病历质量原因分析【2011年住院病历不合理用药原因分析及解决途径】
时间：2019-04-22 03:22:50 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】 目的：分析本院不合理用药原因，提高本院合理用药水平。方法：抽取归档病历共1200份，对不合理医嘱进行点评、分析和总结。结果：不合理用药占抽查病历的30.5%，其中不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%。结论：要做到合理用药，应提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念；还要努力学习医药知识，不断提高合理用药水平。
【关键词】 住院病历； 不合理用药； 原因分析
合理用药是根据患者病情、患者个体、药物作用机理、疗效等方面综合考虑后选择适当的药物用法、用量，在适当的时间通过适当的途径使用药物[1]。合理用药通俗的讲就是安全、经济、有效、适当的使用药物，这应是医者和患者共同的追求。但是，在工作中，往往时有不合理用药的情况发生(尤其是抗菌药物更为突出)。不合理用药一方面会降低药物作用，影响治疗效果，增加耐药性和不良反应。据世界卫生组织调查，全球有1/3患者死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。另一方面也可造成药物资源的巨大浪费，增加国家和患者严重的经济负担。因此，分析不合理用药原因，有针对性地寻找解决办法，对促进本院药物的合理使用具有非常重要的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 每月随机抽取当月用药比例超标前10名医师归档病历，每名医师10份，每月100份，全年12月(2011年1-12月)共1200份，其中男性病历792份，女性病历408份；年龄最小者4个月，最大者98岁。
1.2 方法 将每月归档病历中的临床诊断、实验室检查情况、不合理用药情况进行登记，按照《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典》《临床用药须知》《中成药应用指导原则》和药物使用说明书等，首先由个人单独判断药物使用的合理性，对有疑问的病历，由3名药师从患者的病情、患者个体、药物作用机制及药效学等方面共同研究分析，给予初步评价。对初步评价存在用药问题的病历交医院处方点评小组集中点评，点评小组从10个方面判断是否合理用药。
2 结果
1200份药品比例超标医师住院归档病历中有834份用药基本合理，366份存在不合理用药问题，不合理用药占30.5%。366份不合理用药病历分布临床14个科室，见表1。由于有些病例同时存在2~3个不合理项目，因此，366份病历中有564不合理用药例次，见表2。
从表1看出，抽查的1200份病历中涉及内、外、妇、儿、皮肤、五官、骨科、肛肠等各科，存在问题较重的科室有五官、皮肤、外科、内3、内4、针2等。
从表2看出，本院不合理用药中存在的问题较为突出的是：不符合用药经济学原则占18.6%，疗程不合理、选药不当各占16.7%，无指征用药占11.2%，使用中成药未辨证占10.2%，用法用量不合理占9.2%。
3 讨论
3.1 不合理用药原因分析
3.1.1 用药无指征 主要表现在选择使用药物的适应证与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的不相符合(尤以抗菌药物最为严重)，如诊断为上呼吸道感染，选用抗菌药物。上呼吸道感染并非就是细菌感染，引起“头痛脑热”最多的咽炎、上呼吸道感染有90%以上由病毒所引[3]；诊断为腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎等无菌性炎症，选用注射用头孢替唑，炎症和感染是两个不同的概念，不是所有炎症都是感染引起。诊断为带状疱疹，选用注射用头孢硫眯，带状疱疹是由病毒所致。以上没有指征的用药使原本的疾病得不到缓解和控制，延误病机，甚至危及生命或产生药物不良反应，为保证用药的有效、安全，必须防止此类情况的发生。
3.1.2 选用药物不适当 是指选没有依据患者所患疾病、患者的自身综合情况以及药物的特征等综合因素选择最合适患者个体的针对性强的药物。主要表现为：如围手术期预防用药首选抑菌剂(无β-内酰胺类过敏史)或β-内酰胺类/酶抑制剂。手术预防用药应首选杀菌剂和安全、有效、不良反应小、价廉的抗菌药物。又如糖尿病伴感染选用注射用加替沙星(说明书禁用)，肝功能损害选用疏血通注射液(易致出血)，以上均未根据患者的自身情况及药物的特征选用药物，这样只会使用药达不到目的或使原来的疾病加剧。
