相火学说与IgA肾病❋
时间：2022-12-06 08:30:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
庞欣欣， 朱 清， 郑 威， 商海涛， 王学艺， 韩佳瑞△
(1.河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)肾病科， 郑州 450002；
2.河南中医药大学第二临床医学院， 郑州 450046)
相火学说是中医理论体系的重要组成部分，最早源自《素问·天元纪大论篇》，文中指出相火最初的含义为盛夏时节的气候炎热，后被众医家继承和发展将其引至中医学的范围。如宋代的陈无择，金元时期的刘完素、李杲、朱丹溪，明清时期的张景岳、赵献可等医家均在《黄帝内经》的基础上对相火学说进行发挥，使其理论体系逐步趋于完备。在临床上，相火学说的应用价值大，特别是对于肾脏疾病的研究和诊疗具有很强的指导价值。
原发性免疫球蛋白A肾病 (iga nephropathy, IgAN) 是我国常见的原发性肾小球疾病,以IgA免疫复合物沉积于肾小球为主要病理特征[1]。中医治疗IgA肾病具有明显的优势，根据其临床表现，IgA肾病属于中医学“尿血、水肿、尿浊”等疾病范畴，其基本病位在肾[2]。笔者在临床实践中发现，相火学说能很好地阐释IgA肾病的病因病机并指导其诊疗。故本文以相火理论为基础，对IgA肾病产生的病因病机及辨证论治进行探讨。
1.1 相火的内涵与发展
相火最早见于《素问·天元纪大论篇》：“天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位”，此时对相火含义的阐释主要是从运气角度出发，表明相火性热的特征[3]。至宋·陈无择提出相火为“人之日用者”，首次将相火用以解释人体的生理状态，此后医家所述相火大多与人体生理病理相关。在诸多医家对相火的阐述中，元代医家朱丹溪从生理和病理两方面对相火进行阐释，认为生理之相火是维持人体正常生理活动的原动力，为肾所主，潜藏为宜。病理之相火可呈现出寒热两种不同性质的状态，虽表现有异但皆属相火不在其位所致。朱丹溪所述相火是在对刘完素、李杲等相火理论继承的基础上加以发挥，生理病理兼顾，既结束了金元之前对相火含义众说纷纭的局面，又体现了火与阴互制互用，为后世所沿用[4]。
1.2 相火的生理作用
①相火可温煦机体。《格致余论》言：相火可“宣布一身之火”[5]，提示相火理论所述之火可输布五脏六腑之阳气，使身体气机畅通，故言相火为阳气之基，是生化气血的动力，与心中君火共同维持脏腑以及全身机能,因此相火在其位能够发挥其温煦机体的作用；
②相火可化生气血。《医贯》云：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不能熟。脾能化食，全借少阳相火之无形者”[6]，说明少阳相火可助脾化食。脾胃为后天之本，气血生化之源，其腐熟水谷、化生气血的功能有赖相火的温煦作用；
③相火可辅助三焦之气化。《本草纲目》云：“三焦为相火之用，分布命门元气，主升降出入”[7]，相火寄予肝肾，可影响上中下三焦，将全身的元气输布到五脏六腑，维持人体正常的生理功能；
④相火可促进精血互化。《格致余论》云：“相火藏盖于肝肾阴分”[5]，肝与肾关系密切，前者主血，后者藏精，后者所藏之血在相火与君火共同作用下与前者之精气相合而化为肾精。肾精在君火与相火共同作用下进入冲脉而化为血，故相火可促进精血互化。
1.3 相火的特点
①相火蛰藏而易动。《格致余论》云：“肝肾之阴，悉具相火。”又云：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣”[5]。正常情况下，相火蛰藏于肝肾阴分，其温煦功能随全身气机上行下达，缓而不烈。然肝属木，性主动，肾为先天之本，肾精易耗，阴虚多成风动之征，外邪或内生之邪扰及肝肾，肝肾之相火不藏，其性峻烈而肆意妄动流窜，耗伤阴精，多致阴虚风动之证；
