听性脑干反应未引出儿童的听力检测结果分析
时间：2022-12-09 12:35:10 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
舒博 林昶 林有辉 林少莲 胡婕 林丁丁 陈希杭
随着新生儿听力筛查的广泛开展，越来越多筛查未通过的新生儿需要进行听力学诊断检查。听性脑干反应(auditory brainstem response, ABR)可以反映脑干水平的听觉功能状态，适用于不能配合纯音测听的患者尤其是儿童。当儿童ABR最大声输出未引出时，如何判断其有无残余听力并如何做出正确的听力学判断值得探讨。在排除人为和设备故障以后，应注意儿童是否存在极重度听力损失或者听神经病，此时必须结合其他听力学检查方能作出诊断。为此，本研究拟通过对ABR未引出儿童进行综合听力学检查及分析，探讨此类儿童残余听力评估方法及意义。
1.1研究对象 2019年1月至2019年12月在福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科就诊，用100 dB nHL click声刺激时ABR未引出反应的3月龄～5周岁儿童58例(116耳)为研究对象，平均月龄24.30±20.53月，新生儿听力初筛时双耳通过8例(16耳)，单耳通过4例(4耳)，双耳均未通过46例(92耳)。全部经电耳镜检查，清除耵聍，双耳道通畅，鼓膜标志清楚。
1.2听力检测方法 在检查前，均签署知情同意书。要求家长配合剥夺小孩睡眠3～6小时，检查前半小时口服10%水合氯醛(0.4 ml/kg)。在电磁屏蔽隔声室进行测试，本底噪声≤30 dBA。
1.2.1ABR和耳蜗微音电位(cochlear microphonic potential ,CM)测试 使用Neuro-Audio听觉脑干诱发电位仪器，婴幼儿平卧，用磨砂膏清除皮脂，记录电极置于前额正中发际，接地电极置于鼻根，参考电极置于双侧乳突。使用插入式耳机，100 dB nHL的click交替声刺激，刺激速率21次/秒，叠加2 000次，分析时间15 ms，带通滤波100～2 000 Hz，电极间阻抗≤5 kΩ，伪迹剔除水平±15 μV；
当100 dB nHL click交替声刺激未引出波V反应时，利用仪器自带的功能自动分离出疏波和密波进行分析，再拔出声管，同样参数下重新记录一次。
CM的引出标准：当刺激声的极性为交替波时，引出的波形中未见明显可重复的波峰和波谷；
当刺激声的极性为疏波和密波时，引出的波形在3 ms之前可以看到明显的波峰和波谷，且疏波声刺激诱发的波峰和密波声刺激诱发的波谷在时间上一一对应，但相位刚好翻转了180°;拔出声管后，如果波峰和波谷消失，则记录到的波形是CM；
如果波峰和波谷依然存在，则记录到的波形是伪迹[1]。
1.2.2听觉稳态反应(auditory steady-state response,ASSR)检测 使用Neuro-Audio听觉诱发电位仪器，皮肤处理和电极放置同ABR。使用插入式耳机，双耳同时用LS-chirp声，刺激重复率90次/秒，伪迹剔除水平±18 μV。500、1 000、2 000、4 000 Hz初始刺激声强度为100 dB HL。当引出反应时，刺激声强度降低10 dB HL，当无反应时，刺激声强度升高5 dB HL，直到达到各频率的最大输出强度。最终统计数据以仪器自动校准后的阈值为准。
1.2.3畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission,DPOAE)检测 使用Interacoustic Titan耳声发射仪器，刺激声强度L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，两个初始音频比f2/f1=1.22，选择合适耳塞密闭外耳道，DPOAE引出的正常标准：各频率点的信噪比≥6 dB，最小可信度≥98%，幅值在正常范围内：除8 000 Hz≥-15 dB SPL外，其余各频率(500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000、7 000 Hz)≥-10 dB SPL。
1.2.4声导抗测试 使用GSI Tympstar声导抗仪器进行鼓室导抗图检查。7月龄以上的婴幼儿使用226 Hz的探测音，7个月龄以下的婴幼儿加做1 000 Hz探测音；
