基于吕仁和,“肾络微型癥瘕”理论治疗糖尿病肾脏病体悟*
时间：2022-12-09 20:30:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
董超，王子辰
1 北京市第一中西医结合医院 北京 100026
2 北京中医药大学东直门医院 北京 100700
糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），临床上以持续白蛋白尿或（和）肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）进行性下降为特征，可进展为终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD），是糖尿病最常见的微血管并发症之一，已成为引起ESRD的首要原因[1]。
DKD起病较隐匿，一旦出现大量蛋白尿，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍[2]。目前，西医治疗以控制血糖、血压、血脂、减少蛋白尿为主，包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全并发症、透析等[3]，尚未发现能够阻断DKD进展的有效措施[4]，中医药在减少尿蛋白、改善症状、保护肾功能，延缓疾病进展方面具有一定优势，并形成了独特的理论和诊疗体系。现试述如下
国医大师吕仁和教授称糖尿病肾脏病为“消渴病肾病”，属“消瘅”“肾消”“肾劳”范畴。《黄帝内经》载“消瘅”乃“气血逆流，臗皮充肌，血脉不行”所致，提示该病存在血瘀的病机[5]；
叶天士《临证指南医案》载“经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”，而消渴病肾病是消渴病迁延不愈所致，久病入络，此病位在血络；
吕老将西医仪器下所看到的病理改变视为中医“望诊”的延伸，该病的肾脏病理改变主要是弥漫性或结节性肾小球硬化，这与血络瘀阻也是契合的，而糖尿病肾脏病的发生发展过程，实际上就是肾之络脉病变，微型“瘕聚”渐成“癥积”的过程[6]。这在病理改变上是有依据的。糖尿病肾脏病的病理演变过程可分为5期，I期：肾脏增大，肾小球滤过率增加，此期肾结构正常，病变可逆；
II期，肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增多，病变可逆；
III期，肾脏结构和功能发生了改变，镜下肾小球毛细血管基底膜弥漫增厚，系膜基质增生，可见弥漫性肾小球硬化症，病变已不可逆转；
IV期，即临床期病变肾小球的系膜基质重度增生，形成结节状硬化，并出现部分肾小球荒废现象；
V期，即终末期肾功能衰竭，因系膜基质和其它细胞外基质增生、小动脉损伤，最终多数出现球性硬化和荒废，临床上也渐次出现微量蛋白尿、大量蛋白尿，慢性肾衰竭、最终发展为终末期肾衰竭。I-II期，肾脏增大、增重，基底膜增厚，系膜增生，病变轻而且可逆，与瘕聚的聚而成形、假物以成形、状态可变性质相似，III一V期弥漫性肾小球硬化结节状硬化，与癥积之病位固定、有形可征、日久成积相一致[7]。
基于此，吕老创新性的提出了“肾络微型癥瘕”病理假说，经过团队多年的临床实践及基础研究，最终形成“肾络微型癥瘕”病机理论——即消渴病日久，热伤气阴，痰、湿、热、郁、瘀互相胶结，初为瘕聚，终成癥积，聚于肾之血络，形成“肾络微型癥瘕”，导致肾体受损，肾用失司，发为水肿、尿中泡沫增多、乏力等，进一步发展可累及他脏，导致五脏俱病，肾元衰败，水湿浊毒泛滥，气血出入升降失常，发为关格危证[8]。
吕老认为，消渴病肾病的病位在肾，病性本虚标实、虚实夹杂，以正虚定证型，以标实定证候，分早中晚三期，早期普遍存在肾气不足，分为阴虚、阳虚、或阴阳两虚三型，而气阴两虚最多见，血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热六侯，共三型六侯；
