骨科手术患者术前贫血对围手术期输血与临床结局的影响
时间：2022-12-07 13:35:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
潘雪 宋英伟 林洁 张晓娟 张婷 刘丽 汪德清 于洋
术前贫血是骨科手术患者常见症状之一。多项研究显示，患者发生围手术期贫血者接受异体输血的概率较高，且这类患者术后并发症发生率与术后感染率更高、住院时间更长，最终影响患者预后[1-4]。围术期红细胞输注可延长患者住院时间、增加患者的住院费用，同时也是术后死亡率的独立危险因子[5-6]。本文旨在通过倾向得分匹配法（propensityscore matching，PSM）排除混杂因素干扰，了解骨科疾病患者术前贫血的患病率，明确术前不同程度贫血和围术期输血对骨科手术患者住院时长、ICU入住率、住院费用以及是否发生术后并发症的影响。
1 一般资料 本研究纳入2014年1月～2019年1月接受骨科手术的33379名住院患者作为调查对象。剔除年龄小于18岁、术前血红蛋白和实验室资料缺失、人口学资料不明确、住院费用缺失的病例。
2 数据收集 通过医院医疗系统调取患者病例信息，主要包括ID、性别、年龄、身高、体重、术前各项临床检验指标的测量值{（血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶时间(PT) 、活化部分凝血活酶时间（APTT）、白蛋白（ALB）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转肽酶（GGT）、血尿酸（UA）、血肌酐（CR）、尿素氮（BUN）}以及围手术期发血记录、使用重组人促红细胞生成素（EPO）及铁剂情况、使用维生素B12及叶酸情况、术前合并症（心脏病、糖尿病、哮喘、脑梗、感染、肝功能异常、肾功能异常、呼吸衰竭）、住院费用（住院总费用-血液制品费用）、住院时长、重症监护室住院时长、术后并发症（心脏病、哮喘、脑梗、感染、肝功能异常、肾功能异常、呼吸衰竭）。住院时间延长定义为住院时间超过75%患者（12 d）的住院时长。身体质量指数（BMI）等于体重（kg）除以身高（m）的平方。贫血分类标准参考WHO国际标准[7]。
3 统计学分析 本研究采用倾向得分匹配法（propensityscore matching，PSM）[8]平衡匹配研究对象的多个观测变量。选用最邻近匹配法进行倾向得分匹配，匹配比例为1∶1，卡钳值设为0.02。匹配后数据分析采用Stata16.0统计软件。非正态分布计量资料以中位数（P25～P75）表示，两偏态独立样本采用Mann-Whitney U检验，计数资料比较使用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
1 基本研究情况 本研究共纳入33379例病例，其中男性16012例（47.97%），女性17367例（52.03%），其中，轻度贫血5203例（15.59%），中重度贫血3045例（9.12%），未发生术前贫血25131例（75.29%）。根据Logistic模型计算PS，将非贫血组和轻度贫血组与中重度贫血组进行比较。倾向得分匹配后，组间在一般人口学特征、术前血液检测指标、术前合并症等特征上的分布达到均衡，保证了组间具有良好的可比性，见表1，表2。
表1 非贫血组和轻度贫血组匹配情况
续表1
表2 非贫血组和中重度贫血组匹配情况
续表2
2 基线特征 轻度贫血与非贫血患者匹配成功5043例，中重度贫血与非贫血患者匹配成功2393例。相较于非贫血患者，贫血患者中女性占比更高，围术期接受铁剂治疗或重组人促红细胞生成素（EPO）治疗的患者占比更高（P＜0.001）。非贫血患者中围术期接受维生素B12、叶酸治疗者显著高于贫血组（P＜0.001）。中重度贫血患者平均BMI指数显著低于非贫血患者（P＜0.001），中重度贫血患者UA、PLT相较于非贫血患者有显著差异（P＜0.05），见表3。
表3 按贫血状况分层的倾向得分匹配人群的基线特征
3 临床结局 贫血患者住院天数、围手术期红细胞和血浆的输注率及输注量、ICU入住率、住院费用中位数均高于术前非贫血患者（P＜0.001），术前贫血患者术后并发症发生率高于术前非贫血患者（P＜0.05），见表4。
表4 按贫血状况分层的一般人群与倾向得分匹配人群的临床结局
4 并发症情况 倾向得分匹配后，术前轻度贫血患者相较于非贫血患者术后更易并发呼吸衰竭，术前中重度贫血患者相较于非贫血患者术后更易并发哮喘（P＜0.05），见表5。
