汽车振动与噪声及其控制研究进展 噪声性耳聋的中西医治疗研究进展

　　【摘 要】噪声污染严重危害人类的身心健康，对听觉系统产生特异性的损伤。近些年来中西医治疗噪声性耳聋取得的一定的进展。现就近年来有关噪声性耳聋的中西医治疗研究进行综述。　　【关键词】噪声性耳聋；中西医治疗进展；综述
　　【中图分类号】R764.433 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0020-03
　　
　　噪声性耳聋(Noise-induced hearing loss, NIHL)是由噪声引起的一种感音神经性聋。在人类所有的致聋病因中，噪声仅次于老年性聋，排在第二位。早在1997年，世界卫生组织已经将噪声性耳聋明确定为公共卫生疾病的重点，噪声性耳聋不仅对人类健康造成不可逆转的危害，更是给社会带来巨大经济负担。噪声性耳聋是一种常见的职业病，工业化国家有超过10%的工人患有该疾病[1]。世界卫生组织预测，每年噪声性耳聋给发达国家造成至少0.2-2%的当年GDP损失。如今噪声性耳聋已经成为发病率最高的职业病，在全球许多国家的工伤抚恤名单中，高居榜首。因此，听力保护是当今面临的重要问题。噪声性耳聋是一种可以预防的疾病，但是一旦发生就很难逆转，所以降低其发病率也就成为当今职业病防治工作者面临的一项重要的课题。
　　1 噪声性耳聋的损伤机制
　　噪声对听觉损伤的机制是复杂多因素的，目前认为其损伤机制主要为：
　　1.1 机械性损伤 强噪声可引起耳蜗基底膜及盖膜的损伤；次强噪声可使毛细胞结构破坏，同时还可以引起纤毛结构异常。
　　1.2 血管性损伤 局部血管通透性的改变，造成水肿、渗出，血流减缓，内耳氧供不足。
　　1.3 代谢性损伤 持续的噪声刺激可导致毛细胞对ATP的需求量增加。毛细胞和支持细胞的耗氧量，耗葡萄糖量增加，出现局部相对缺血，自由基含量增加以及胞内钙离子的超载引起细胞结构异常，从而导致细胞的坏死与凋亡。持续性的噪声刺激还可以导致谷氨酸的释放量增加，神经元出现细胞毒性损害，螺旋神经节细胞变性坏死[2-3]。
　　2 噪声性耳聋的治疗进展
　　根据上述发病机制，近年来采用中西医结合二法联合治疗噪声性耳聋取得了良好疗效。中西医结合二法相得益彰，相互协调，西医治疗主要以扩张血管，改善内耳循环及代谢为主，而中医药治疗则是依照中医基础理论，根据其发病诱因、舌苔、脉相进行辨证论治。
　　2.1 西医药的治疗进展
　　2.1.1 扩血管治疗
　　噪声可以造成耳蜗微循环的障碍，进而引起毛细胞损伤或死亡、螺旋神经节变性，从而使听觉减退。耳蜗微循环对维持听觉保持正常有重要意义。内耳动脉血流平稳而缓慢，维持着耳蜗和前庭器官的敏感度。扩血管药物包括巴曲酶、银杏叶提取物、丁咯地尔等，这些药物在治疗耳聋方面取得了一定的临床疗效。巴曲梅是从南美洲的响尾蛇的毒液中提取的精制丝氨酸蛋白酶单成分溶血栓的药物，是一种凝血酶类似物，能有效的降低血纤维蛋白原浓度，阻止血小板血栓的形成，降低血管内的钙离子浓度及抑制血管平滑肌的增殖[4]，降低血黏度，抑制红细胞凝集，抑制红细胞沉降，增强红细胞的血管通透性及变形能力，降低血管阻力，加快血流速度，增加血流量，从而改善末梢及微循环障碍。徐彧[5]对80例突发性耳聋的治疗观察发现经巴曲酶治疗组的突聋患者的有效率明显高于红花注射液组，并且全血黏度较红花组有明显改善。银杏叶提取物是银杏叶制剂，可调整血管功能，增加缺血组织的血流量，降低全血黏滞度，减少红细胞凝集；消除体内过多的自由基，保护组织细胞。杨东[6]等人研究发现银杏叶提取物注射液+强的松治疗噪声性耳聋效果明显优于单纯强的松治疗组。丁咯地尔是一种血管扩张剂，它能够提高红细胞的变形能力，抑制α受体，降低血小板的聚集性，可有效地改善耳蜗和前庭的缺血及缺氧状况，增加内耳血流量，从而使听力逐渐恢复。与一般血管扩张药不同的是，它具有增加缺血区域灌流量的作用，缺氧越严重的部分，血流量增加越多。贺星华[7]等用丁咯地尔治疗突发性耳聋64例，结果治愈20例(31．3％)，显效30例(46．9％)，有效12例(18．7％)，无效2例(3．1％)，总有效率96．9％。治疗后患者全血粘度、血浆粘度、血浆纤维蛋白原均较治疗前显著降低。
