周剑教授从肝肺论治格雷夫斯眼病的经验
时间：2022-12-06 15:45:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
高妙然 黄 盛 闫晓玲 孙 武 李诗梦 史随随 罗现科 周 剑
1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；
2.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；
3.北京中医药大学东方医院眼科，北京 100078
格雷夫斯眼病（Graves’ ophthalmopathy，GO）是一种由甲状腺相关疾病引起的自身免疫性疾病，是成人最常见的眼眶疾病[1]。主要临床表现包括眼球突出、眼睑缩回、眼睑迟落、闭合不全、限制性斜视及球结膜水肿等。在某些情况下，GO 可因压迫视神经导致病变或暴露性角膜病引起的角膜失代偿而威胁视力[2]。属于中医“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”的范畴，该病发生不是单一的，往往伴有全身症状，单眼或双眼发病皆有可能[3]。目前，西医治疗本病主要采用免疫抑制剂、放射治疗、硒治疗等，但由于不良反应较多，患者常难以长期坚持，治疗效果难以维持。中西医结合治疗可减少糖皮质激素产生的副作用，在降低远期复发率上优于单纯西医治疗[4]。
周剑，教授，博士生导师，现为北京中医药大学中医眼科临床学系主任，北京中医药大学东方医院眼科主任，深耕眼科临床教研工作近30 年，具有丰富的临床诊疗经验，对于GO 的治疗有独特的见解，认为GO 的发病与肝肺气机失常相关，在临床治疗该病时常从肝肺论治，取得满意效果，笔者有幸跟随周教授学习，受益颇多，现将周教授诊治经验与思想整理分享，以飨同道。
1.1 从GO 发生的病因病机与肝肺的关系分析
周教授认为火、风两邪易引发GO 的发生，与肝的生理病理特点关系密切。《杂病源流犀烛·瘿瘤》[5]：“瘿之为病，其症皆隶五脏，其源皆由肝火。”指出GO的发生主要是肝火旺盛引起的。《诸病源候论·目病诸候》[6]记载：“目为脏腑阴阳之精华，……，肝之外候，凡人风热痰饮渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出。”指出目为肝之外侯，先天禀赋不足、情志抑郁等因素都会导致肝的气机失常，肝气郁而化火，肝火上炎循经入眼，则会出现目珠肿痛，更严重者会出现眼球外突；
火热之邪灼伤眼部脉络，则会出现结膜充血水肿；
同时肝火耗伤阴津血液，目受血而能视，阴血不足，则目不明，出现视物不清、视力下降、复视。《黄帝内经·素问·至真要大论》[7]病机十九条：“诸风掉弦，皆属于肝。”肝血亏虚生风，肝风内动，筋脉“掉眩”“强直”，可表现为眼睑退缩、睑裂增宽、上睑迟落、眼球转动受限。周教授认为肝气郁结、肝火旺盛、肝血亏虚等肝的病理变化，可以导致肝火上扰、肝经不疏或虚火上炎而发为GO，指出火、风两邪致病，主要与肝的特性有关。