中期与早期相类，增加了水湿证、饮停证，共三型八侯；
晚期肾元虚衰，气血阴阳俱虚，损及五脏，增加了湿浊内留证、肝风内动证、浊毒动血证、浊毒伤神证，共三型十二侯。以益气活血、散结消癥为基本治法[9]。
笔者总结前辈及自身多年临证经验，认为治疗糖尿病肾脏病应以活血化瘀、散结消癥、平补气血阴阳为法则，而肾络宜养宜通，通肾络的靶点药物选择尤为重要。叶天士认为，“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”，国医大师朱良春善用水蛭、地龙等通络治疗肾脏疾病[10]，水蛭、地龙、蜈蚣、穿山甲、僵蚕等走窜食血之虫，可直达血络，破积消癥，通行络脉，而水蛭是典型的具有攻逐走窜之性的虫类药，《神农本草经》载其“逐恶血淤血，月闭。破血瘕积聚，无子，利水道。”《汤液本草》云：“水蛭，苦走血，咸胜血，仲景抵当汤用虻虫、水蛭，咸苦以泄畜血”。吕老认为，病邪深达肾络，非红花、桃仁等一般活血药物所能及，需虫类药如水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等攻逐走窜、通经达络，方能奏效。现代药理研究也表明，水蛭具有抗凝血、抑制血栓形成、降脂、改善肾功能等作用[11]。
攻邪不忘守正，肾乃先天之本，补气养血，滋肾阴温肾阳是固本守正。补气养血应首选李东垣《内外伤辨惑沦》的当归补血汤，方中黄芪一两当归二钱的配伍，突出了补气生血的思想。文献研究表明，当归补血汤在辅助治疗糖尿病肾脏病中发挥着重要作用[12]，一篇Meta分析的结论也显示，当归补血汤及其加减方治疗糖尿病肾病可有效提高患者的总有效率和生命质量，改善肾功能，降低同型半胱氨酸水平[13]。
研究还发现，姜黄素对2型糖尿病肾病大鼠具有肾脏保护作用，能够改善血脂和糖代谢，减轻肾小管变性和炎性细胞浸润程度，保护肾脏功能，延缓肾脏损伤[11]。鬼箭羽可调节血脂、血糖，改善机体免疫功能，抑制炎性介质释放，减少免疫复合物沉积，促进肾小球基底膜的修复，保护肾小管上皮细胞，延缓肾小球硬化及肾损害，从而改善肾血流量，降低蛋白尿[14-15]。牡蛎具有软坚散结、平肝潜阳、重镇安神等功效，现代药理研究表明牡蛎具有降血糖和血脂、抗血栓形成、增强免疫及保肝作用[16]，牡蛎提取物可明显降低小鼠血糖升高的幅度[17]，降低肾病大鼠的尿蛋白和血脂含量[18]。积雪草在肾脏病领域的应用非常广泛，现代药理研究表明其可以通过保护足细胞损伤、抗炎、抗纤维化、抗氧化应激及免疫调节等多种途径保护肾功能[19]。
故笔者自拟芪蛭肾消汤，将黄芪、水蛭列为补虚通肾络对药，姜黄、大黄为活血通肾络泄浊对药；
生地、鹿角霜为平补阴阳对药；
当归、丹参、鬼箭羽、生牡蛎、积雪草、倒扣草为活血散结、利水泄浊药串；
泽兰、泽泻、藿香、佩兰为化湿泄浊药串，治疗糖尿病肾脏病辨证属气血阴阳俱虚，兼血瘀湿浊者，收效甚佳。
1 气血阴阳俱虚兼湿热内阻型
都 某，男，67岁，2020年5月29日 初 诊。主诉：尿中泡沫增多1年余，双下肢轻度水肿，2型糖尿病10余年，眼底检查明确诊断糖尿病视网膜病变，长期胰岛素联合口服药控制血糖可，偶有低血糖发生，既往高血压，长期口服降压药，血压130～140/60～70mmHg，24h尿蛋白定量525mg/24h，肾功能正常。刻下症见：乏力气短，面色萎黄，腰膝怕冷，手足冰凉，大便干，数日1行，夜尿3～4次，皮肤干燥脱屑，舌淡暗，苔微黄厚腻，中有裂纹，脉细滑数。处方：生黄芪30g，党参10g，水蛭3g，当归15g，丹参15g，鹿角霜10g，生地黄10g，姜黄10g，赤芍10g，酒大黄6g，生牡蛎15g，茯苓15g，炒白术10g，1剂/d，水煎温服。
2020年9月10日二诊。患者尿中泡沫减少，乏力明显缓解，复查24h尿蛋白定量448mg/24h，肾功能正常，因到外地出差饮食运动不规律，近3月血糖控制不佳，糖化血红蛋白8.2%，舌淡暗，苔厚腻，脉细滑。上方改生黄芪45g，鹿角霜15g，加佩兰10g，藿香10g，泽兰15g，泽泻20g，白芍10g，桂枝6g，炒苍术10g，倒扣草15g，1剂/d，水煎温服。调整胰岛素剂量，进行糖尿病饮食运动教育。