②相火其性炎热，易扰脏腑。《四圣心源》云：相火“下蛰”且使“水脏温暖”[8]。相火属热，能够温暖人体下元使肾水不寒，能够流行脏腑使气血调畅，水液运行有常，然相火为热易亢，一旦受致病因素引动，便会致相火炙热危害脏腑；
③相火热极似寒。《温热经纬》云：相火热甚可致“阳亢逼阴”[9]。相火寄于肝，性质属热，然肝主升，其气易于上逆，与邪气相兼，其热势重可致阴气外泄，从而出现四肢厥冷、面色苍白等极寒之象；
④相火多受情欲影响。《医宗金鉴·删补名医方论》认为过欲者“相火必妄”[10]。肾之精血为人体生命活动的物质基础，无节制的放纵欲望易耗伤肾之精血，而相火寄予肾阴之处，受肾之精血制约而不妄动，一旦精血被耗则会导致相火离位，妄动而为害。
IgA肾病属于“尿血”“水肿”“腰痛”等疾病范畴，主要病位在肾，可涉及肺、肝、脾等脏[11]。近年来，关于IgA肾病病因病机的研究较多。如张惜燕等[12]认为，IgA肾病产生为外感与内邪共同作用，肺脾肾气阴亏虚兼有湿浊血瘀所致。陈香美等[13]认为，IgA肾病急性期主要为邪实，慢性期主要为正虚。可见IgA肾病常由外感与内伤共同作用而发生，累及肺脾肾三脏，而相火可助脾运化，助肺宣降，助肾气化，其异常可致三脏的生理功能失调，因此IgA肾病的发病机制与相火学说密切相关。
2.1 外感六淫引动相火，侵袭肺肾
IgA肾病多因上呼吸道感染而诱发，急性期多合并咽痛、鼻塞、发热等症状，与外感六淫邪气有关。肺为娇脏，易被外邪侵袭，喉为肺之门户。《灵枢·经脉》云：肾足少阴之脉“入肺中，循喉咙，挟舌本”，外邪由喉袭肺，循经入肾，引动相火，相火妄动则肾失封藏，故而IgA肾病患者在出现上呼吸道感染的症状之外亦可见血尿、蛋白尿。此外，肾水为肺金之子，母病及子。因肺金之母所累，肾中相火妄动且夹杂邪气，向上灼伤肺络损及咽喉，向下灼伤肾络、迫血外出，进一步加重IgA肾病的疾病进展。
2.2 饮食不节，相火失常，损伤脾肾
IgA肾病可由胃肠道感染而诱发或加重，常合并出现纳差等胃肠道症状。脾为后天之本，养护先天，与肾中所藏相火密切相关。《景岳全书》认为饮食所伤可使“脾胃湿热”[14]。饮食不节、过食辛辣，致脾失运化，湿热内生，同气相求，湿热之邪引动肾之相火，损伤肾之阴络，故IgA肾病患者在纳差的同时常可见血尿，并在腹泻等情况出现后加重。另一方面，脾胃受损亦会导致肾中相火化生不足，机体失煦致气血不能生化乏源，后天之精生成不足，肾精失充从而使IgA肾病患者出现神疲乏力、水肿等症状。
2.3 劳倦内伤，相火浮动，耗伤脾肾
IgA肾病常由劳倦而诱发或加重。一方面形体劳倦则脾病，耗伤中气，中土不足，土不伏火，可致相火失固而妄动；
另一方面劳神过度，君火不明，致相火妄动而代之，久思伤脾，实发于心，心脾耗伤则相火妄动。此外，房劳太过损伤肾精，肾水不足，水浅龙失所藏而浮动。相火离位，中土脾胃失于温煦，则气血生化乏源，气虚失于固摄，脾胃不足则九窍失于通利，相火妄动，成其炎上之势，易扰心神，伤津耗液，亦如《古今名医方论》所述：“至若劳倦，形气衰少，阴虚而生内热者。[15]”因此，IgA肾病患者临床除血尿、蛋白尿等基础症状之外，亦常出现失眠心烦、神疲乏力、咽干口渴、食欲不佳、小便不利等伴随症状。
2.4 禀赋不足，脏腑薄弱，相火妄动
IgA肾病有明显的遗传易感性，可责之于患者肺脾肾三脏先天禀赋的不足。《理虚元鉴》亦云：“人之禀赋不同，而受病亦异。[16]”肺气不足，不能宣发卫气于体表，机体卫外能力薄弱，易于感受外邪。卫气出于下焦，实人体之真气也。卫气不足，感受外邪则相火起而欲代之，致相火上攻，从而使IgA肾病患者出现咽痛咽痒、鼻塞等症状。脾气不足，无力升举，心火下陷于土位，相火妄动，代君火而行令，从而使IgA肾病患者出现食欲不振、呕吐等临床症状。肾水不足则下焦空虚，相火无以寄藏则相火偏亢，灼伤下焦血络则尿血，肾失封藏则出现蛋白尿。
3.1 辨证分型
