妊娠合并心脏病相关的肺动脉高压的围产期诊治分析
时间：2022-12-07 14:10:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘宇捷 李春燕 范翠芳
武汉大学人民医院产科 湖北 武汉 430060
肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是由于各种病变引起肺部毛细血管结构改变，肺动脉压力增加，从而导致以呼吸困难、右心衰竭等为主要特征的临床综合征。PH 患者在妊娠期由于血液动力学变化，使妊娠合并PH 患者母儿的并发症和死亡率明显增加。虽然文献报道妊娠合并PH 发病率不高，但是孕产妇死亡率可达9%～25%，新生儿死亡率可达8%，严重危害孕产妇及新生儿身心健康［1］。按照病因与病史的不同，临床上将PH 分为五大类，包括动脉性PH、左心疾病所致PH、肺部疾病和（或）低氧所致PH、慢性血栓栓塞性疾病PH 和其他肺动脉阻塞疾病和（或）多因素所致PH［2］。近年来研究表明，风湿性心脏病的发病率随着广谱抗生素的应用显著降低，而先天性心脏病的发病率跃居第一位。在本项研究中，先天性心脏病是妊娠合并PH 患者的首要病因（52%，13/25），其中房间隔和室间隔缺损是主要致病因素。而风湿性心脏病则以瓣膜联合疾病居多，其中轻、中、重度的PH 患者占比与先心病导致的肺动脉高压患者分类占比无显著不同。本文回顾性分析了武汉大学人民医院25 例妊娠合并PH 患者的心脏疾病病因、围产期的多学科协作（multi-disciplinary team，MDT）管理以及其妊娠分娩结局，以期为临床医生对妊娠合并心脏疾病相关的PH 的诊疗提供经验。
1.1 研究对象从武汉大学人民医院病案管理系统提取2017 年1 月至2021 年10 月本院分娩的25 例妊娠合并心脏疾病相关的PH 患者的临床资料。
1.2 妊娠合并PH 心功能分级采取美国纽约心脏 病 学 会（The New York Heart Association，NYHA）分级标准［3］。
1.3 妊娠合并PH 诊断标准PH 指由于各种因素导致的肺动脉压力的增高，通过右心导管在静息状态海平面条件下检测肺动脉平均压力（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［4］。由于右心导管检测的有创性、对技术人员要求高且存在放射线对胎儿的潜在危害，因此，妊娠期可采用超声心动图进行初步诊断。根据超声心动图肺动脉收缩压（PASP）检 查 结 果 将PH 分 为3 级：重 度PH（≥80 mmHg）、中 度PH（50～79 mmHg）和 轻 度PH（30～49 mmHg）［5］。
1.4 观察指标收集25 例妊娠合并PH 患者临床病历资料并根据PH 分级分析以下指标：（1）病因构成以及肺动脉压力情况；
（2）孕期的一般情况，如年龄、是否为经产妇、孕前是否评估、是否规律产检、是否定期检测心电图、超声心动图、自觉症状、心功能，是否由心内科、产科等多学科共同管理；
（3）围产期情况，如终止妊娠孕周、入院时临床表现、心功能分级，分娩方式、出血量、住院时间、新生儿出生情况、以及多学科团队管理等情况。
1.5 统计学方法所有数据使用SPSS 23.0 软件统计分析，计量资料使用±s表示，对方差齐性的计量资料使用单因素方差分析（One-way ANOVA）检验，计数资料用率表示，使用Fisher 确切概率法检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 妊娠合并PH 患者病因构成以及肺动脉压力情况分析25 例妊娠合并PH 患者的病因中，先心病所占比率最高，达52%（13/25），其中轻度PH 6例，中度4 例，重度3 例；
风心病占比为40%（10/25），其中轻度PH 3 例，中度5 例，重度2 例；
先心病与风心病与PH 的分级无统计学差异（χ2=20.875，P=0.286）。其他的病因包括心律失常2 例，见表1。先心病患者有13 例，其中室缺4 例，房缺7 例［7例中伴艾森曼格综合征（ES）2 例］；
动脉导管未闭1例。风湿性心脏病中5 例患者为二尖瓣关闭不全，4例为三尖瓣关闭不全，1 例为肺动脉瓣狭窄。见表1。
表1 妊娠合并心脏病相关的PH 病因构成表
2.2 PH 患者孕期管理及一般情况根据患者入院前最后一次超声心动图PASP 值，分为3 组：轻度PH 组、中度PH 组、重度PH 组。其中轻度PH 组10例，年龄分布于23～33 岁；
中度PH 组10 例，年龄分布于22～38 岁；