同时周教授认为气机失常、痰瘀互结易导致本病的发生，与肺的生理病理特点更是有着千丝万缕的联系。《灵枢·决气》云：“气脱者，目不明。”即表述了肺为气主，气和目明[8]，若肺气不足，以致目失所养，则昏暗不明，说明了肺与眼睛关系密切。《普济方》总结瘿病的病机为:“由忧恚之气，在于胸膈，不能消散，传于肺脾……今二经为邪气所乘，致经络滞涩，气不宣通，结聚成瘿。”说明肺与瘿病的发生关系密切，外来邪气首先侵犯肺脾二经，导致经络闭塞，气机不通，从而结聚成瘿病[9]，同理，外来邪气侵犯肺脾二经结聚生痰也会加重GO 的发生发展。周教授认为肺主全身之气，气机失常会导致气郁痰阻，痰瘀互结，在喉咙可表现为瘿病，在眼部则可表现为突眼，指出气机异常、痰瘀致病，主要与肺的关系紧密。
1.2 肝肺经络贯通异常是GO 发生的基础
周教授指出十二经脉首尾相连，循环无端，是一身经脉正常运转的基础，任何一条经脉出现异常，身体都会发生相应的病变，而在临床实践中发现，GO 的发生往往与肝肺二经的异常联系密切。根据肝肺经脉循行的特点，肝经与肺经首尾相连，使十二经脉之气循环流注生生不息[10]。肝肺两经任一功能出现异常，都会导致机体气机循环失常，如若肝气郁滞或肝气升发太过，会导致肝不能升发，肺不能肃降，从而出现气血津液运行不畅，导致气血瘀滞，津液聚而生痰，在甲状腺可表现为甲状腺肿大及眼部的目珠突出、眼睑饱满肿大，肝络失和则有眼部经脉痉挛之忧，出现眼睑回缩之症[11]。
1.3 肝肺五行克制是GO 发生的依据
周教授认为五行学说是中医理论不可或缺的组成部分，五行协调平衡，则五脏功能调和，可以发挥正常机能，如若五行生克关系异常，则会出现相应病变，故在临床上治疗GO，特别注意从肝肺克制角度分析疾病特点。肺位在西属金，肝位在东属木，故金木居东西两位，各守其位，相互制约[10]，在五行中属克制关系，亦即所胜与所不胜的关系。金克木，正常情况下肺能制约肝，肺气清肃，肝气条达，肝与肺互制相克，共同维持上下焦的动态平衡。风为阳邪，易袭阳位，肺窍位于人体上部，且肺为娇脏，最易受风邪侵害[12]，肺金不足，肝木缺少制约，易发生肝火上炎，会导致目珠红赤。怒则气上，肝火过旺，肺金无法制约肝木，导致金不制木，循经而上，则会出现目珠外突。
在治疗GO 时，周教授提倡根据患者症候分阶段论治。早期多属于实证，以平肝泻火法为主，同时兼顾补益肺气；
中期多属于痰湿初起，以宣肺祛风法为主；
晚期多属于痰瘀互结证，以疏肝理气、化痰祛瘀法为主。
2.1 早期平肝泻火、补益肺气法
周教授认为GO 早期常常以情绪激动引起者居多，此期多以肝火旺盛及阴血耗伤为主。甲状腺疾病患者情绪稳定性差、对各种刺激反应较强烈，容易激动、生气[13]，怒则气上，肝火过旺，肝阳升发无权而上亢，气机循环失常，肺阴无以敛降，即“肝升太过，肺降无权”。气有余便是火，肝之阳气暴长则会生火，如果在这种状态下，肺阴响应病态的肝阳需求并为其化源，则最终将无以为济，耗损有限的气阴，出现肝阳亢、肺阴竭的现象[14]，同时，由于肝火可以耗伤阴血，肝血亦会亏虚，肝血不足进一步加重眼部视物不清等症状。周教授指出阴阳为万物之根本，故在临床中遇到此期表现的患者，应予平肝泻火、滋养肺阴以调和阴阳，则肝肺之气升降有度，同时兼顾滋养肝血，顾其根本。
2.2 中期宣肺祛风法
