运肠方治疗气滞型结肠慢传输型便秘的临床研究※
时间：2022-12-09 17:20:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王嘉欣 沈瑞红 邢文钰 孙立达 陈雪清
(1.河北中医学院2019级硕士研究生，河北 石家庄 050091；
2.河北中医学院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091；
3.河北中医学院第一附属医院肛肠三科，河北 石家庄 050011)
结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)是临床常见的慢性疾病，是以结肠传输功能异常，推动能力不足，肠内容物通过缓慢而在肠道中滞留所形成的便秘[1]。流行病学调查发现，功能性便秘在我国的发病率约为10%～15%，其中慢传输型便秘约占45.5%[2-3]。目前，对于STC的发病机制及发病原因尚未明确，现有研究表明其发病与长期刺激性泻剂的应用、内分泌功能紊乱、焦虑抑郁的精神心理状态、不健康的饮食生活习惯、遗传等因素有关[4-5]。现阶段对于STC的治疗多采取先保守治疗，无效者再考虑手术治疗，同时兼顾心理治疗的治疗原则[6]。西医对STC的治疗多以口服促胃肠动力剂、泻剂等对症治疗为主，存在疗效短暂、副作用明显、复发率高等问题；
手术治疗的效果也不理想，患者术后痛苦明显，且手术标准的选择存在争议，术后便秘的复发率在10%左右[7]，故西医治疗STC尚未取得令人满意的疗效。STC属中医学“便秘”“大便难”等范畴。中医学认为，大肠的运动与气的调节作用相关，气机升降正常，则产生推动作用，促进糟粕排出，气的运行受阻，阻而化滞，壅滞之气阻滞于胃肠，影响脾胃大肠升降功能，传导不利，腑气不通，导致便秘的发生，故气滞是便秘的主要病机，加之现代社会人们精神心理压力较大，情绪不舒，影响肝的疏泄及调畅气机功能，临床中发现，便秘亦与肝的疏泄、调节作用密切相关。中医治疗善从整体出发，辨证论治。运肠方具有行气导滞、润肠通便之效。2019年10月至2021年10月，我们采用运肠方治疗气滞型STC患者60例，并与琥珀酸普芦卡必利片治疗60例对照，观察临床疗效及对患者临床症状、结肠传输试验(CTT)结果的影响，结果如下。
1.1 一般资料 全部120例均为河北中医学院第一附属医院肛肠科门诊气滞型STC患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例，男22例，女38例；
年龄最小19岁，最大70岁，平均(52.71±13.21)岁；
病程最短1年，最长10年，平均(3.58±2.17)年。对照组60例，男25例，女35例；
年龄最小20岁，最大69岁，平均(51.05±11.67)岁；
病程最短6个月，最长10年，平均(3.75±2.02)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 西医诊断参照功能性便秘罗马Ⅳ诊断标准[8]：(1)以下临床症状必须≥2项：①至少1/4排便费力，②至少1/4粪便为块状或硬便，③至少1/4有排便不尽感，④至少1/4有肛门直肠阻塞感，⑤至少1/4借助手指帮助等手法排便，⑥每周自主排便<3次。(2)不使用通便药物很少出现松散的大便。(3)诊断肠易激综合征的标准不充分。
中医诊断参照《中医内科学》[9]和《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]制定气滞型便秘的诊断标准。主症：①大便干结，或不甚干结；
②无便意或欲便不得出；
③胸腹痞满胀痛；
④每次大便时间久。次症：①嗳气呃逆；
②食欲不振；
③肠鸣矢气；
④便后不畅。舌脉：舌苔薄腻，脉弦。具备主症之一或更多，并且次症2个以上者并符合舌脉任意一种，即可诊断为气滞型便秘。
1.2.2 纳入标准 ①年龄18～70岁，男女均可；
②符合STC诊断标准；
③符合上述中医辨证诊断标准；
④CTT检查异常，患者3 d后仍有80%以上的标记物未排出；
⑤有固定的联系方式，可以接受长期随访；
⑥试验前1周内未服用通便及促进胃肠动力等药物；
⑦无器质性病变，一般检查(血、尿、粪常规，肝、肾功能，心电图等)无异常；
⑧对研究药物无过敏反应。
1.2.3 排除标准 ①年龄未在规定范围内者；
②经临床诊断为出口梗阻型、混合型便秘的患者；
③有肠道器质性病变的便秘患者；
