Daniel-ECG评分联合血清D-D在急性肺栓塞危险程度诊断中的应用及与血流动力学指标的关系

赵茜

【摘要】 目的：分析Daniel-心電图（ECG）评分联合D-二聚体（D-D）对急性肺栓塞（APE）危险程度的诊断价值及其与血流动力学的关系。方法：选取2018年1月-2020年12月辽宁中医药大学附属医院126例APE患者（观察组）为研究对象，所有患者在入院时抽取外周静脉血，检测血清D-D水平，入院后即刻接受ECG检查，记录ECG异常情况及Daniel-ECG评分;另纳入同期126例无APE相关症状的相对健康人群作为对照组（经性别、年龄成组匹配），抽取空腹外周静脉血，且行ECG检查。根据APE患者入院后血流动力学稳定情况分为伴休克或低血压等血流动力学不稳定表现组（高危组）及血流动力学较稳定组（低危组），比较高危组、低危组及对照组ECG检查及血清D-D水平差异，使用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估Daniel-ECG评分、血清D-D及其联合检测对APE高危的诊断价值。结果：126例APE患者入院后伴休克或低血压44例（34.92%），纳入高危组;血流动力学较稳定82例（65.08%），纳入低危组;两组SⅠ QⅢ TⅢ、胸前导联T波倒置V3、胸前导联T波倒置V2、胸前导联T波倒置V1 发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但高危组不完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞发生率均高于低危组（P<0.05）。三组Daniel-ECG评分与血清D-D水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;高危组与低危组Daniel-ECG评分与血清D-D水平均高于对照组，且高危组均高于低危组，差异均有统计学意义（P<0.05）。经ROC曲线分析，发现Daniel-ECG评分、血清D-D均对APE高危具有较高诊断价值（AUC=0.875、0.871，P<0.05），其cut-off值分别为6.500分、946.865 μg/L，而两者联合诊断价值更高（AUC=0.993）。结论：ECG及血清D-D检测均对评估APE危险程度有利，Daniel-ECG评分联合血清D-D能有效评估APE病情进展，于改善APE诊疗现状有积极意义。

【关键词】 急性肺栓塞 心电图 D-二聚体

Application of Daniel-ECG Score Combined with Serum D-D in the Diagnosis of Risk Degree of Acute Pulmonary Embolism and Its Relationship with Hemodynamic Indicators/ZHAO Qian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）：
-119

[Abstract] Objective：
To analyze the diagnostic value of combined examination of Daniel-electrocardiogram （ECG） score and D-dimer （D-D） on the risk degree of acute pulmonary embolism （APE） and its relationship with hemodynamic indicators. Method：
A total of 126 APE patients （the observation group） in Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine from January 2018 and December 2020 were selected as the research subjects. The peripheral venous blood were collected among all patients at admission， and the serum D-D level was detected， and the patients received ECG examination immediately after admission， and the ECG abnormalities and Daniel-ECG score were recorded. Another 126 relatively healthy people without APE-related symptoms during the same time period were included as the control group （matching by gender and age）， and fasting peripheral venous blood were drawn and ECG examination was performed. According to the hemodynamic stability of APE patients after admission， they were divided into hemodynamic unstability group with shock or hypotension （high-risk group） and hemodynamic stability group （low-risk group）. The ECG examination and serum D-D level were compared among high-risk group， low-risk group and control group. The receiver operating characteristic curve （ROC curve） was used to evaluate the diagnostic value of Daniel-ECG score， serum D-D and their combined detection on high-risk APE. Result：
Among 126 APE patients， 44 patients （34.92%） with shock or hypotension after admission were included into high-risk group， and 82 patients （65.08%） with stable hemodynamics were included in low-risk group. There were no significant differences in SⅠ QⅢ TⅢ， precordial lead T-wave inversion V3， precordial lead T-wave inversion V2 and precordial lead T-wave inversion V1 between two groups （P>0.05）. The incidence rates of incomplete right bundle branch block and complete right bundle branch block in high-risk group were higher than those in low-risk group （P<0.05）. There were statistical differences in Daniel-ECG score and serum D-D levels among three groups （P<0.05）. The Daniel-ECG scores and serum D-D levels in high-risk group and low-risk group were higher than those in the control group， and high-risk group were higher than those in low-risk group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Through ROC curve analysis， it was found that Daniel-ECG score and serum D-D had high diagnostic value on high-risk APE （AUC=0.875， 0.871， P<0.05）， and their cut-off values were 6.500 points and 946.865 μg/L respectively， and the combination of the two had higher diagnostic value （AUC=0.993）. Conclusion：
Both ECG and serum D-D are beneficial for assessing the risk degree of APE， Daniel-ECG score combined with serum D-D can effectively assess the progress of APE disease and has positive significance for improving the status of APE diagnosis and treatment.