重度PH 组5 例，年龄分布于26～34岁。各组间年龄和是否为经产妇比较差异均无统计学意义（P＞0.05），轻度组PH 组妊娠前至妊娠28周行MDT 管理均为100%，中度组为90%，重度组为40%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 孕期一般情况表
2.3 PH 患者围产期情况三组分娩孕周比较显示轻度＞中度＞重度，差异有统计学意义（P＜0.01）；
妊娠合并PH 患者入院最多见症状是心悸、胸闷、呼吸困难，且发生率随着肺动脉压力的增高而增加（P＜0.05）；
25 例患者均行剖宫产终止妊娠，围产期均为MDT 管理，母婴结局均良好。产后出血量与肺动脉压力呈正相关，有统计学差异（P＜0.05），见表3。
表3 PH 围分娩期情况
2.4 出院后随访对于25 例患者分别于出院后1个月、3 个月、6 个月进行随访，其中20 例患者心功能逐渐恢复至孕前水平，5 例重度PH 患者临床症状和心功能明显改善，定期心内科就诊，评估心功能及病情，指导用药。
3.1 妊娠合并PH 患者的病因构成根据国内外的相关研究，先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是妊娠合并PH 的最常见的病因，其次是风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）和特发性肺动脉性高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）［6］。纳入本研究的25 例妊娠合并PH 患者中，先天性心脏病13 例（52%），其次是风湿性心脏病10 例（40%），还有心律失常2 例（8%），先心病占据首位，研究结果与既往报道［6］类似，由此提示临床上需要警惕患有先天性心脏病史或风湿性心脏病史等患者妊娠期进展为PH 可能，针对此类患者需要加强产检，提前评估妊娠及分娩风险，降低母儿严重并发症的发生。
3.2 妊娠合并PH 孕期管理妊娠合并PH 患者并发症多，死亡率高。Sliwa 等［7］报道妊娠合并PH 的孕产妇死亡率在30%～56%，同时围产儿死亡率高达11%～28%。张莹等［8］报道了49 例妊娠合并肺动脉高压的诊疗及预后的分析，显示经过孕前评估、孕期定期检测、多学科团队管理、母儿死亡率分别为14.3%和5.1%。本研究中25 例妊娠合并PH患者经过孕期正规管理后发展为重度的比例明显降低，说明妊娠合并PH 患者在围产期进行MDT 管理可以显著改善妊娠结局，避免恶性死亡事件的发生。
3.3 妊娠合并PH 的围产期管理
3.3.1终止妊娠的时机和分娩方式 妊娠合并PH 终止妊娠的时机和方式还没有统一的专家共识和规范，临床医生包括产科、心内科、新生儿科、麻醉科等多学科团队应根据患者的肺动脉压力、心功能分级、胎儿宫内状况及孕周等病情进行综合风险评估，决定终止妊娠的时机和方式［9］。根据我国妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016），轻度PH 且心功能Ⅰ～Ⅱ级者，可于妊娠34～35 周左右考虑终止妊娠；
若为轻度PH 且心功能Ⅰ级者，病情稳定无并发症者可于孕35 周住院待产并密切监护母胎情况下至孕37 周左右终止妊娠，但若住院期间突然出现病情加重则需及时终止妊娠；
中度PH 且心功能Ⅰ级者，则于孕32～34 周左右终止妊娠；
若伴有其他心肺疾病或并发症，则建议孕32 周前及时终止妊娠［4］。重度PH 或心脏Ⅱ～Ⅲ级者，由于考虑继续妊娠可能随时会危及患者生命，因此不论孕周大小均应立即终止妊娠。本文研究中的25 例患者终止妊娠时间：轻度36～38 周、中度32～36 周、重度28～32周。文献报道，妊娠合并PH 终止妊娠的孕周因PH分级不同而不同，平均孕周分别为轻度34～37 周、中度31～34 周以及重度28～30 周［10-12］，本研究结果与文献报道基本一致。对于分娩方式，因考虑剖宫产避免了与阴道分娩瓦氏（Valsalva）动作相关的前负荷增加和心输出量波动影响，且能明显缩短第二产程，从而降低酸中毒、缺氧等围产期并发症的发生，因此，对于妊娠合并PH 患者，特别是重度PH 或心功能不全等病情危重的患者，剖宫产是首选的分娩方式，本研究的25 例患者均为选择性剖宫产终止妊娠。