3.1.1 君相不交，阴虚火旺 《医宗金鉴·删补名医方论》云：“君火为心经之火，君主一身之火也。相火为肾中之火，宣布一身之火也”[10]，正常情况下，君火和相火维持一身之火的平衡。若君相不交，君火失去相火的宣布，则身体的各项功能运行迟缓，相火失去君火的制约便会成为妄行之火。妄行之火耗伤肾络，肾不能封藏则会出现血尿、蛋白尿以及腰膝酸软。妄行之火耗伤肝肾之阴，扰乱清窍则会出现视物模糊、眩晕耳鸣、失眠口渴等症状，其脉道由火热所灼，故可见脉细数。舌体由火热所熏，阴液耗伤，故可见舌红苔少。
3.1.2 湿热相火，损伤阴络 《格致余论》曰：“因见河间、戴人、东垣、海藏诸书，始悟湿热相火为病甚多。[5]”《医学正传·卷之六》亦曰: “脾胃之湿热下流，渗入膀胱，故使便溲或白或赤而混浊不清也。[17]”脾胃为气机之枢纽，外邪或饮食劳倦等损伤脾胃，脾胃运化失职蕴生湿热，或肝郁脾虚导致湿热下注，蕴结膀胱，相火偏旺损伤阴络，致血热妄行而出现血尿甚则小便不利、尿道疼痛、外阴潮湿等症状。湿热熏蒸谷气于舌面，故可见舌红、苔黄腻，湿热之邪充盈脉道，故可见脉滑数。
3.1.3 相火失煦，气血不足 《三因极一病证方论》曰：“成形之后，阴阳施化，男女始分……六月受少阳相火以养气。[18]”相火为生命之火，可温煦机体，为君火之用，可行气血，生化阳气。《素问玄机原病式·火类》亦曰：“心为君火，肾为相火。是言右肾属火，而不属水也。是以右肾火气虚，则为病寒也”[19]，人体之气血生成有赖于相火的温煦。相火不足，其温煦功能减弱，可见皮肤苍白、渴喜热饮等寒象。相火失煦影响脾胃运化，致脾胃化源不足，气虚不摄而见尿血及神疲乏力、纳少、腹胀等症状。相火失煦可导致肾脏功能失调，肾不主水而水液泛滥发为水肿。肾中相火不足，肾失封藏、精微下注而见蛋白尿、小便清长[20]。气血两虚，内有水湿，可见舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉迟或弱。
3.1.4 相火羸弱，瘀血内停 相火为生命之火，机体脏腑的功能赖相火温煦才得以正常运行，若相火不足，其温煦功能减弱，脏腑功能异常，致气血生化乏源，气虚不摄，血溢脉外而成尿血。《难经》曰：“血得温则行，得寒则凝。[21]”机体失于相火温煦，气机不能得以正常运行，日久形成瘀血，瘀血停于腰部则腰部刺痛不移，得温稍缓解，亦可见面色晦暗，舌质紫暗，脉涩迟。
3.2 治疗
3.2.1 滋阴降火，交通心肾 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阳病治阴”，对于君相不交，阴虚火旺所致的IgA肾病，临床应给予大补阴丸、知柏地黄丸、封髓丹等，配以酸枣仁、远志、柏子仁、栀子等以滋阴降火，交通心肾。遣方多以熟地、龟板为君，前者重益髓填精，后者重潜阳补阴，两者共用壮水之主以制妄动之火；
配伍多用黄柏、知母等，前者泻阴中伏火，后者清热凉金。心之君火与肾之相火不交，故用以酸枣仁、远志、柏子仁。栀子为治疗IgA肾病的常用中药，研究表明，栀子中所含的栀子苷能够减轻IgA肾病模型小鼠炎症反应和氧化应激[22]。《药性赋》亦云：“栀子凉心肾”[23]，故栀子也常被用以交通心肾，使得君相安位。
3.2.2 清热利湿，恢复阴络 《素问·上古天真论篇》曰：“热者寒之、实则泻之”，对于湿热相火、损伤阴络所致的IgA肾病，临床应予八正散、小蓟饮子等以清热利湿，恢复阴络。遣方多以萹蓄、瞿麦、小蓟为君，萹蓄重利湿，小蓟偏泻下焦湿热，瞿麦除清热利湿外，兼有活血通络之效。配伍多用滑石、木桶、车前子、栀子、麦冬等，其中滑石、木桶、车前子可清热解毒、利湿通络；
栀子除利湿外，兼泻三焦之火；
湿热易于弥漫三焦，故同时应注意引火下行，助湿热之邪由下焦而出，如《得配本草》中记载灯心草配麦冬可“引心火下降”[24]，故亦常用麦冬、灯心草。
3.2.3 温煦机体，补益气血 《素问·上古天真论篇》曰：“虚者补之、寒者热之”，对于相火失煦、气血不足所致的IgA肾病，临床应予桂附地黄丸、肾气丸等，配以黄芪、当归等以温煦机体、补益气血。遣方多以肉桂、附子为君，附子大补元阳，肉桂除温阳散寒外，亦能引阳气归元；