2020年12月30日三诊。患者复查24h尿蛋白定量352mg/24h，肾功能正常，无乏力，仍手足发凉，大便干，依赖开塞露日1行，舌暗，苔白厚腻，脉弦滑。上方加瓜蒌10g，继服30剂，嘱患者服药5d，休息2d，间断巩固。2021年4月随访，患者ACR（尿白蛋白肌酐比）19.61mg/g。
按：糖尿病肾脏病的治疗，受血糖、血压等因素影响较大，本虚兼湿热内蕴、气机阻滞者多，症见大便秘结、腑气不通。《灵枢·本藏》云“肾脆则善病消瘅，易伤”，所以，治疗糖尿病肾病，应审证求因，谨守病机，正虚扶正是一方面，泄浊解毒是另一方面，要在一补一泄中纠正病体的阴阳失衡，达到“调和气血阴阳”的目的。该患者消渴病日久，肾络微型癥瘕已成，属气血阴阳俱虚兼湿热内阻型，且阳虚更甚，以活血化瘀、散结消癥、平补气血阴阳为治则，予芪蛭肾消汤加减，一则生黄芪、党参、鹿角霜补气温阳，配伍茯苓、炒白术健脾，脾肾兼顾，配伍生地阴阳并补；
二则水蛭、姜黄、当归、丹参、赤芍、生牡蛎，活血凉血、散结消癥；
酒大黄通腑泄浊。患者药后舌苔厚腻，湿浊顽固不化，加藿香、佩兰化湿，泽兰、泽泻同用活血兼利水，少量桂枝温通，药后尿蛋白下降，收效明显；
患者大便不通，加瓜蒌通腑给湿浊以出路；
药后随访ACR恢复正常，收效甚佳。
2 气血阴阳俱虚兼血瘀湿浊型
王某，女，51岁，2020年9月10日初诊。主诉：2型糖尿病10余年，眼底检查明确糖尿病视网膜病变，平素口服药联合胰岛素控制血糖欠佳，间断尿中泡沫增多，双下肢及眼睑轻度水肿。刻下症：乏力倦怠、少气懒言，面色无华，咽干口渴，既怕冷又怕热，皮肤干燥，纳眠欠佳，小便量可，色偏黄，夜尿频，5～6次/晚，大便偏干，数日1行，舌暗红，苔白腻，边有齿痕，舌下络脉迂曲，脉沉细数。24h尿蛋白定量5485mg/24h，肌酐88μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，尿酸543μmol/L，血总蛋白70g/L，血白蛋白38g/L，空腹血糖15.8mmol/L，糖化血红蛋白8.8%。处方：生黄芪30g，水蛭3g，当归20g，丹参15g，赤芍10g，生地黄10g，鹿角霜15g，泽兰10g，泽泻10g，姜黄10g，酒大黄6g，积雪草15g，炒苍白术各15g，茯苓15g，1剂/d，水煎温服。调整胰岛素剂量，监测血糖。
2020年12月20日二诊。患者，尿中泡沫减少，乏力、怕冷怕热有所缓解，舌暗红，苔黄腻，舌下络脉迂曲，脉细滑数，近1周尿频、尿急、尿痛，查尿常规葡萄糖4+，蛋白质3+，白细胞（高倍镜）7/HP，血常规白细胞11.7×109/L，24h尿蛋白定量4768mg/24h，肌酐113μmol/L，尿素氮11.8mmol/L，尿酸272μmol/L，糖化血红蛋白7.7%。泌尿外科诊断泌尿系感染，给予抗生素口服治疗，考虑患者目前尿蛋白和血糖受泌尿系感染影响，肌酐、尿素氮轻度升高与感染相关，以莲子心6g，白茅根30g，竹叶10g煎汤代水，每日小量频服，复查血常规正常后继以前方调理。
2021年3月10日三诊。患者复查24小时尿蛋白定量2142mg/24h，肌酐86μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，尿酸360μmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，尿中泡沫明显减少，无乏力倦怠，前方加虎杖10g，金钱草10g降尿酸，随访至今，病情稳定。
按：女子以阴血为本，该患者七七已过，任脉虚，太冲脉衰少，加之久病耗气伤阴，阴损及阳，阴阳两虚，故既怕冷又怕热，属气血阴阳俱虚兼血瘀湿浊型，以芪蛭肾消汤加泽兰泽泻，活血利水不伤正，加积雪草清热利湿解毒、活血化瘀。围绝经期女性易出现泌尿系感染，感染通常会加重肾脏损害，肌酐升高，应用西药抗感染同时，配合凉血止血、清热利尿的中药代茶饮加快痊愈保护肾脏，感染控制后，继服散结消癥、平补气血阴阳汤药治疗，肌酐恢复正常，病情稳定。
