益气升阳法治疗老年性上睑下垂验案1则*
时间：2022-12-09 13:30:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郑好 ，韩萌 ，刘恩琦 ，王雪 ，白春瑶 ，韩晶
（1.山东中医药大学针灸推拿学院，济南 250355；
2.山东中医药大学附属医院针灸科，济南 250011；
3.谭奇纹全省名老中医药专家传承工作室，济南 250014）
老年性上睑下垂（senile ptosis）属于腱膜性上睑下垂的一种，由提上睑肌腱膜缺损引起，与年龄密切相关[1]，以持续性的单侧或双侧上眼睑下垂为主要临床表现。眼睑下垂遮挡视线，给患者的日常生活带来极大不便。临床指南推荐手术治疗[2]，但可能出现严重并发症，如双眼不对称、感染和眼球后出血[3]，不易被老年患者接受。目前中医治疗老年性上睑下垂鲜见报道，本案从心、脾两脏入手，采用益气升阳法，针刺结合中药治疗本病，报道如下。
患者女性，61岁。就诊日期：2021年2月25日。主诉：左侧上眼睑下垂1年半。现病史：患者1年半前劳累后逐渐出现左侧上眼睑下垂，于当地医院治疗未愈。5个月前就诊于山东大学齐鲁医院，新斯的明试验及颅脑磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）检查后排除“重症肌无力”“动眼神经麻痹”，口服甲钴胺片营养神经，效果不明显。患者至本院眼科寻求中医诊治，眼底检查未见异常，建议针灸治疗，遂收入本科病房。既往史：17年前因“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”接受“二尖瓣置换术”。刻下症：左侧上眼睑下垂，夜晚及劳累后加重，常需仰头视物，无复视，乏力，纳眠可，小便调，大便黏。面色淡黄虚浮，形体偏胖，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉迟无力。查体：左眼裂明显小于右侧（左侧3 mm，右侧9 mm），左侧提上睑肌功能接近正常（左侧8 mm，右侧10 mm），左侧上睑皮肤变薄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射与聚合反射正常，双眼无斜视，眼球无突出或凹陷，眼球运动正常、无震颤，双眼视力正常，左眼外上方视野缺损。
西医诊断：老年性上睑下垂（左侧）；
中医诊断：上胞下垂病（心脾阳虚，清阳不升证）。以益气升阳为治法，针刺结合中药治疗：1）针刺，取穴：双侧风池、足三里、阴陵泉，百会、至阳、灵台、神道、中脘、气海，左侧阳白、攒竹、丝竹空、申脉、照海、合谷、太冲。操作：①嘱患者俯卧，头微前倾，常规消毒，选用0.3 mm×40 mm毫针，取双侧风池，向鼻尖斜刺0.8～1.2寸（同身寸，下同），得气后行小幅度快速捻转，使针感向眼部传导；
于至阳、灵台、神道按压揣穴，取压痛最明显的2个穴位，直刺0.5～1.0寸，得气后行较大幅度的提插补法，使针感向前胸放散。以上穴位快刺不留针。②嘱患者仰卧，常规消毒，取0.3mm×25 mm毫针，向后平刺百会穴0.5～0.8寸，得气后行捻转补法；
取攒竹、阳白、丝竹空，分别向睛明、鱼腰、太阳透刺0.5～0.8寸，行平补平泻法；
取左侧申脉、照海，直刺0.3～0.5寸，得气后于申脉行捻转补法，照海行捻转泻法。取0.3 mm×40 mm毫针，直刺中脘、气海，双侧足三里、阴陵泉1～1.5寸，于阴陵泉行平补平泻法，于其余穴位行捻转补法；