3.1.3 联合用药不合理 不合理的联合用药主要有四个方面：一是没有联合用药的指征，二是没有明显的协同作用的药物无意义多联使用，如某患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期，表现为咳嗽、痰少，体温正常，血象正常，胸片示肺纹理稍增多，选用二联抗菌药物注射用头孢西丁钠+注射用哌拉西林钠他唑巴坦控制感染，此例感染并不严重，无需二联使用，且二药的药理作用基本相同，联合用药无协同作用；三是中成药具有处方相近，功能主治相同的不同制剂同时使用，如具有活血化瘀功能的独圣活血片+骨愈灵胶囊+血塞通注射，三药均有可能引起出血副作用。四是联合用药出现配伍禁忌(体外)或相互作用拮抗(体内)，使得疗效降低或不良反应增加。如5% GS+注射用泮托拉唑针，泮托拉唑在酸性溶液中易分解失效，产生沉淀或变色；注射用拉氧头孢+注射用头孢硫眯联用，两者均属于半合成β-内酰胺类广谱抗生素，作用机制相同，作用靶点相同，二者联用使疗效降低。五是重复用药，如舒血宁注射液与银杏蜜环口服液，其成分均是银杏叶提取物，二者联用易造成体内药物含量过高而引起不良反应或中毒。
3.1.4 用法用量和用药疗程不合理 如注射用头孢硫眯1 g，2次/d，剂量不足，达不到杀菌效果，易产生耐药性；择期鼻中隔偏曲术静脉滴注抗生素5 d，超过了《抗菌药物临床应用指导原则》，规定不超过48 h。每一种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程，剂量过大和过小，疗程过长和过短，都不能达到最佳的治疗效果，或是会带来药源性伤害。
3.1.5 使用中成药未辨证 辨证施治是使用中成药的基本原则，在本院未辨证使用中成药的约占不合理用药的10.2%，这不仅增加了患者的用药风险，还会引起对中药制剂疗效差的误解。 3.1.6 不符合药物使用经济性原则 药物经济性原则是指药物的选择除了遵照安全、有效的基本原则以外，还应当顾及经济效益，它也是合理用药的基本原则之一，也是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一。如注射用头孢硫脒、注射用哌拉西林钠他唑巴坦、注射用头孢替唑等日治疗费用均超过100元，这些品种是本院使用频率较高的品种。在临床应用中应遵循药物经济学原则，降低医疗成本，减轻患者的经济负担。
3.1.7 其他不合理的用药情况，应当在临床实践过程中逐步克服和完善。
总之，本院不合理用药现象不容忽视，归纳起来导致不合理用药的原因的因素为：(1)医师对合理用药的认识程度不够，对滥用药物造成的后果没有引起足够的重视。(2)药物知识欠缺，对药品的适应证、用法用量、不良反应和注意事项不熟悉；对药物的药理学、药动学、药效学、毒理学和药物经济学掌握不全；(3)制定给药方案时，不注重用药细节，对患者个体考虑不够全面；(4)个别医务人员受经济利益的驱使；(5)我国医疗体制存在弊端，医疗卫生资金不足，“以药养医”现象继续存在。
3.2 解决途径 笔者认为要解决合理用药问题必须做到：(1)医院领导应充分认识到不合理用药给患者、医院、社会带来的危害，积极倡导合理用药的必要性，教育和提高医、药、护三者的思想觉悟，树立以人为本的职业道德观念，使全院医务人员从思想上认识到医院必须坚持医疗服务质量，必须维护患者的利益，不能单纯追求经济利益，要使合理用药成为医务人员的自觉行动。(2)在医师方面，要强化医师合理用药的意识，加强临床医师药学知识的培训和继续医学教育，定期组织临床药学专家为医师作有关合理用药知识讲座，进一步提高药学知识水平，使临床医师除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病；除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害等[4]。在医院内部应积极开展合理用药专题讲座讨论，以便医师、药师之间能够及时交流用药经验和了解新药，更好的在临床上合理使用药物。(3)在药师方面，必须加强专业知识学习，要熟悉药品使用说明书，并能应用药效学、药动学及药物经济学原理对临床用药进行调查分析，为临床选择最佳治疗方案；临床药师还需深入临床掌握药物使用情况，对临床用药中出现的问题及时分析反馈，杜绝滥开大处方及药物组合不合理等现象发生。(4)在护士方面应正确执行医嘱，按药物说明书规范配制药品，注意观察患者用药情况，如出现药物不良反应及时报告和处理。(5)在管理方面，要加强医院合理用药制度建设，严格执行《医院处方点评管理规范(试行)》，用以规范和约束医师的不合理用药行为。建立建全医院合理用药管理机构和相关组织，定期对处方、医嘱进行点评和不合理用药评判，一旦发现明显的药品使用不合理现象，及时通知医师本人，并提出用药建议。加强医院药品使用奖惩机制，对不合理处方和医嘱进行通报或处罚[5]。这样才能从多方面确保药品使用安全、有效、适时和经济。
参考文献
[1] 张建民.1600份住院病历用药和理性分析[J].中国药物应用与监测，2009，6(6):352.
[2] 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：中国中医药出版社，2004：9.
[3] 杨熙东.临床常见的不合理用药分析[J].现代医药卫生，2009，25(22):3501.
[4] 杨熙东.临床不合理用药原因及对策[J].现代医药卫生，2008，24(3):451.
[5] 祝洪梅.基层医院不合理用药分析及干预[J].中国医药科学，2011，1(6)：109.
(收稿日期：2012-04-26) (本文编辑：连胜利)