3 气血阴阳俱虚兼血瘀湿浊重型
石某，男，71岁，2021年3月8日初诊。主诉：双下肢水肿伴尿中泡沫增多1年，2型糖尿病10余年，眼底检查明确诊断糖尿病视网膜病变，24h尿蛋白5145mg/24h，肌酐98μmol/L，尿素氮8.14mmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，HbA1c7.1%。刻下证见：乏力，口干咽干，皮肤干燥脱屑，既怕冷又怕热，夜尿5～6次/晚，无腰酸腰痛，无呕恶，纳可，眠欠佳，大便偏干，日1行，面色晦暗，口唇色暗，舌淡暗有瘀斑，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲，脉弦数。既往高血压病史，口服降压药控制血压在130～140/60～80mmHg。处方：生黄芪30g，水蛭3g，当归20g，丹参20g，鹿角霜15g，生地黄15g，姜黄15g，赤芍10g，熟大黄10g，生牡蛎20g，茯苓20g，猪苓10g，炒枳实10g，炒白术10g，1剂/d，水煎温服。
2021年6月10日二诊。患者乏力、怕冷明显缓解，夜尿次数减少，4～5次/晚，余症同前，面色暗，舌淡暗，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉弦，上方改生黄芪45g、茯苓30g、生牡蛎30g，30剂，1剂/d，水煎温服。
2021年9月18日三诊。患者服药期间因感冒停药1周，现诸症缓解，夜尿1～2次/晚，双下肢水肿减轻，尿中泡沫明显减少，颜面有光泽，舌淡暗，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉弦，24h尿蛋白定量1650mg/24h，肌酐92μmol/l，尿素氮11.5mmol/L，空腹血糖8.8mmol/L，HbA1c7.6%，上方加倒扣草10g、积雪草10g，1剂/d，水煎温服。后间断以芪蛭肾消汤加减调理，病情稳定。
按：《黄帝内经》云“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，该患者年老五脏虚弱，消渴病日久，气阴两伤，痰、湿、热、郁、瘀阻于肾络，形成微型癥瘕，癥瘕属邪气，邪之所凑，其气必虚，有形之邪内阻于肾络，肾之气血不和，阴阳失调，功能受损，主水和闭藏功能下降，一方面水液代谢不利发为水肿，一方面精微物质外泄见尿中泡沫增多，大量蛋白尿，治疗以芪蛭肾消汤加减，方中生黄芪、茯苓、猪苓补气利水消水肿；
熟大黄通腑泄浊护肾元；
赤芍活血凉血清血分热，白术、茯苓健脾化湿；
生地、鹿角霜阴阳并补；
黄芪当归顾护气血；
气血阴阳兼顾以扶正固本；
炒枳实理气，补气同时兼以疏导；
全方使气血和、阴阳调。方中水蛭、酒大黄联合当归、丹参、姜黄等活血药共奏荡涤恶血瘀血之功。患者坚持服药3月后症状有所缓解，但血瘀证明显，恐活血药日久伤气血，增加生黄芪、茯苓、生牡蛎剂量，一则补气健脾助养气血，二则加强散结消癥力度，三诊时患者诸症皆减，尿蛋白较初诊时明显下降，观其面色转佳，正气尚可，舌质暗、舌下络脉迂曲，苔黄，原方基础上酌加倒扣草、积雪草活血清热，随访至今，病情稳定。
糖尿病肾脏病乃消渴病日久迁延不愈所致，久病多瘀、久病入络，“肾络微型癥瘕”的形成是糖尿病肾脏病的关键点，我们认为，治疗癥瘕必用动物药，动物药走窜通行，攻毒祛邪，软坚散结，非植物药所能及；
运用通肾络的靶向药水蛭、地龙、全虫、蜈蚣等，能取得良好效果。吕老强调“古为今用、突出能用；
洋为中用，力求好用”，处方遣药可借鉴现代药理研究的成果，力求好用。自祝谌予教授开创活血化瘀法治疗糖尿病及其并发症的先河之后，吕老进一步继承和发展了该学术思想，以“微型癥瘕”立论，突出“化瘀散结”[20]。芪蛭肾消汤在上述立论指导下创制而成，能够活血化瘀、消癥散结、平补气血阴阳，此方加减治疗糖尿病肾脏病，疗效满意。以上是笔者对国医大师吕仁和教授学术思想的继承和应用思考，论述不足之处，恳请同道斧正。
