口外扫描技术在牙列缺失患者种植固定修复中的临床应用－附6例报告
时间：2022-12-07 20:00:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
钱 军 曹 佳 杨 力 李德利 唐志辉 毋育伟
作者单位：100101 北京大学口腔医院第二门诊部，国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心
牙列缺失患者不仅咀嚼功能基本丧失，患者的发音和美观功能还会部分受损，给患者的身体和心理带来了巨大影响。多颗种植体支持的固定义齿修复，有效地改善了传统全口义齿的固位和稳定，大大提高了患者的咀嚼功能和生活质量[1]。种植体支持的固定义齿修复用于牙列缺失患者的治疗，已经被证实是一种可靠的治疗方法，但如何准确获取多颗种植体的印模，仍是临床上存在的主要难点之一。
摄影测量是一种使用三维坐标测量的技术，从摄影图像中可以确定两个或多个种植体之间的空间位置[2，3]。ICam4D 是由瑞士的Imetric 4D 公司基于摄影测量技术开发和制造的立体摄像机，通过识别带有单独编码的矩形立方体扫描杆来确定种植体的空间位置[4，5]。
本文报道了6例通过ICam4D 记录4～6 颗种植体的空间位置信息，并在此基础上设计制作种植体支持的临时固定修复体。
1.病例简介：选取2020年12月至2022年4月期间，于北京大学口腔医院第二门诊部就诊的患者，其中，男性患者2例，女性患者4例；
最小年龄为36岁，最大年龄为68 岁，平均年龄为58.3 岁（表1）。以口内多颗牙齿缺失为主诉，要求种植修复。
2.临床检查：35，36 残根，下颌其余牙齿缺失（图1A）。CBCT 示35 根长约6 mm，牙槽骨吸收达根尖。36 髓室底破坏，根周膜带状增宽（图1B）。下颌前牙区牙槽嵴顶宽约3～5 mm，下颌后牙区牙槽嵴顶宽约5～8 mm，牙槽嵴顶距下牙槽神经管约12～14 mm。
3.诊断：35，36 牙体缺损，下颌牙列缺损。
其中2例患者为上下颌牙列缺失，其余4例患者为单颌牙列缺失（表1）。本临床试验经北京大学口腔医院医学伦理委员会批准（PKUSSIRB-202166002），所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①全身情况良好，无种植禁忌症；
②牙列缺失行种植固定修复患者；
③能够配合医生完成数字化印模采集和种植修复过程。本研究纳入6例患者，完成8 个牙列缺失种植固定修复体制作。在所有完成病例中，种植体之间最大间距为51.05 mm，最小间距为6.25 mm。
表1 患者基本情况
1. 材料与设备：Straumann 骨组织水平种植体（Straumann 公司，瑞士）；
ICam4D 口外扫 描仪（Imetric 4D 公司，瑞士）、ICam4D 扫 描 杆（Imetric 4D 公 司，瑞士）；
iTero（Align Technology 公司，美国）；
设计软件DentalCAD（EXOCAD 公司，德国）；
CORiTEC 350i 五轴加工义齿车床切削钛支架（IMES 公司，德国）。
2.治疗过程：拔除35，36，导板引导下完成下颌4 颗Straumann 骨组织水平种植体的植入（图1C，1D），植体上部安装直径为4.6 mm、穿龈高度4 mm的螺丝固位的RC Screw-retained Abutment 0°（SRA）基台（表1），并安装基台保护帽（图1E）；
取下基台保护帽，将ICam4D 扫描杆手动拧紧连接到植体SRA 基台上方（图1F），保证每个扫描体有两个面能同时被取景器捕捉。取景方向垂直于校准板，取景器与校准板在同一平面，使用ICam4D 口外扫描仪匀速，由远及近扫描口内ICam4D 扫描杆，采集患者的口内植体位置信息（图2），生成STL 文件。在所有完成病例中，种植体之间最大间距为51.05mm，最小间距为6.25 mm（表1），29 个0°SRA 基台，6 个17°SRA 基台，详见表1。通过i-Tero 口内扫描仪，记录种植体周围软组织信息，保证扫描体顶部圆形平台被清晰扫描，生成标准镶嵌语言（standard tessellation language，STL）格式的通用型文件。将上述两个STL 文件导入模型处理软件EXO-CAD中，编辑生成带有种植体三维位置及其周围软硬组织形态的模型数据（图3），生成STL 文件。
图1 A:术前口内照；
B：阻射义齿下的CBCT 影像；
C：导板就位；
D：导板引导下植入植体；
E：下颌植入4 颗植体；
F：ICAM4D 扫描杆连接到植体SRA 基台上方
图2 ICam4D 口外扫描仪采集患者口内植体位置信息
图3 A：种植体三维位置及其周围软硬组织形态的模型数据；
B：植体上部修复体的设计