配伍多用泽泻、茯苓等，其中泽泻偏于利水，茯苓偏于健脾；
同时应注重补阴以助阳。如《景岳全书》所述：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”[14]。故多予以熟地黄、山茱萸、山药等滋阴之品以生阳气，鼓舞相火。黄芪、当归分别为补气、补血之要药，常用之以行补益相火，化生气血之功。
3.2.4 补益相火，活血化瘀 《素问·调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”故对于相火失煦、瘀血内停所致的IgA肾病，临床应予补阳还五汤、复元活血汤等，配以肉苁蓉、桂枝等以补益相火、活血化瘀。遣方多以黄芪、桃仁、柴胡为君，黄芪性温可温阳补气，桃仁活血化瘀功彰，柴胡除散寒外尚能引阳气归经。配伍多用当归、红花、川芎等，其中川芎为气中之血药，当归为血中之气药，红花亦为活血之品；
同时应注重补益阳气，故多用肉苁蓉、桂枝以温补阳气，使阳气足而经络通。
黄某，男，46岁，2019年5月3日初诊：主诉反复发作肉眼血尿1年，加重伴腰痛2 d。患者1年前感冒后出现肉眼血尿于当地医院确诊为“慢性肾小球肾炎”，肾活检示局灶增生硬化性IgA肾病，给予百令胶囊、黄葵胶囊等治疗，患者未规律服药症状控制欠佳，时有肉眼血尿。2 d前患者劳累后肉眼血尿突然加重并伴腰痛明显遂就诊。查尿常规示隐血(+++)，尿蛋白(++)，现见症肉眼血尿、腰部酸痛、眩晕耳鸣、失眠、口渴、舌红苔少、脉沉细数。中医诊断尿血病，证属君相不交、阴虚火旺，治以滋阴降火、交通心肾，方用知柏地黄丸加减：生地黄25 g，知母15 g，黄柏15 g，山萸肉10 g，山药10 g，茯苓10 g，远志10 g，栀子10 g，仙鹤草10 g，小蓟10 g，地榆10 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，生甘草6 g，14剂水煎服,每日1剂，分2次口服。
2019年5月16日二诊：患者肉眼血尿，腰部酸痛明显减轻，睡眠改善，仍有口渴，偶有眩晕耳鸣。查尿常规尿蛋白转阴，隐血(++)。处方：前方去栀子加麦冬15 g、石斛10 g，继服14剂。
2019年5月30日三诊：患者肉眼血尿消失，未诉腰部酸痛、眩晕耳鸣、口渴，睡眠正常。查尿常规尿蛋白转阴，隐血(+)。效不更方，继服10剂，复查尿常规隐血转阴，未诉其他不适。
按语：患者为中年男性气血渐衰，卫外不固，易于外感，外感之邪引动体内相火，相火不在其位，君火亦无以制约相火，致相火妄动，肾络受损，出现尿中带血，且尿血日久，肝肾之阴所耗较甚，故患者劳累后出现尿血加重，并伴腰部酸痛、眩晕耳鸣、口渴、舌红苔少、脉沉细数。此外，心之君火与肾之相火不交，患者亦出现失眠之征。因此，本案尿血病的病机为君相不交、阴虚火旺，治疗予以知柏地黄汤加减以滋阴降火、交通心肾。方中生地黄、山萸肉生津补肾填精；
知母、黄柏、栀子、牡丹皮清热养阴，且栀子合远志可交通心肾；
山药、茯苓、泽泻健脾泻浊；
仙鹤草、小蓟、地榆凉血止血。二诊患者热退阴亏、尿血不甚故去栀子，加用麦冬、石斛以增滋阴生津之力。三诊阴虚不著,效不更方，守上方以巩固疗效。
相火理论是中医理论体系的重要组成部分。经刘完素、李东垣、朱丹溪等众多医家不断发展，其理论体系逐步完备。相火学说与IgA肾病有密切相关性，笔者认为外感或内生之邪引动相火，致相火妄动，耗伤肺脾肾三脏是IgA肾病的主要病因病机。根据相火理论，可将IgA肾病分为君相不交、阴虚火旺、湿热相火、损伤阴络等证型，临床分别予以滋阴降火、交通心肾、清热利湿，恢复阴络等法治疗。本文从相火学说对IgA肾病的病因病机及辨证论治进行探讨，为IgA肾病的中医临床诊治提供理论依据。
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