进行改革就成了西部新农合制度可持续、健康地运行的保证。 （二）试行中的筹资方式：“协议委托”收缴个人筹资
西部地区为解决新农合筹资难，筹资成本过高的问题，在充分尊重农民自愿的前提下，从2009年开始在部分县市开展“协议委托”筹资方式试点。西部地区正在试行的“协议筹资”是指由当地政府与农民签订协议，从农民的粮食直补金中代扣新农合个人缴费资金的一种新型筹资方式。新农合筹资委托代缴坚持农民自愿参合原则，积极引导农民自愿参合并与乡镇人民政府、金融服务机构签订代缴委托书，确保手续齐全、资金安全、责任清楚。严禁未经农民同意，弄虚作假、强行代扣代缴等违规行为。协议委托筹资方式之所以被采用，正是由于西部地区具备了相关的前提条件。一是从2009年起，西部地区开始试点 “住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）”的统筹补偿模式，原则上不再设立家庭门诊账户，“住院统筹+门诊统筹”的统筹补偿模式扩大了参合农民的受益面，使农民乐意以实际行动减少政府的筹资成本；二是西部地区人均涉农补贴达110元左右，大多农户涉农资金账户上完全能够达到新型农村合作医疗人均20或者30元的金额数。
由于西部地区政府开展了广泛深入的宣传动员工作、筹资手续健全以及政策把握到位，西部地区农民对于“协议筹资”接受程度很高。对于西部地区愿意参加新农合但不愿协议委托筹资的农户和无涉农资金补贴或人均补贴不足参合资金的农户，采用交纳现金的方式。
事实上，从缴费方式来看，农户家庭缴费方式有多种选择，但西部地区目前最主要的还是乡村干部直接“上门收取”和“协议委托”筹资。根据调查组2009年12月对湘西自治州的调查，这两种方式占湘西八县市农民缴费方式的80.5%（见表2），再加上低保户的“减免”等，比例达到81.8%。可见，西部地区很长一段时间内最主要的新农合个人筹资方式还是乡村干部直接“上门收取”或者“协议委托”收取个人筹资。
（三）西部新农合筹资方式意愿呈现多元化的特征
个人筹资方式意愿与个人筹资方式实践存在很大的差异。个人筹资方式意愿反映农民个人的主观愿望，这种愿望能否成为现实取决多种因素，如经济的发展水平、本地政府是否推行该种筹资模式等。但是，由于农民的支持与否最终决定着个人筹资方式成败，因而各地在采用何种筹资方式时应进行充分的调研，广泛征求农民的意见。课题组2009年8月关于个人筹资方式的意向调查结果发现，30%的样本户希望采取滚存式，35%的样本户希望委托代收的筹资方式，28.5%的样本户希望上门收取的筹资方式。6.5%的样本户选择了包括主动交纳。满意度调查中也有相当部分的样本户选择了上门收取方式。可见多元化是个人筹资方式的发展趋势，作为目前的个人筹资主体方式——上门收取在农户心中仍占有一定的比例,在一段时期内还将继续存在。另外，6.5%的样本户选择了主动到医疗机构去缴纳，一般是由于路程不太远，他们往往生活在街（镇）上，离缴费地点非常近。滚存式在农民的意愿调查中占了相当大的比例，但由于目前西部地区还没有完全具备运行这一模式的相关条件，因而还只能存在于意向层面。
三、西部地区新型农村合作医疗个人筹资方式选择应遵循的原则
（一）筹资标准人性化
西部各地区新型农村合作医疗的筹资标准一样，也就是政府出资相同的合作医疗制度，这种制度的最大优点在于可以减少政府的管理成本和日常工作。但是，西部各省之间经济发展存在很大的差异，即使同一省内不同县之间的经济也存在着发展差异。相同的筹资标准看起来是绝对的平等和公平，实际上是没有区别的水平公平，是事实上的不公平，也是非“人性化”的体现。筹资的人性化具体表现在：第一，各县农村合作医疗筹资总额基本相当的情况下，不同的县实行不同的筹资标准，市县政府给予不同的补助标准，充分体现有差别的公平原则，体现政府人性化管理的原则。第二，政府对那些经济上、生活上有困难的低保农民实行免费的合作医疗政策，这部分农民要交纳的合作医疗费用统一用县财政予以补贴，从而使分们能够享受到合作医疗好处。
（二）筹资方式高效化
西部地区的筹资方式逐渐呈现多样化的趋势，不同的方式有各自的优缺点。滚动方式选择在农民医疗补偿时进行筹资，利用了农民获得医疗补偿的喜悦心情，这样可以降低农民对参合的抵触情绪。但是，这种筹资面向的对象仅仅局限于获得补偿的少数人，而将大多数未获得医疗补偿的群体排斥在外；协议委托的筹资方式不仅便捷，而且有利于对新农合基金的管理，但这种方式在西部地区却受到国家粮棉补贴的制约；定时定点缴纳个人参合资金的方式可以节约成本，但是必须以农户较高的参合热情为前提。可见，西部地区在农民个人筹资的方式选择上要因地制宜，既符合本地经济发展阶段，又能满足农民的需要。既能节约政府的筹资成本，又能极大地筹集到参合资金。从而很好地体现出个人筹资方式的高效性。
（三）缴费方式便利化
新型农村合作医疗制度能否真正稳定地发展取决于农民的支持程度，农民的参合率受到多方面因素的影响，如农民的投入成本与预期效益之比、农民对合作医疗制度的信任程度等。其中缴费方式能否便利也是其中之一，便利方式也会使他们愿意参加合作医疗制度。从农民的角度上来看，便利主要指交费所花费的时间成本少。一方面表现在农民交费时间是农民认为最恰当的，另一方面，表现在交费地点农民认为是最理想的。
（四）筹资方式常态化
随着新农合制度的持续实施和发展，西部地区农民不但亲自体验到或看到了新农合的实惠，而且看到了持续办下去的期望，每年积极参加新农合已经逐步地变成农民的一种自觉行为。在此背景下，西部地区可以考虑设立经常性筹资服务点，方便农户随时缴费。也可以考虑设置农民缴费筹资时段，农民群众在收费时段内可选择任何时间交费。
（五）筹资方式多样化
西部农村地区经济发展落后，实物收入和现金收入并存的局面将长期存在。结合这一现实，西部地区新农合可以采用货币筹资方式与非货币筹资方式相结合的办法。对那些没有有能力交纳现金的农户，允许其将劳务、农地经营权或是农产品等当成“现金”统一交纳。这种新农合个人筹资模式使得农户出资与当地农村经济发展、社会进步、生态环境改善等形成了协同的新格局，有利于新农合制度在西部长期健康地运行。