取左侧合谷、太冲，直刺0.5～1寸，行平补平泻法。以上穴位均留针30 min。每日针刺1次，7次为1疗程。2）中药以补中益气汤化裁，组成如下：炙黄芪60 g，党参20 g，茯苓 20 g，白术 12 g，当归 15 g，陈皮 12 g，升麻 9 g，柴胡 9 g，肉桂 6 g，制附子 6 g，地龙 15 g，炙甘草9 g。水煎400 mL，每日1剂，早晚两次温服。服药7月为1个疗程。
治疗效果：1个疗程后，患者左侧眼裂明显增大（左侧7 mm，右侧9 mm），左眼视野扩大，不需仰头视物。继续治疗2个疗程。3个疗程后，两眼裂大小差异不明显（左侧8 mm，右侧9 mm），乏力感减轻，大便成形。1个月后电话随访，患者自述眼睑下垂未复发，身体状况良好。
上睑下垂既是独立的眼科疾病，也是其他许多疾病的临床表现，如重症肌无力、动眼神经麻痹等，临床需仔细辨别，积极治疗原发病，以免贻误病情。老年性上睑下垂由提上睑肌腱膜缺损引起，不涉及原发病，典型临床表现为单侧或双侧上眼睑下垂、提上睑肌功能接近正常、上睑皱襞抬高、上睑皮肤变薄[4]。本病属中医“上胞下垂”范畴。中医学认为眼睑运动与脾主肌肉的功能密切相关，“脾虚气陷”是上胞下垂的病机关键[5]。患者整日操劳，脾气亏虚，清阳不升，且素体湿盛，困阻清阳，致眼睑肌肉失养。本案认为心阳不足亦是上胞下垂的重要病机。心为“阳中之太阳”，心阳对推动血脉运行起重要作用[6]，手少阴心经循行“系目系”，心阳不振，无力推动血液运行并将精微物质输送至眼窍；
且心阳为五脏阳气之本，心阳不足亦可累及脾阳。《灵枢·天年》认为“六十岁，心气始衰”，患者年逾六十，且患心脏疾病十余年，心阳长期耗伤，发为本病。针对患者心脾阳气虚衰，清阳不升的病机，以益气升阳为治法，考虑患者体质较弱，故除针刺外，配合中药内服以扶助正气，内外兼治。
益气升阳法在中医眼科应用广泛，但临床多从脾胃论治[7]，本案认为振奋心阳也是益气升阳法的重要内涵。针刺在局部及远端取穴的基础上，重用健脾益气穴位及督脉近心处穴位以治本。针刺手法以补为主，增强补益之力。中脘补中益气，气海益气培元，两者合用，先后天并补，脾气得充，清阳自升。足三里、阴陵泉健脾祛湿，湿去则清阳得升。百会为“诸阳之会”，功擅升阳益气。至阳、灵台、神道均位于督脉近心之所，可振奋心阳，发挥心阳的推动之力[8]；
因至阳、灵台、神道针感较强，故每日针刺时只选取其中压痛最明显的2个穴位，3个穴位交替使用，保证患者的依从性。阳白、攒竹、丝竹空为眼睑周围穴位，用透刺针法，畅通局部经络气血，发挥近治作用。研究表明，风池穴快速捻转法能显著改善椎动脉供血[9]，调节眼部血液循环。八脉交会穴申脉、照海属远端穴位，分别与“司目之开合”的阳跷脉、阴跷脉相通，补申脉、泻照海补阳泻阴，升提眼睑。合谷、太冲疏通经络。补中益气汤由李东垣创立，首载于《内外伤辨惑论》，是益气升阳的代表方。本案重用黄芪，在原方基础上增加药量至60 g，加强益气升阳之效；
加茯苓以健脾利湿，意在去除清阳上升之阻碍；
附子、肉桂入心经以振奋心之阳气，助阳补虚；
地龙性走窜，与针刺配合，增强通经活络之力。
中医治疗本病，应首先排除原发病，明确老年性上睑下垂诊断。上胞下垂的中医辨证多属脾气亏虚、清阳不升，而心阳不振亦是上胞下垂的重要病机。本案采用益气升阳法，从心、脾两脏论治，针药结合，共奏良效，为中医治疗老年性上睑下垂提供思路，其作用机制有待进一步研究。
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