妊娠合并肺动脉高压患者剖宫产的围麻醉期管理
时间：2022-12-07 14:20:02 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李文澜 詹丽英 夏中元 江 梦
武汉大学人民医院 1麻醉科，2重症医学科 湖北 武汉 430060
妊娠合并肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）患者在孕期发生的血流动力学改变会加重右心负荷及低氧血症，若无有效干预，可致心力衰竭和肺动脉高压危象的发生，产妇和胎儿死亡率分别高达30%～56%和11%～28%［1-3］。对于妊娠合并PH的患者，剖宫产终止妊娠是首选［4，5］。妊娠合并PH患者的围术期处理难度高，对麻醉管理提出了更高要求。本研究将武汉大学人民医院（本院）10 年内18 例妊娠合并PH 患者围麻醉期管理进行了总结分析，报道如下。
1.1 临床资料回顾2011 年1 月—2021 年12 月于本院住院诊疗的妊娠合并PH 患者21 例，1 例顺产后心跳停止抢救无效，2 例因病情变化分别于14+周行全身麻醉、15+周行椎管内麻醉引产终止妊娠；
18例行剖宫产手术。纳入研究患者18 例中，年龄20～38（28.9±1.4）岁，孕周31～41（36.1±3.2）周，肺动脉压40～110 mmHg。初产妇9 例，经产妇9 例，合并心力衰竭者3 例；
继发于房缺者4 例，合并艾森曼格综合征2 例，房缺术后1 例；
继发于室缺者4 例，合并艾森曼格综合征者1 例；
风心3 例；
特发性PH者3 例；
法洛四联症术后1 例；
房缺合并肺动脉导管未闭1 例。合并第1 类PH——动脉性肺动脉高压11 例；
合并第2 类PH——左心疾病所致肺动脉高压4 例；
合并第5 类PH——未明或多种因素致肺动脉高压3 例。心功能NYHA 分级：Ⅳ级5 例，Ⅲ级9例，Ⅱ级4 例。
（1）术前准备：手术前完善术前相关检查，包括产科、心血管科、麻醉科、重症医学科等多学科协作诊疗，全面掌握患者当前的病理生理状态和病情发展变化的可能趋势，重点了解孕产妇的运动耐量、有无发绀及其程度、心功能情况，明确患者PH 危险分级，根据患者妊娠及对手术的耐受性对麻醉、手术风险做出准确评估，纠正内环境失衡，采取相关措施改善心功能，选择最佳手术时机和麻醉方案，预判术后去向及进一步的治疗方案。
（2）手术科室做好预案：患者入手术室前做好充分准备工作，具体包括备血，准备产妇及新生儿急救药品及复苏设备等、相关麻醉器械和物品，重度肺动脉高压及危象患者准备体外膜肺氧合（ECMO），以应对随时可能发生的危急情况；
相关医疗团队准备到位。
1.2 麻醉方法（1）麻醉前准备：入室后，所有患者立即给予面罩吸氧，常规进行心电图、心率、无创血压及脉搏氧饱和度等监测，心功能Ⅲ级及以上者予以有创动脉、颈内静脉穿刺置管。麻醉前尽可能纠正酸碱平衡、电解质紊乱、贫血、缺氧等不良状况，并适当补充容量，麻醉实施前采用胶体补充1/2禁食缺失量。
（2）麻醉方法：该类患者可选择的麻醉方法有椎管内麻醉和全身麻醉，2021 版《中国肺动脉高压诊断与治疗指南》［6］指出，对于无禁忌者，首选硬膜外麻醉。13 例患者采用连续硬膜外麻醉，穿刺点选择L2～L3间隙，并向头部置管，用药原则按照缓慢、分次给药、逐渐扩散平面的方法，麻醉平面达T8即可。1 例患者采用腰硬联合麻醉，穿刺点选择L3～L4间隙。4 例因行预防肺栓塞治疗或合并低血小板血症等椎管内麻醉禁忌患者采用全身麻醉，术毕患者苏醒后顺利拔除气管导管。
（3）术中监测及处理：常规监测心电图、心率、无创血压及脉搏氧饱和度，心功能Ⅲ级及以上者监测有创动脉血压、中心静脉压（CVP）、动脉血气分析、Hb/Hct，重症患者监测心排量。术中根据血压、CVP 以及出血量补充容量。合理应用血管活性药物如多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、西地兰、米力农等有助于维持患者术中生命体征平稳［7］。当术中收缩压低于85 mmHg、并有继续下降趋势，心率增快（大于100 次/min）并有持续增快趋势时，静脉注射西地兰和/或去甲肾上腺素；
如果血压下降的同时，心率减慢，分次静脉推注多巴酚丁胺0.5～2 mg。必要时静脉泵注多巴酚丁胺维持血压。
对中、重度PH 患者，术中严格控制液体入量。采用相关措施减少回心血量骤然增加。术中有9 例患者进行了有创动脉监测，1 例患者使用了Flo-Trac/Vigilio 血流动力学监护仪进行心排量监测。术中，8 例合并第1 类PH 患者患者使用了扩张肺动脉的药物（经静脉输注前列环素E1 等），9 例持续泵入小剂量多巴酚丁胺或去甲肾上腺素。麻醉后至胎儿娩出前患者心率、血压平稳，生命体征无明显波动，未经特殊处理；
患者心率、血压变化幅度小于基础值的20%或者超过基础值的30%，给予甲氧明、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素；
心衰患者给予西地兰强心。胎儿娩出后患者腹腔压力骤减，外周血管扩张，回心血量减少，导致心率增快、血压降低，根据情况给予血管活性药和正性肌力药，及采用沙袋腹部加压等方法防止回心血量的剧烈减少。
18 例（100%）患者安全完成剖宫产手术后，4 例（22.2%）安返病房，生命体征平稳，1 例（5.6%）法洛四联症术后心功能衰竭的经产妇，转入ICU 过床时突发心跳骤停，经抢救后昏迷，推测其缺氧发作，但家属放弃治疗出院，其余13 例（77.8%）术后转入ICU 进一步治疗。