④患有乙型病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征等传染病者；
⑤尚处在妊娠期或哺乳期的妇女患者；
⑥曾做过肠道手术者；
⑦既往有严重过敏史，对中药过敏者。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 予运肠方治疗。药物组成：生白术30 g，枳实15 g，厚朴15 g，柴胡15 g，白芍15 g，生地黄15 g，麦冬15 g，玄参15 g，陈皮15 g，炒莱菔子15 g，槟榔10 g，木香10 g，当归15 g，桃仁15 g，甘草10 g。日1剂，由河北中医学院第一附属医院制剂室统一煎取，每剂水煎取汁300 mL，分2袋密封包装，每袋150 mL，早、晚各温服1袋。
1.3.2 对照组 予琥珀酸普芦卡必利片(意大利Janssen Cilag S.p.A.，进口药品注册证号H20120564)2 mg，每日1次早餐后口服。
1.3.3 疗程 2组均14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。
1.4 观察指标及方法
1.4.1 临床症状评分 参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[10]及《便秘症状及疗效评估》[11]制定，将各便秘症状按0～3分评分，具体评分标准见表1。
表1 临床症状评分标准
1.4.2 CTT检查 2组在治疗前后分别进行CTT检查，比较2组的结肠传输水平。具体检查方法：嘱患者在实施此项检查之前3 d以上及检查期间不能服用任何泻剂、促胃肠动力药物等对排便情况有影响药物，亦不能用手辅助排便。在此期间需保持饮食、作息如常。在检查当日早8:00嘱患者口服1粒胶囊(北京镜缘博通医疗器械有限公司)，其内含有不透X射线的标记物共20粒。分别于服药后24、48、72 h拍摄腹部X线平片，卧位拍摄，根据X线平片观察记录结肠内标记物残留个数，并计算结肠标记物的残留率[12]。
1.5 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[13]制定，采用尼莫地平法计算症状改善百分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。痊愈：便秘的症状、体征基本消失，排便功能基本恢复到正常水平，症状改善百分率≥90%；
显效：便秘症状明显减轻，症状改善百分率≥70%，<90%；
有效：便秘症状有所减轻，症状改善百分率≥30%，<70%；
无效：便秘症状未减轻，甚则加重，症状改善百分率<30%。
2.1 2组临床疗效比较 治疗组总有效率为88.33%(53/60)，对照组总有效率73.33%(44/60)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组临床疗效比较 例(%)
2.2 2组治疗前后临床症状评分比较 2组治疗后各项临床症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后临床症状评分比较 分，
2.3 2组各时间节点CTT标记物残留率比较 2组治疗后CTT标记物24、48、72 h残留率均较本组治疗前同一时间节点降低(P<0.05)，且治疗组治疗后CTT标记物24、48、72 h残留率均低于对照组同一时间节点(P<0.05)。见表4。
表4 2组各时间节点CTT标记物残留率比较
STC是由于各种原因导致结肠动力不足，传输障碍，肠内容物停滞不运，滞留于肠道而形成的一种顽固性便秘[14]，具有复杂性、难治性和易复发的特点，上述症状的持续存在会增加患肠道恶性肿瘤、心脑血管等疾病的风险。随着社会的快速发展，生活节奏的加快，焦虑、抑郁等精神心理因素日渐突显，使得便秘的发病率呈上升趋势，该病越来越成为影响人们生理、心理健康的重要因素。目前，西医对于STC的治疗先采用保守治疗，包括促肠动力药、泻剂的应用等，但都以对症治疗为主，并未从根本上解决便秘的问题，且存在复发率高的问题，长期使用某些药物还易导致肠道神经受损、结肠黑变病、电解质紊乱等不良反应的发生[15]。经保守治疗无效，部分患者采取手术治疗的方式，但手术治疗总体来说创伤较大，恢复期较长，不良反应常见，进一步加重患者痛苦，影响患者生活质量。本研究中，对照组予琥珀酸普芦卡必利片口服治疗，其作为一种世界胃肠病学组织推荐的IA级用药，属于促肠动力药，临床中应用较多。药理学研究表明其是一种5-羟色胺4(5-HT4)受体激动剂，与受体结合后，通过作用于肠道神经元，产生松弛消化道平滑肌，推动肠道蠕动，缩短传输时间，增加肠动力的作用[16-17]。但在治疗过程中部分患者会出现头痛、恶心、高血压等不良反应，故治疗存在局限性。