[Key words] Acute pulmonary embolism Electrocardiogram D-dimer

First-author’s address：
Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.029

急性肺栓塞（APE）为临床常见急性致命性疾病，具有較高病死率，流行病学调查显示，伴右心功能不全的APE患者病死率高达55%，尽早诊疗是降低APE病死率的关键措施[1]。但APE缺乏特异性临床表现，漏诊、误诊现象较多，且诊断金标准为肺动脉造影等有创检查，耗时长，易造成治疗延误，影响患者预后[2]。因此，使用简单易行、耗时短的诊断手段有其必要性。心电图（ECG）为一种操作简单、耗时短、费用低的检查手段，在临床普及度高，但ECG单独评估APE病情进展可能存在敏感性较差等缺点[3]。而D-二聚体（D-D）作为一种机体高凝状态、纤溶亢进标志物，广泛应用于APE等栓塞性疾病辅助诊断[4]。基于此，选取辽宁中医药大学附属医院126例APE患者为研究对象，以评估Daniel-ECG评分联合血清D-D对APE危险程度的诊断价值，为临床APE诊疗提供新思路。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2020年12月本院126例APE患者（观察组）为研究对象。纳入标准：符合文献[5]中APE诊断标准;年龄>18岁。排除标准：合并弥散性血管内凝血、心肌梗死、脑梗死、感染及组织坏死等其他引起体内高凝状态或纤溶亢进疾病;伴自身免疫性疾病、严重肝肾疾病或恶性肿瘤。另纳入同期126例无APE相关症状的相对健康人群作为对照组，纳入标准：与研究目标疾病无明显相关联且病情轻微、稳定的人群;眼科、康复科及消化科住院患者。排除标准：入组前3个月内使用抗凝药物等对血凝检测有干扰;伴自身免疫性疾病、严重肝肾疾病或恶性肿瘤。根据观察组入院后表现将其分为休克或低血压等血流动力学不稳定表现组[高危组，44例（34.92%）]与血流动力学较稳定组[低危组，82例（65.08%）]。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组入院时抽取外周静脉血，采用全自动血凝仪（日本希思美康公司）检测D-D水平;入院后即刻接受ECG检查（ECG-1500P心电图仪），记录ECG异常情况及Daniel-ECG评分，Daniel-ECG评分总分为0～21分，分数越高ECG异常越严重[6]。对照组抽取空腹外周静脉血，检测D-D，并行ECG检查，检测方法同观察组。

1.3 观察指标 比较高危组、低危组及对照组ECG异常表现（SⅠ QⅢ TⅢ、胸前导联T波倒置V3、胸前导联T波倒置V2、胸前导联T波倒置V1）、Daniel-ECG评分及血清D-D水平差异，使用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估Daniel-ECG评分、血清D-D及其联合检测对APE高危的诊断价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确检验;采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评估Daniel-ECG评分、血清D-D及联合检测对APE高危的诊断价值，计算曲线下面积（AUC），AUC值越大，诊断价值越高。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组，男52例，女74例;年龄42～74岁，平均（61.21±10.36）岁;吸烟史38例;饮酒史46例。对照组，男58例，女68例;年龄41～72岁，平均（60.39±9.81）岁;吸烟史35例;饮酒史41例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。高危组，男19例，女25例;年龄44～74岁，平均（61.64±9.08）岁。低危组，男33例，女49例;年龄42～72岁，平均（60.98±10.44）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 高危组与低危组ECG异常表现比较 两组SⅠ QⅢ TⅢ、胸前导联T波倒置V3、胸前导联T波倒置V2、胸前导联T波倒置V1发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但高危组不完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞发生率均高于低危组（P<0.05）。见表1。