术后24 h 随访，经过ICU 治疗后，6 例患者病情稳定后从ICU 转入病房；
7 例ICU 患者继续接受综合治疗。
PH 又称肺高血压，是由多种已知或未知原因引起的肺动脉压异常升高的一种病理生理状态，以肺动脉循环阻力进行性升高为主要特征，导致右心负荷增加、右心功能不全，肺血流减少，从而引起一系列临床症状。尽管有先进的治疗方法，PH 患者对妊娠的耐受性仍然很差，欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会指南建议患有PH 的女性不应怀孕，目前国内指南则明确建议患有PH 的妇女避免怀孕，并在怀孕发生时终止妊娠［8，9］。患者妊娠期间，尤其是妊娠后期生理变化诸如循环容量增加、外周血管阻力下降、心排量增加、高凝状态、产程中疼痛及焦虑导致氧耗增加，会加重PH，造成右心功能不全、右向左分流、肺栓塞、左心前负荷降低等［10］，最终发生严重低氧血症及低血压。妊娠合并PH 患者血流动力学应激、出血并发症和使用全身麻醉，都可能导致右心衰，有很高的围产期风险，产妇和胎儿死亡率极高［1-3］。
本研究中18 例妊娠合并PH 患者，依据其具体病情进行了院内多学科（产科、麻醉科、重症医学科、新生儿科、包括心血管内科、外科在内的PH 相关学科等）多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）模式进行围产期管理，尽可能改善患者心功能，详细制订围产期诊疗方案，包括PH 孕产妇的分娩时间和方式，术后的相关诊疗及新生儿的相关诊疗。除1 例患者于术毕当天在ICU 过床时突发心跳骤停、昏迷，家属放弃治疗外，其余患者经过ICU 专业治疗后，或转入外科进行进一步治疗，或病情稳定后出院。MDT 方法对孕期PH 的成功管理至关重 要［11-13］，有 研 究［14］表 明，围 产 期 使 用MDT 治 疗PH 产妇的存活率有所提高。2016 年发布的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》［6］也着重强调了这一点。
科学的麻醉管理是妊娠合并PH 患者安全手术的重要保障，首要原则是避免血流动力学剧烈波动，保障脏器有效灌注的前提下，可保持容量适度负平衡［15］，避免缺氧和二氧化碳蓄积。关于麻醉方式的选择，目前麻醉医生更倾向于椎管内麻醉［16］。除外4 例存在椎管内麻醉禁忌患者，其余14 例均采用椎管内麻醉，并于入室后立即开始改善内环境。相比于全身麻醉，椎管内麻醉对心脏功能抑制弱，对全身血管张力和心功能的影响较小［17，18］，对血流动力学影响小，同时避免了机械通气对体循环、肺循环的干扰，有助于维持呼吸、循环稳定。但完善的麻醉效果是合并PH 的孕产妇维持循环稳定的重要前提，避免因疼痛引起紧张焦虑而导致肺动脉压力的升高。对于存在椎管内麻醉禁忌者，全身麻醉是最佳选择。全身麻醉可有效消除患者紧张情绪，曾被认为可能增加产妇死亡率，但择期剖宫产手术患者，在进行完善的术前诊疗准备后，这种风险也会降低［19］。本研究中4 例全身麻醉患者，经过充分的术前准备及科学的麻醉管理，术中生命体征平稳。在娩出胎儿后，腹腔压力降低，回心血量骤减，及时采用腹部加压及血管活性药物干预，可降低血流动力学波动的剧烈程度。其次，避免和纠正一切可能导致肺动脉压力增高的因素。患者入室后全程吸入纯氧，心衰患者必要时强心、利尿，预防肺高压危象以及心功能不全进一步加重的发生。去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等血管活性药物可适当增加体循环阻力，减少右向左分流的血量，避免缺氧加重。肺动脉扩张剂的应用有利于防治肺动脉压力进一步增高，可能降低死亡率［14］。本研究中、重度PH 患者采用静脉持续泵注前列地尔以扩张肺动脉，术中PH 相关症状未见加重。妊娠合并PH 患者围麻醉期的处理原则，都应以确保母婴安全为前提。
总之，围麻醉期管理对妊娠合并PH 孕产妇剖宫产术的安全至关重要，MDT 模式诊疗、充分的术前评估及准备、科学的麻醉管理有助于确保孕产妇围麻醉期的安全。
猜你喜欢 椎管肺动脉心功能 参麦、参附注射液在老年慢性心功能不全治疗中的疗效观察中国典型病例大全(2022年7期)2022-04-22心脏再同步治疗慢性心衰对心律失常与心功能水平的影响中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-191例单纯性肺动脉异常起源胎儿孕中期心脏超声漏诊分析安徽医学(2021年10期)2021-11-22大负荷训练导致肌酸激酶异常升高对心功能影响的研究冰雪运动(2021年1期)2021-07-28关注中老年人的椎管狭窄家庭医学·下半月(2021年6期)2021-07-19综合康复护理对改善老年慢性心力衰竭患者心功能的效果观察中华养生保健(2021年18期)2021-02-13急慢性肺动脉高压的介入治疗婚育与健康(2020年10期)2020-12-03草莓椎管育苗 产出率高一倍农村百事通(2017年19期)2018-02-26草莓椎管育苗：产出率高一倍科学种养(2017年10期)2017-10-24椎管狭窄就应该手术吗家庭百事通·健康一点通(2016年7期)2016-08-04