麻醉方式的选择原则上应有利于围产期安全。产前应根据麻醉科、产科、心内科等多学科意见选择合适的麻醉方式。根据妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016），妊娠合并心脏病患者病情允许行阴道试产时，如无禁忌可行硬膜外镇痛，同时早期积极实施分娩镇痛有利于孕产妇的分娩，必要时可用于剖宫产麻醉。同时硬膜外阻滞亦是剖宫产手术的最主要麻醉方式之一，而全身麻醉适用于有椎管内麻醉禁忌、重度PH、心衰、肺水肿等严重并发症未有效控制病情者［13］。2018 年欧洲心脏病学会（ESC）发布的妊娠期心血管疾病管理指南中建议硬膜外镇痛可用减轻分娩疼痛，必要时可用于剖宫产麻醉，但需警惕全身性低血压（10%）的发生［14］。研究［15］显示，硬膜外麻醉可减少妊娠合并心脏病患者心律失常等心血管并发症。且全身麻醉可导致全身血管阻力降低而有心血管失代偿的风险，因此本研究均选用椎管内麻醉。
3.3.2术前准备及术中的处理 妊娠合并PH 患者手术以择期剖宫产为宜，孕34 周前终止妊娠者需行促胎肺成熟治疗，对于有感染性心内膜炎病史或结构异常导致PH 高风险患者，术前可预防性应用抗生素［13，15］。术前应由MDT（包括产科、麻醉科、重症医学科、心内科、新生儿科等）根据患者孕周、心功能、有无并发症及手术麻醉禁忌等进行围手术期全面风险评估，并制定相关风险预案。Pieper 等［16］研究结果显示，妊娠合并PH 患者术前至少提前1 周开始使用肺血管扩张剂，则可明显降低这类患者的死亡率（9%vs46%）。术中应严密监测患者的中心静脉压（CVP）、有创动脉压、血氧饱和度及尿量监测，当胎儿娩出后应在患者腹部立即放置沙袋加压、并采取头高足低位以防回心的血容量短时间内增加，从而预防心衰等并发症的发生。
研究［17］表明，妊娠合并PH 是产后出血的高危因素之一。由于大剂量的缩宫素可降低体血管阻力（SVR），并增加肺动脉压力，从而诱发PH 危象，因此，应用缩宫素需与麻醉医生沟通，胎儿娩出后可使用小剂量缩宫素促进子宫收缩，预防产后出血，同时防止血压波动过大，但是应避免使用麦角新碱和前列腺素类药物［14］。术中止血方式通常使用手法压迫、子宫背带式缝合、双侧子宫动脉上行支结扎、宫腔上球囊压迫止血，经以上方法处理仍然无效则需果断切除子宫。此外，需要准确评估出血量，避免不合理地输入晶体液。
3.3.3术后的管理 由于术后产妇的回心血容量显著上升，从而导致右心前负荷增加，且部分产妇精神心理紧张、伤口疼痛等因素，术后24～48 h 患者发生心衰等严重并发症风险较大［15］。因此术后需严密监测血流动力学至少24～48 h。另外，气压治疗、弹力袜及早期活动对于预防术后静脉血栓性并发症非常重要［14］。术后24 h 若子宫收缩好，阴道出血不多，可行低分子肝素预防血栓，既往服用华法林者，术后可先使用低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素治疗［13］。
3.4 妊娠合并PH 的多学科团队管理本研究的25 例患者围产期均采用MDT 管理，并且母婴结局均良好。但是本文数据表明，在妊娠期及孕28 周前未纳入MDT 管理患者仍有10%进展为中度PH，60%进展为重度，因此说明孕前及孕期尽早进行多学科MDT 管理可以有效改善PH 患者病情，延缓病情进展。其他研究［18］亦表明，对于PH 患者，妊娠期尽早行MDT 管理，评估病情及妊娠风险，制定个体化治疗方案，可以显著改善妊娠结局。妊娠合并PH 多学科管理涵盖了产科、新生儿科、重症医学科、心血管内科、心血管外科以及麻醉科等相关专科。管理内容包括妊娠前风险评估、妊娠期心内科和产科的共同管理、终止妊娠前全面的评估并制定分娩计划、全面的术中术后监护以及新生儿监护。多项研究［19］亦表明，MDT 管理对于准确评估病情，保障母婴安全具有重要作用。因此，对于高危妊娠，特别是妊娠合并PH 尽早实施MDT 管理，可以有效改善病情，最大程度地保障母婴安全。
3.5 妊娠合并PH 的随访对于妊娠合并PH 患者，我们不仅要重视孕前评估、孕前管理及围手术期管理，还要重视出院后的随访工作，使患者得到全面系统的管理，使这类患者长期处于低风险状态，从而提高患者的生存率。于患者出院后1 个月、3 个月、6 个月进行随访，随访内容包括：临床症状、心功能评估、BNP、心脏超声等检查，督促患者到心内科定期复诊，继续用药（利尿、抗凝、扩管、降低肺动脉压力的药物），同时还需要关注患者的社会、心理方面的问题。
综上所述，妊娠合并PH 患者病因种类复杂多样，围产期并发症多，死亡率高，严重威胁孕产妇和胎儿健康。尽早发现及科学评估风险对于全程科学、规范地管理妊娠合并PH 患者至关重要。MDT管理对于准确评估妊娠风险、及时终止妊娠，改善妊娠结局及降低围产期并发症具有重要意义。
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