226探测音鼓室导抗图A型为正常，1 000 Hz探测音鼓室导抗图波峰存在且峰值在-100到+100 daPa为正常。
1.2.5游戏测听 使用Madsen OB 622纯音测听仪器对20例(40耳)能配合检查的2岁6个月～5岁儿童进行游戏测听，测试频率为500、1 000、2 000和4 000 Hz，刺激音为纯音或啭音，使用插入式耳机在声场中进行，给声后至少得到两次以上可靠反应才判定为阈值。
1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析，CM和DPOAE引出率采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
本组58例(116耳)儿童0.5、1、2、4 kHzASSR的引出率分别为81.9%(95/116)、81.0%(94/116)、77.5%(90/116)、60.3%(70/116)；
平均反应阈分别为86.2±4.43、104.3±4.37、100.6±4.17、103.75±11.87 dB HL;116耳中100耳四个频率均引出了反应阈，15耳仅在0.5、1 kHz引出反应阈,1耳在0.5、1、4 kHz引出反应阈，2 kHz未引出。20耳(17.24%,20/116)记录到了CM，5耳(4.31%,5/116)记录到了DPOAE，CM和DPOAE的引出率经卡方检验，差异有统计学意义(χ2=10.087，P=0.001)。20例(40耳)儿童0.5、1、2、4 kHz游戏测听的检出率是87.50%(35/40)、85.0%(34/40)、77.50%(31/40)、67.50%(27/40)，平均听阈分别为92.23±8.23、100.34±7.34、104.61±5.23、106.75±9.57 dB HL。11例(20耳)诊断为听神经病。图1～4是一例典型的听神经病患儿(女，3岁2个月)的ABR、CM、ASSR及DPOAE检测结果，可见ABR和DPOAE未引出,ASSR和CM可引出。
click声是将波宽为0.1 ms的方波(或正弦波)送至扬声器或耳机而发出来的清脆短促的声音。基本上是一种宽频带刺激声，频率特异性较差，能量主要集中在3～4 kHz[2]。click声诱发的ABR与2～4 kHz的行为听阈相关性较好，但不能反映中、低频的听阈[3]。ASSR具有频率特异性，可以弥补ABR的不足;Chirp ASSR采用Chirp声刺激，低频声先发出，高频声后发出，低频声和高频声同时到达耳蜗，使耳蜗毛细胞同时兴奋，能诱发出更高的反应幅度，使阈值更易识别[4]。ABR和ASSR都是电生理检查，广泛应用于不能配合行为测听的儿童听力评估。本研究中58例最大声输出未引出ABR反应的儿童，ASSR检查的引出率在60.3%～80.9%之间，0.5、1、2、4 kHz均可引出不同程度的反应阈，可见ASSR的结果为判断这部分儿童残余听力有参考价值。本研究中20例(40耳)儿童进行了游戏测听，可见绝大部分存在不同程度的残余听力，说明ABR并不能全面反映听觉系统各部分情况，仅根据ABR检测结果评估儿童听力并不全面，对于儿童还需要结合其他听力检查尤其是游戏测听综合分析。
听神经病是一种耳蜗毛细胞及听神经突触和/或听神经功能减退所致的听功能障碍，是导致婴幼儿及青少年言语交流障碍的重要疾病之一。听神经病在婴幼儿的发病率报道不一，从0.23%～13.98%不等[5,6]。听神经病诊断的标准是ABR未引出或严重异常，OAE和/或CM可引出。莫玲燕等[7]发现部分听神经病患者ABR和OAE未引出，但CM可以引出。本研究未引出ABR的110耳中，5耳(4.31%)记录到了DPOAE，20耳(17.24%)记录到了CM，且CM引出率与OAE引出率差异有统计学意义(χ2=10.087，P=0.001);提示当ABR和DPOAE未引出反应时，要关注CM是否存在，避免听神经病的漏诊。
综上所述，对于儿童，单一听力学检查不能完全评估其听力损失的程度和性质。建议当儿童ABR最大声输出未引出时，结合ASSR和游戏测听结果，可以评估儿童的残余听力，综合分析DPOAE和CM结果，可以避免听神经病的漏诊。
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