表5 倾向得分匹配非贫血患者与贫血患者发生术后并发症情况
术前贫血在骨科手术患者中较为常见，骨科手术患者术前贫血发生率为24%～45%[9-12]。本研究显示，骨科手术患者术前贫血患病率为24.71%，与前述研究结果一致。本研究中调查对象平均年龄为（53.33±16.25）岁，表明骨科手术患者以中老年人为主，有研究表明中老年人较易出现贫血，如造血原料铁、叶酸、维生素B12缺乏所导致的营养缺乏性贫血，慢性感染、炎症、肿瘤等合并的慢性疾病性贫血等。骨科手术出血量大，异体输血率高，据文献报道，骨科手术围术期失血量平均1000～2000 mL[13-14]，术后异体输血率高达45%～80%[15-16]，本研究中异体输血率为48.02%。
本研究显示，本院骨科手术患者术前贫血发生率为24.71%，其中主要以轻度贫血患者为主，占贫血总人数的63.08%。为控制较多的混杂因素，选用最邻近匹配法进行倾向得分匹配。PSM前，不同程度贫血患者与其多项血液检测结果异常显著相关，PSM后数据显示，中重度贫血患者仅UA、PLT相较于未发生贫血患者有显著差异（参见表3），可能与骨科手术中有很大比例的类风湿关节类手术（36.36%）相关，此类疾病常导致患者发生UA、PLT增高[17-18]。本研究PSM前后均显示不同程度贫血患者的住院天数、围手术期红细胞和血浆的输注率及输注量、ICU入住率、住院费用、并发症发生率均显著高于非术前贫血患者（参见表4）。有研究显示，术前贫血会延长患者住院时间，增加感染发生风险，降低患者生活质量[19-20]，然而在一项对2960例单节段腰椎融合术的研究中心，KIM等[21]报道术前贫血与住院时间的延长无关，段闪闪等[22]也报道术前贫血对单侧全髋关节置换术患者住院天数无明显影响，本研究显示术前轻、中重度贫血均会显著延长患者住院时间，与多数研究结果一致，可能与本研究中研究对象并非单一种类疾病有关。SPAHN报道[11]术前贫血可以增加骨科手术患者的手术风险、ICU入住率、术后感染率、增加疾病诊疗费用等，本研究中发现术前贫血可显著增加骨科手术患者ICU入住率、术后感染率、住院费用，与前述研究结论一致。因术前贫血会造成患者不同程度的营养缺乏，降低患者免疫功能，从而会增加患者的术后并发症发生率[23]。
此外术前贫血本身也会显著增加骨科手术患者的围术期输血率（P＜0.001），而围术期输血本身也是导致患者住院时间延长，增加患者ICU入住率、术后并发症率和死亡率的危险因素[24-29]，正如本研究中显示围术期输血患者的住院时间、ICU入住率、住院费用、术后并发症发生率均显著高于非输血患者。本研究中，术前轻度贫血患者相较于非贫血患者术后更易并发呼吸衰竭，术前中重度贫血患者相较于非贫血患者术后更易并发哮喘（参见表5），此结果可能与本研究中研究对象平均年龄较大相关，而老年患者呼吸功能随年龄增加而下降[30]，故术后肺部并发症发生率较高。
非贫血患者中围术期接受维生素B12、叶酸治疗者显著高于贫血组（P＜0.001），可能与非贫血患者椎体类疾病者多于贫血患者有关（轻度贫血患者椎体类疾病者14.34%小于非贫血患者椎体类疾病者17.27%；
中重度贫血患者椎体类疾病者11.58%小于非贫血患者椎体类疾病者14%），而椎体类疾病患者常有维生素B12及叶酸缺乏[19]。贫血患者中围术期接受铁剂或促红细胞生成素治疗的患者比例显著高于非贫血患者。铁剂治疗与EPO治疗可以加快患者围术期Hb提升，纠正贫血，且有助于患者术后康复、缩短患者住院时长[31-32]，所以铁剂与EPO被广泛应用纠正围术期贫血。
目前异体输血是我国治疗骨科手术围术期贫血的主要手段，其优点是可以迅速提升Hb水平，但异体输血存在感染经血传播疾病、免疫过敏反应、输血相关循环超负荷、输血相关急性肺损伤等风险，临床治疗中应合理输注异体血液[26-27]。尽管骨科手术出血量较大，但医生可通过干预患者术前贫血，优化手术操作技术，应用抗纤溶药，术前自体输血、术中血液回收等方法来降低患者异体输血率。
综上所述，术前贫血会增加骨科手术患者的住院时间、住院费用、异体输血率和术后感染率，也会影响患者术后活动和功能恢复，故干预术前贫血，进一步降低术前贫血患者比例，既可降低患者异体输血率，也可以改善患者预后。临床工作中，也应进一步加强围术期血液管理水平，通过提升造血功能、纠正贫血、减少失血，降低异体输血率，降低术前贫血带来的并发症，以加速手术患者康复。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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