周教授认为GO 的病理基础为湿、痰、瘀，中期痰湿初生，不宜大量使用利湿化痰药物，此期主要是由于肺气气机失常所致，故以宣肺祛风法为主。若肺之宣降功能失调，肺气郁闭，导致气血津液不能敷布全身，血脉不利[15]，同时清阳不升浊阴不降，会导致浊物上犯，则胞睑水肿。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》[16]记载：“其高者，因而越之。”眼病位高，病邪在上，配伍宣肺祛风之品可因势利导助邪外出。同时，宣上可以畅下，稍加宣肺之药可助水行以消肿。《脾胃论·脾胃盛衰论》记载：“诸风药皆能胜湿。”祛风类药轻扬善行，走窜发散，可行气血，疏通经络[17]，散湿最速，既可杜绝生痰之源，又助活血化瘀，在GO 的治疗过程中应用可谓贴切。因此，周教授在治疗GO 的遣方用药上常加上祛风之中药。
2.3 晚期疏肝理气、化痰祛瘀法
周教授认为GO 晚期常表现为痰瘀互结证，痰为津液代谢失常的产物，而津液的正常输布依赖于气的升降出入，肺主宣降，肝主行气，如果肝肺有一方出现功能失常，则会出现气滞、气虚等导致津液输布障碍，聚而生痰。GO 患者肝气郁结，气滞血瘀，瘀血阻滞经络，木郁土壅，脾失健运，水湿不化，聚而生痰，同时痰经久不化可形成瘀滞，阻滞经络，故治痰重在理气[18]，正如《丹溪心法·痰篇》中强调：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液乃顺矣。”该病虽表现为痰瘀互结，但究其病因为肝气郁滞，运行不畅所致，故治疗时当着重疏肝理气[19]，因此在临床中，周教授常常会根据具体症状给予化痰祛瘀之中药。
2.4 临床案例举隅
患者，女，45 岁，2021 年9 月1 日于北京中医药大学东方医院眼科初诊。主诉：双眼球突出不适8 个月，加重2 d。现病史：患者8 个月前因心慌、失眠、烦躁、多汗、乏力、突眼于河北省中医院眼科就诊，被诊断为“甲状腺功能亢进症，GO”，予甲巯咪唑10 mg，每日2 次治疗，患者服药后全身症状明显好转，但眼部症状无明显缓解。2 日前在郊外游玩受风寒后，眼部症状加重，特前来北京中医药大学东方医院眼科就诊，诊见眼球突出，运转受限，白睛暗红，羞明流泪、视物模糊、重影，伴心烦，胸胁胀满不舒，性格急躁，大便调，小便色黄。舌质红，苔黄腻，舌下脉络暗紫迂曲，脉弦滑有力。眼科专科查体：眼睑水肿（+），结膜水肿（+），结膜充血（+），双上睑退缩症（+），下落迟缓征（+）；
睑裂增宽，眼睑闭合不全；
突眼度为左27 mm，右24 mm。双侧眼眶轴位CT 扫描+三维重建示：双眼诸眼外肌肌腹不同程度稍增粗、肌腱未见明显增粗。中医诊断：瘿病，鹘眼凝睛。证型：肝郁化火、痰瘀互结证。西医诊断：甲状腺功能亢进症，GO。治法：以疏肝理气、清热化瘀祛痰为主，兼以宣肺。方药：当归15 g、白芍15 g、柴胡15 g、茯苓20 g、白术20 g、防风15 g、半夏15 g、枳壳10 g、郁金10 g、全蝎6 g、白附子6 g、僵蚕9 g、夏枯草20 g、浙贝母15 g。14 剂，每日1 剂，水煎，早晚温服。
2021 年9 月15 日二诊：患者双眼突出较前减轻，眼红、重影症状消失，上眼睑挛缩、下落迟缓症状存在，眼突眼度为左23 mm，右21 mm。无明显口干口苦、心烦焦躁，胸胁胀满不舒较前好转，纳食可，眠可，大便稍稀，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦。处方：守上方，去当归，14 剂，每日1 剂，早晚温服。