　　2.1.2 营养神经治疗
　　神经营养因子(neurotrophic factors，NTF)在神经系统的发育以及损伤和修复过程中起重要作用，是机体产生的调控神经细胞存活、生长和分化的一类可溶性蛋白。其中神经营养素家族(NTs)与外周听觉神经系统关系密切。NTs是一类结构相似、功能密切相关、在基因结构上有高度同源性的神经营养因子。神经营养素对外周听觉神经系统的作用主要包括：1. 促进前体细胞转化；2. 维持神经元存活与分化；3.促进轴索生长；4.神经生长诱向作用。神经营养因子不仅是听觉上皮、听觉神经元细胞发育、成熟、增殖分化和存活的必需因子，而且对损伤后修复、残存神经元的存活和功能可塑性均有重要作用。
　　Shoji.F[8]等的实验表明，对噪声致聋的豚鼠用微量泵经鼓阶灌注NT一3(1 mg／ml)．致聋前至给药后一周比较ABR阈移的降低及外毛细胞的存活率升高均有显著统计学意义。
　　2.1.3 高压氧治疗：
　　高压氧（Hyperbaric oxygenation ,HBO）治疗是指机体处在高气压（大于一个标准大气压，0.1MPa 1ATA）环境下呼吸纯氧或高浓度氧以达到治疗各种疾病的治疗方法[9]，被认为是治疗各种缺氧性疾病的有效措施。持续的噪声刺激影响耳蜗毛细胞使其ATP需求量增加，毛细胞和支持细胞的耗氧量、耗葡萄糖量增加，出现局部缺血，自由基含量增加，导致细胞的坏死及凋亡[10]。一方面，HBO能成倍提高血氧张力和氧含量，提高血氧扩散量和有效扩散距离，使氧从毛细血管弥散到毛细胞的速度和量成倍提高；HBO对椎-基底动脉血管有扩张作用，内耳的迷路动脉是基底动脉的分支，故高压氧治疗时内耳的血供会增多；HBO治疗可改善局部缺氧状态，局部血管收缩，降低毛血管壁的通透性，渗出减少，消除水肿，有利于局部血管灌注和供氧，打断缺氧与水肿的恶性循环；HBO可能降低红细胞比容，降低血小板凝集率，并可减轻白细胞与内皮细胞的黏附，降低血液粘度，减少血流阻力，有利于改善内耳微循环，使受损的感觉毛细胞恢复功能。而且HBO治疗还能促进成纤维细胞转化，使毛细血管迅速再生，建立侧支循环。以上作用迭加，使感音神经性耳聋患者的内耳微循环障碍得到迅速的改善。另一方面，HBO条件下，由于氧供应充足，ATP生成增加，次黄嘌呤生成减少，同时黄嘌呤氧化酶活性降低。因此，次黄嘌呤氧化产生的自由基减少，从而减轻了缺血-再灌注损伤。同时，HBO治疗会使人体内自由基形成氢过氧化物，氢过氧化物通过歧化反应变为稳定的化合物，使自由基不再按链式反应的途径继续进行，从而抑制自由基产生。而且HBO治疗可激活超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化酶等氧自由基清除体系，加快受损部位的自由基清除速率，减轻了再灌注产生的自由基介导现象，保护耳蜗免受损害.Schumann[11]等报道应用HBO治疗577例慢性听力损失患者，27.8%患者听力改善大于10db， 62.2%患者耳鸣得到改善，该报道认为对所有应用保守治疗无效的严重听力损失或重度耳鸣患者应当选用HBO治疗。孙志杰[12]等报道采用单纯HBO和HBO结合药物两种方法治疗噪声性聋各8例，治疗有效率分别为37.5%和87.2%（p＜0.05），姚宏伟[13]报道采用单纯HBO和HBO结合药物两种方法治疗噪声性聋各12例，治疗有效率分别为33.3%和50.0%（p＜0.05），近年李吉贵[14]、金沈雄[15]、李庆刚[16]等等报道应用HBO结合药物疗法和单纯应用药物疗法治疗噪声性聋的有效率分别为56.7%-76.19%和15.7%-27.3%，认为HBO结合药物疗法治疗噪声性聋是可行的。 　　2.1.4 基因治疗