利用EXO-CAD 软件进行纯钛桥架设计，采用CORiTEC 350i 五轴加工义齿车床完成纯钛桥架切削（图4A）。试戴纯钛切削桥架在口内是否可以实现被动就位（图4B），首先通过交替指压法对切削钛支架桥体与种植体SRA 基台间的密合度进行初步宏观评估，交替指压过程中桥体没有翘动，提示二者间有没有支点。随后通过直视法观察SRA 基台与桥体间没有间隙，以及交替指压过程中支架与SRA 基台间无唾液排溢现象。之后用尖探针检查SRA 基台与切削的钛支架桥体之间密合，未探及间隙。最后，拍摄X 线片。
SRA 基台与切削的钛支架桥体之间没有间隙。完成上部临时修复体的制作（图4C）。
将临时修复体戴入患者口内进行试戴，通过交替指压法、直视法、探诊法以及交替上螺丝修复体顺利戴入等方法，确认修复体被动就位后，高度抛光，加扭力至15 N·cm，使用暂封材料封闭螺丝口（图4D）。再次拍摄X 线片，检查修复体与基台与切削的钛支架桥体之间是否有间隙（图5）。
图4 A：CAM 切削支架；
B：完成支架口内试戴；
C：临时修复体；
D：临时修复体口内戴入；
E：右侧咬合；
F：正面观；
G：左侧咬合。
图5 戴牙后X-线片
A：植体及周围软组织情况；
B：义齿组织面；
C：重新戴入义齿；
D：曲面断层。
戴牙后1 周、3 个月、6 个月分别对患者进行逐一随访，检查是否有修复体松动、食物嵌塞、咬合高点等情况，以及牙龈、牙周、对颌牙的健康状态。本研究对6例患者在6 个月随访的过程中，所有患者均无螺丝松动、修复体折裂等情况；
此外，种植体周围牙龈以及种植体周骨组织稳定（图6A-D）。
迄今为止，尚没有可靠的方法用于牙列缺失患者多颗种植体数字化印模的制取[6]。Lee 等人分析了口内扫描技术获取牙列缺失种植固定修复患者数字化印模的精度，发现口内扫描的数字化印模的精度低于传统的开窗夹板式聚醚印模[7]。近年来，基于立体摄影测量技术的口外扫描技术在牙列缺失种植固定修复中的应用，是数字化印模技术的研究热点之一[2～5，8～11]。体外研究证实，基于立体摄影测量技术获取的多颗植体空间位置，其线性误差小于5 μm[9，10]，并且其线性误差不会随着种植体数目的增加而增加，线性误差与种植体的数量无关[8，9]。也有研究表明，ICam4D 获取研究模型上6 颗种植体的正确度（truness）为24.45 μm，准确度（precision）为2 μm[5]。近期，也有研究表明基于ICam4D 获取上颌研究模型6 个种植体的三维空间误差为77.6 μm，显著高于通过3D 打印金属夹板和环氧树脂固定6 颗植体后，采用3D 打印个性化树脂托盘制取的印模（植体三维空间误差为11.7 μm）。这与本研究基于ICam4D 制作的临时修复体在口内实现顺利被动就位（图4）相一致，符合临床上对于修复体与基台间10～150 μm 的间隙，实现被动就位的要求[12～19]。
在牙列缺失种植修复中，修复体的被动就位是种植修复成功的关键因素[12～19]。目前，修复体与基台间的被动就位的评价分为体外评价和体内评价。由于印模制取和石膏模型形变等误差的存在，修复体与基台间的被动就位的体外评价不能代替体内评价。体内评价目前主要通过：交替指压法、直视法、探诊法以及x-ray 法等[20]。通过交替指压法可以初步宏观评估SRA 基台与修复体之间是否有支点；
当修复体边缘位于龈上或齐龈时，可以通过直视法和探诊法检测其是否被动就位；
X-线片法可以评估SRA 基台与桥体结合处位于龈下，无法直视和不便于探诊操作的情况。为了避免仅用一种方法的特异性和敏感性可能不够，本研究同时采用了体内评价的交替指压法、直视法、探诊法以及x-ray 法以评价基于ICam4D 技术设计加工的切削的钛支架，是否与SRA 基台之间实现了精确的被动就位。本研究的6例患者的8 个钛切削支架均实现了被动就位。同时，患者在戴牙后6 个月复查，种植体周围牙龈组织健康，边缘骨稳定。但上述检测方法均有一定的主观性，加之样本量较少，观察时间较短，还需进一步临床验证。
本研究显示，在不限制患者头部轻微运动、口内有血液的情况下，ICam4D 可以迅速获取患者口内多颗种植体的三维空间位置。硅橡胶印模材料在患者口内制取印模（37℃）后，在室温（23℃）条件下灌注印模时，由于温度下降引起的印模收缩，在前牙区产生43～55 μm，在后牙区产生25～33 μm的形变[21]。尤其在患者张口度小以及腭咽反应较重的情况下，基于ICam4D 的数字化印模技术较传统的开窗夹板式印模技术的优势体现的更为明显。在牙列缺失患者中应用基于ICam4D 的数字化印模技术，还可以减少患者的紧张和焦虑，从而提高患者的诊疗满意度。
目前ICam4D 用于牙列缺失种植固定修复患者的数字化印模制取，也有亟需改进的方面。ICam4D相机在获取种植体空间位置信息的同时，不能同时记录患者口腔内软组织的信息，必须通过扫描石膏模型，或者使用口内扫描仪对种植体及周围软组织进行二次扫描。另外，基于ICam4D 数字化印模技术制作的修复体，长期使用后对种植体周围边缘骨吸收、种植体成功率、存活率，以及修复体的存活率等方面，还缺乏长期观察比较的结果。因此，将ICam4D 数字化印模技术常规推荐用于牙列缺失种植固定修复，还需要进一步开展研究。
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