持续经上方化裁治疗，于2021 年12 月6 日三诊：双眼无明显突出，上睑挛缩、下落迟缓症状消失，患者心情舒畅，治疗效果满意，复查双侧眼眶轴位CT：双眼诸眼外肌肌腹、肌腱未见明显增粗，嘱患者停服中药，随访未诉明显不适。
按：本案患者初诊时处于GO 的晚期，以肝气郁滞、痰瘀互结为主，分析病情患者为中年女性，气郁不舒，日久化火，肝火旺盛，则性格急躁、胸胁胀满不舒，结合患者脉弦滑有力，辨证为肝郁化火、痰瘀互结证；
肝火旺盛，灼烧津液，炼液成痰，痰瘀交结，循肝脉上结于目，故见双眼突出，肝火循经上灼于目，目窍失养，则见视物模糊；
肝火灼伤脉络，则眼结膜充血水肿；
肝火引动肝风，则眼睑之筋脉拘急挛缩致眼睑退缩，睑裂增宽，眼睑闭合不全；
患者近日因在郊外感受风邪，风邪袭目，故眼部症状加重。
全方以逍遥散为基础方进行加减，当归、芍药、柴胡、茯苓、白术为逍遥散的重要组成部分，重在疏肝解郁、养血健脾，在该病例中，重在治病求本，根据患者心烦，胸胁胀满不舒，性格急躁的特点，调畅气机，进而利于全方整体药物各司其职。其中以柴胡为君，疏肝解郁，使肝气条达；
以白芍、当归为臣，白芍养血敛阴、柔肝缓急，当归养血和血，且香气可助理气，二者与柴胡为伍，使血充则肝柔；
茯苓、白术为佐药，白术苦温燥湿而健脾，茯苓甘淡健脾以利气，二者可共同发挥健脾利湿之功[20]。在此基础上，根据具体症状分别加减用药：防风，祛风解表，尚有软坚散结之力，可治疗风邪袭表引起的胞睑水肿、羞明流泪等[21]，在本案例中患者眼部症状突然加重，主要由风邪侵袭引起，加之本身眼部痰瘀互结。据此症状，加用以下中药：半夏，为燥湿化痰之圣药，并能消痞散结，故可以治疗痰瘀互结之目睛突出之症，半夏与枳壳相须为用，可增软坚散结之力。郁金，有活血止痛、行气解郁之功，同时可凉血止血，对于肝火迫血妄行之结膜充血水肿有重要的治疗作用。全蝎，息风镇痉、攻毒散结、通络止痛，善于引药直达病所，而且有搜剔驱邪之功，眼部经脉血络纤细深邃，痰瘀互结又比较难缠，治疗突眼、减轻水肿，全蝎之功不可忽视。僵蚕、白附子，二药取自牵正散[22]，主要用来治疗风痰阻于头面，经输不利，肌肉迟缓之证，对于GO 出现眼睑闭合不全、上睑迟落等症状，二药合用有明显的治疗效果。夏枯草，清热泻火、散结消肿，用于治疗眼部因痰凝而致的胞睑肿大，现代研究显示，夏枯草对多种原因导致的突眼均有明显的临床效果[23]。浙贝母，平肝泻火、化痰通络、软坚散结，在此方中可用于治疗突眼、眼球运动受限等。
二诊时患者症状已明显好转，但仍以肝郁气滞为主，加之患者病程较长，用药时间较短，故守方，由于患者大便稍稀，考虑到当归有一定的通便作用，故删减该药。三诊时患者精神状态较前明显不同，积极乐观，眼部症状消失，CT 检查结果未见异常，故可以停服中药。
中医中药在治疗GO 方面具有明显的优势，一来可以协助激素治疗，减少激素用量，从而减轻激素的副作用[24]；
二来可以单纯应用中药治疗，药物安全性高，副作用小，患者依从性好。历来中医治疗GO 主要从肝脾肾论治者众多，而从肝肺出发者寥寥，周教授基于肝肺气机升降理论运用中医中药辨证论治GO，治疗思路清晰，用药顺应肝肺气机左升右降之规律，平肝、疏肝宣肺为主，体现治病求于本；
随证化痰祛瘀，旨在达到标本兼治的目的，临床效果满意，可供广大同道参考。