STC属中医学“便秘”范畴，中医学对便秘的认识历史悠久，早在《素问·至真要大论》中就有“太阴司天，湿淫所胜，则阴沉且布，雨变枯槁……大便难，阴气不用……病本干肾”的论述。中医学认为，STC的病因病机可归纳为燥热内结、气机郁滞、气血津液亏虚、年老体弱等方面，基本病机为大肠传导功能失常。气滞型是便秘的一种常见证型，中医学又称“气秘”。《素问·举痛论》中言“百病生于气也”，各种原因影响了气的推动作用，则影响五脏六腑的生理功能及精、血、津液的生成、输布及运行。明·龚廷贤 《济世全书》中记载：“气秘者，气滞后重，烦闷胀满，大便结燥而不通也。”清·李用粹《证治汇补》中云：“气秘者，气不升降，谷气不行……”气的运行受阻，壅滞之气阻滞于胃肠，影响脾胃升降功能，胃肠气机受阻，传导不利，则腑气不通。临床中气滞型STC较为常见，究其原因主要与现代人工作和生活节奏加快，精神压力增加，不健康的生活习惯与饮食习惯等有关，焦虑、紧张、抑郁等情志因素导致气机不畅，气阻于肠道，导致大肠传导功能下降，大便不通。同时，气秘亦与肝的功能密切相关，肝主疏泄，调畅气机，情志不舒，肝气失和，疏泄、升降失常，气机壅滞，阻碍胃肠之气的条达，出现腹满胀闷，魄门启闭不利，影响大肠传导功能，糟粕停滞肠道，最终导致便秘的发生，且随着便秘的长期存在，会持续加重患者精神负担，产生焦虑抑郁情绪，又加重了气秘的发生，使病情进一步恶化。故临床治疗以行气导滞、润肠通便为治则。运肠方方中白术、枳实为君药，白术生用，运、通的作用较强，作用于肠道可通便，大剂量生白术(30 g以上)可起到通利的作用[18]；
枳实消积、散痞、破气，可治疗大便不通，二药合用，行气通滞，治疗胃肠气滞之证。厚朴辛散苦燥，长于燥湿、行气、除满，与白术、枳实同用增强其行气导滞之功；
柴胡辛散，白芍酸敛，一散一收，疏肝解郁，柔肝止痛，符合肝“体阴用阳”的特性；
麦冬、生地黄、玄参三药为增液汤组方，麦冬养肺胃之阴而生津润燥，与生地黄同用，具有滋阴、通便、润肠之功，玄参清热凉血，滋阴降火，三药合用起到滋阴生津润肠、润养肠道津液的作用，以上六药共为臣药，不仅增加行气之功，同时兼顾从肝的角度论治气秘的治疗思路，还能达到滋阴润肠的目的。陈皮芳香醒脾，长于行脾胃之气；
炒莱菔子下气定喘，消食化痰；
木香行气止痛，健脾消食，善治大肠气滞；
槟榔辛行苦降，善行胃肠之气，消积导滞；
当归、桃仁发挥润肠通便之功，以上佐药佐助君药理气通腑，增加理气之功。甘草具有缓急止痛、调和诸药之效，为使药。诸药合用，补泻兼施，共奏行气导滞、润肠通便之效，滞气得消，肠得濡润，肠运如常，则大便自下。现代药理研究表明，白术能促进胆碱能神经元对乙酰胆碱的释放，起到兴奋胃肠平滑肌的作用，使肠道收缩[19]，大剂量生白术能使大便含水量增加，增强肠道的传输能力[20]；
枳实能使胃肠平滑肌兴奋而使张力降低，促进胃肠蠕动[21]；
厚朴通过抑制组织胺及炎症因子的释放和表达从而产生抗炎作用[22]；
柴胡与白芍均具有抗炎、抗抑郁及保肝等作用[23-24]；
增液汤麦冬、生地黄、玄参三药可通过增加血清胃动素，减少生长抑素，起到促进胃肠蠕动的作用[25]；
陈皮中的挥发油成分能促使消化液分泌增加，促进胃排空[26]；
炒莱菔子能促进胃动素分泌，加快胃肠运动[27]；
木香具有促胃动力、抗胃溃疡的作用，能促进胃排空及肠蠕动[28]；
槟榔以兴奋交感神经系统，增加胃肠道动力[29]；
当归、桃仁所含挥发油能够对肠道黏膜起到润滑作用，以产生润肠通便的效果[30-31]。此外，在服药时间方面，嘱患者空腹及饭前服药能够促进肠道对药物成分的吸收，避免食物对药物的影响，提高疗效。
通过对患者临床疗效、临床症状评分及CTT结果进行比较，本研究结果显示，2个疗程结束后，治疗组的疗效优于对照组(P<0.05)，表明运肠方在治疗气滞型STC中具有优势作用。2组均能降低临床症状评分，降低CTT标记物残留率，且治疗组降低程度更明显(P<0.05)，表明运肠方能改善患者的便秘症状，提高结肠传输能力，治疗中无不良反应发生，安全性高，疗效显著，可作为临床治疗参考。
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