　　基因治疗系利用DNA重组和基因转移技术。在基因水平对疾病进行治疗的一类方法。基因治疗的原理包括：①纠正由于DNA编码信息异常所致基因产物缺失或功能障碍：②赋予某些细胞以新的功能或增强其原有的某些功能，从而改变疾病过程：③阻断某些细胞导致疾病的功能，从而消除或减轻疾病。基因工程技术的进展己能构建特异性载体，并能携带神经营养因子基因导入动物耳内，在动物内耳获得高效表达，产生具有高度生物活性的稳定的基因产物，这为基因治疗感音神经聋提供了生物学证据。
　　基因治疗的主要目的是通过合适载体把关键基因表达到内耳的靶细胞内，使内耳残存的细胞转换分化成毛细胞从而发挥治疗作用。2000年，Zheng and Gao 通过电穿孔的方法在体外培养的柯蒂氏器细胞中高表达Math1基因，结果在大上皮嵴区域观察到很多毛细胞样细胞[17]。基因治疗的另一策略是对抑制毛细胞分裂的基因（如p27kip1、Rb）等敲除，或高表达某些促进细胞周期的基因，如E2F2等[18]，使其再次进入细胞周期。Kazuya Ono等人吧体外培养的新生小鼠耳蜗支持细胞的p27基因通过RNA干扰实现其低表达，发现这些支持细胞可以发生有丝分裂[19]。在耳聋的基因治疗方面，还面临着载体问题，尤其是其安全性问题（如免疫原性问题），目前仍缺少一种安全有效的可用于耳聋生物治疗的基因载体。其次，耳聋基因治疗面临着如何将基因在内耳局部的某些细胞上实现选择性表达，从而以最大限度地减少可能发生的非特异性感染所带来的副作用。
　　2.2 中医药的治疗进展
　　2.2.1 中药治疗
　　天麻[20]是一种经典的治晕要药，其主要成分天麻素具有较强的生物活性，能促进细胞的能量代谢，增强抗损伤作用和增强机体对缺血缺氧的耐受力。近来年由于对耳蜗微循环研究的深入，发现噪声可以造成耳蜗微循环的障碍，进而引起毛细胞损伤或死亡、螺旋神经节变性，从而使听觉减退。耳蜗微循环对维持听觉保持正常有重要意义。内耳动脉血流平稳而缓慢，维持着耳蜗和前庭器官的敏感度。但是耳蜗的末梢侧支循环较少，一旦发生阻塞，毛细胞易受损害，且不易恢复[21]，天麻素药理作用显示其除了抗惊厥、抗癫痫、镇痛作用外，还能增加心血管系统的血流灌注量，减少脑血管阻力，增加基底动脉的供血[22-23]。薛希均等n3通过实验发现天麻有改善内耳微循环的作用，天麻素减少噪声性耳蜗损伤的作用机制可能主要是通过改善内耳微循环[24]。已有报道认为噪声对毛细胞和听神经的损伤都与细胞代谢障碍、氧自由基增加有关,Luo[25]的水平，从而有减少氧自由基引起的脂质过氧化反应，有抗心肌缺血作用。
　　银杏其有效成份为银杏黄酮苷和银杏内酯A，现代医学证明银杏内酯A具有降低外周血管阻力、扩张血管、增加内耳血流量的作用。庞斌[26]运用舒血宁治疗噪声性耳聋，其总有效率达82.3%，认为其作用机制是舒血宁释放血管内皮舒张因子与前列环素舒张血管，并通过调节血管内皮细胞的花生四烯酸代谢、特异性拮抗血小板活化因子，增强红细胞变形能力，有效降低血粘度和抑制血栓形成，从而改善局部微循环和凝血机制障碍。刘金洪等[27]观察证明补肾活血中药方剂-天鼓冲剂对噪声性耳聋的毛细胞损伤具有防护作用，有效降低内、外毛细胞的缺失及变性。