2.3 三组Daniel-ECG评分、血清D-D水平比

较 三组Daniel-ECG评分与血清D-D水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;高危组与低危组Daniel-ECG评分与血清D-D水平均高于对照组，且高危组均高于低危组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 Daniel-ECG评分、血清D-D及联合检测对APE高危的诊断价值 经ROC曲线分析，发现Daniel-ECG评分、血清D-D均对APE高危具有较高诊断价值（AUC=0.875、0.871，P<0.05），其cut-off值分别为6.500分、946.865 μg/L，而联合诊断价值更高（AUC=0.993）。见表3和图1。

3 讨论

APE发生时，肺动脉内机械性堵塞，并继发体液平衡紊乱，使肺循环阻力急剧升高，肺动脉压升高，可导致右心室、右心房扩张，诱发心肌缺血，而引起心电信号改变[7]。ECG为诊断心肌缺血的常用手段，能记录心脏生物电活动情况，反映心脏激动产生的电量大小及综合向量方位，而辅助判断心肌缺血相关疾病[8]。但有学者指出，APE引起的ECG异常表现类型较多，仅依靠ECG描述性诊断难以评估APE病情严重程度，Daniel-ECG评分则更为客观，在反映病情严重程度中占据重要地位[9]。另外，D-D作为交联纤维蛋白的特异性降解产物，在血栓形成及溶解、继发性纤溶活性增强时显著升高，故在栓塞性疾病辅助诊断中具有重要作用[10]。对此，本研究就ECG异常表现、Daniel-ECG评分、血清D-D评估APE危险程度的应用价值展开分析，以判断ECG与血清D-D对APE病情进展的预测价值，取得一定成果。

本研究结果显示，126例APE患者入院后出现休克或低血压的高危者占34.92%。提示，高危APE不在少数，临床应注意及时评估APE病情进展，以减少病死率。此外，高危组不完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞发生率均高于低危组（P<0.05）。说明合并不完全性右束支传导阻滞和/或完全性右束支传导阻滞表现者，病情更加危重，应积极予以治疗。有研究发现，APE主要影响右心系统，而在ECG上表现为V1～V3导联ST-T压低倒置[11]。然而，本研究中，高危组与低危组SⅠ QⅢ TⅢ、胸前导联T波倒置V3、胸前導联T波倒置V2、胸前导联T波倒置V1等ECG异常表现发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。这也提示，APE引起的V1～V3导联ST-T压低倒置表现难以区分APE病情危重程度。因此，仅依靠ECG描述性诊断评估APE病情进展存在一定缺陷。

Daniel-ECG评分为一种针对APE相关心电图异常波形改变及其出现频率制定的评分系统，该评分可在2 min内完成，具有快速、客观等优点[12]。本研究发现，三组Daniel-ECG评分与血清D-D水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;高危组与低危组Daniel-ECG评分与血清D-D水平均高于对照组，且高危组均高于低危组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明Daniel-ECG评分在评估APE危险程度方面具有重要作用。且ROC曲线分析，发现Daniel-ECG评分对APE高危具有较高诊断价值，其cut-off值为6.500分。提示，入院Daniel-ECG评分>6.5分时，患者存在致命性APE风险极高，临床用加强监护，并及时予以合理、有效措施，减少不良预后发生率。考虑该结果与Daniel-ECG评分通过评估ECG异常波形发生频率，辅助判断APE病情严重程度，而具有预测患者预后作用有关[13]。血清D-D水平越高，机体高凝状态、纤溶亢进越严重，APE病情危重风险也越高，与于养生等[14]、Polo等[15]研究结果一致。不仅如此，本研究还证实，血清D-D对APE高危具有较高诊断价值，其cut-off值为946.865 μg/L。说明入院血清D-D>946.865 μg/L时，患者可能处于APE高危状态，临床应及时予以干预措施，改善APE诊疗现状[16-17]。究其原因可能与随着血清D-D水平的升高，机体继发性纤维溶解亢进情况越严重，APE病情则进一步加重，预后不良风险越高有关[18-19]。另外，Daniel-ECG评分联合血清D-D对APE高危的诊断价值最高，其AUC可达0.993。提示，临床应结合入院ECG与血清D-D检测，共同评估APE患者病情进展情况，以准确区分患者危险程度，为临床诊疗提供依据[20]。

综上所述，入院ECG与血清D-D检测均对APE患者病情进展评估具有一定预测价值，Daniel-ECG评分联合血清D-D检测则能更为准确评估APE危险程度，于APE诊疗更有利。

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（收稿日期：2021-05-13） （本文编辑：程旭然）

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