　　2.2.2 针灸治疗
　　噪声性耳聋在中医学中属“暴聋”范畴。实则因郁怒伤肝，肝胆火旺，肝气上逆或五脏不和，气血瘀阻；虚则因脾胃虚弱或肾元亏损导致窍络痹阻而失于濡养，耳窍不聪出现耳鸣、耳聋。实证用泻法，虚证用补法，均强调得气和深度，得气后针感应向耳内及耳周传导，务使气至病所方能显效。针刺耳周穴位能改善局部血液循环，促进耳部组织的新陈代谢，使尚未完全坏死的内耳细胞及听神经得到修复和再生。噪声性耳聋的病程越短，疗效越好，故噪声性耳聋患者应早期进行针刺治疗。汪长海等[28]采用毫针平补泻手法，针刺耳门、听宫、听会、翳风、中诸、三阴交、太溪，每天1次，每次3 分钟，6 天为一疗程，连用4 个疗程进行血液流变学测定，认为针刺可以改变血液高粘状态，提高血细胞变形能力，从而改善症状，提高听力。
　　2.3 中西医结合的治疗进展
　　噪声性耳聋是一种耳科的常见病，西医与中医在治疗与研究上都取得了一定的疗效进展，而若能将两者有效结合，优势互补，则能进一步地降低患者的听阈阈值，提高听力，改善患者生活质量，提高临床的治愈率。王东馥[29]观察以血府逐瘀汤治疗为主配合高压氧及西药对爆震性耳聋的临床疗效时发现,在治疗的70例患者中,痊愈18例,显效及有效各21例,无效10例,总有效率为85.71%。柳淑青[30]采用单纯西药组以及中药联合西药组分别治疗30例突发性耳聋患者，发现单纯西药组总有效率为80.00%，联合用药组的总有效率则为93.33%（P﹤0.05）；陈宏伟[31]采用单纯西药治疗耳聋以及西药联合中药治疗耳聋发现，单纯西药治疗组总有效率为50%，而西药联合中药组的总有效率则为82.35%（P＜0.01），表明中西医结合治疗的疗效明显优于单纯西药治疗，能够优势互补，临床值得进一步研究。
　　2.4 其他的治疗方法研究进展
　　硒能增加耳蜗组织中谷胱甘肽过氧化物酶的活性，而谷胱甘肽过氧化物酶作为一种抗氧化酶可能中和一部分因噪声刺激而产生的氧自由基/活性氧，对噪声性耳蜗损伤具有一定的防护作用。噪声能使耳蜗组织中GSH-Px活性降低，而体外补充硒能增加耳蜗组织中GSH-Px的活性，发挥抗氧化作用，因此补硒能在一定程度上减轻暂时性阈移(TTS)和永久性阈(PTS)（10－15db），补硒能减轻噪声引起的毛细胞损伤(包括毛细胞核和表皮板及纤毛的形态) [32]。
　　关于噪声性聋的防治近年来有许多文献报道，特别是饮食当中的抗氧化剂，例如食物中vitA、C、E在防治动物噪声性聋中起一定的作用[33-34]。微量元素Mg2+（鱼、虾中含量高）可能增加血流或激活Ca2+通道而达到防治NIHL的作用[35]。微量营养素D-甲硫氨酸（D-MET）、N-乙酰基半胱氨酸（NAC）、乙酰基.L-肉毒碱（ALCAR）（乳酪和谷物中）可以作为直接抗氧化剂而清除自由基，也可以增加谷胱甘肽的水平，对于防治噪声性聋有很好的作用[36]。 　　3 结束语
　　迄今为止，尽管在噪声性耳聋防治方面已取得一些成果，但是仍然不能有效防治噪声性耳聋发生发展的本质仍需进一步研究。由于噪声引起的感音神经性耳聋大多为永久性不可逆听损伤，因此应重点强调的还是预防为主和及早治疗，以尽可能挽救残余听力。在噪声性耳聋防治方面，根据噪声性耳聋发生发展的机制，在深化药物防治研究的同时，要特别注意开启新思路，如针对噪声习服和噪声性耳聋的易感性等现象开展研究，力求为噪声性听觉防治找到突破口。尤其要深入探讨噪声性耳聋易感性现象的遗传本质，如果能确认噪声性耳聋易感基因，就有可能在噪声性耳聋易感个体暴露于高噪声环境前将其筛选出来，有效减少噪声性耳聋的发生，达到预防的目的。
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