公立医疗机构的公益性政策回顾与思考
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[摘 要]在我国医疗卫生体制发展的不同阶段对医疗卫生服务的公共品性质和公立医疗机构的公益性目标的界定却是一致的，然而不同阶段的公益性政策的实施效果却有很大差异。通过对公益性政策的回顾与梳理，提出加强监控与协调，建立兼顾效率与公平的财政补偿思路。
[关键词]公立医疗机构 公益性政策 政策思考
疆维吾尔自治区教育厅高校科研计划重点项目 XJEDU2006I51
作者简介：王海燕（1973-），女，汉族，四川人，新疆财经大学会计学院讲师，硕士研究生，研究方向为管理会计、非营利组织理财。
“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务。”这是近日卫生部部长陈竺在向全国人大常委会报告中明确的我国深化医药卫生体制改革的总体目标，强调 “要强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府投入要兼顾医疗服务供方和需方。”然而纵观我国公共财政对公立医疗机构的扶持和推动，曾在计划经济时期，在经济发展水平不高的条件下，保证了人人享有基本的医疗保健服务；在实行市场主导型模式后，公共医疗服务的发展出现了诸多瓶颈和问题，卫生健康指标的改善程度反而明显不如改革开放前。那么如何基于陈竺部长提出的总体目标，制定出能进一步体现公立医院的公益性质和社会效益的财政扶持政策，坚持公共医疗服务利用的社会公平性，是本文基于对我国公立医疗机构体现公益性的相关政策的回顾与梳理基础上，提出的兼顾效率与公平的公立医疗机构财政政策的改革思路与想法。
一、公立医疗机构的公益性政策回顾
建国50多年来，我国医疗卫生体制在不同阶段适应不同的经济体制，实行了政府主导和市场主导两种不同的模式。在不同的主导模式下，相关财政政策的侧重点和对公共医疗服务的推动作用是不同的。
（一）计划经济时期的医疗卫生政策
在计划经济时期，与计划经济模式相适应，实行了政府主导型公共医疗卫生体制，政府对医疗卫生负有完全责任。政府以全国GDP3％左右的投入，统一规划、有效组织、合理安排，将公共医疗卫生重点长期放在预防和消除传染病上，使国民健康水平明显提高，各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降，多种地方病和寄生虫病得到有效控制，人群发病率大幅降低，人均期望寿命显著增长。1950年中国人口平均预期寿命是35岁，比当时世界人口平均预期寿命50岁低15岁；到1982年中国人口平均预期寿命是68岁，比同时期的世界人口平均预期寿命63岁高5岁。
在计划经济时期，虽然我国整体经济发展水平较低，但关系人民生活改善和健康水平提高的公共医疗卫生事业受到政府高度重视，医疗服务机构定位于公益目标，形成了较好的地域性分工协作关系，通过公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗制度，形成了水平虽低但覆盖面广的医疗费用保障机制，与其他发展中国家相比，卫生健康指标明显处于较高水平，不少国民综合健康指标达到了世界中等收入国家的水平，被国际上评价为是发展中国家公共医疗卫生事业发展的典范。这一时期我国公共医疗卫生事业取得巨大成就的决定性因素是政府在公共卫生和医疗服务管理上较好的发挥了主导作用，经济增长和卫生健康相结合，使当时居民的实际物质生活质量高于中国当时的人均GDP水平。
（二）市场经济条件下的公共财政政策
改革开放20多年来，特别是1992年明确“把建立社会主义市场经济体制作为我国经济体制改革的目标”后，市场机制直接渗透医疗卫生领域，我国开始实行市场主导型医疗卫生模式。
1．相关政策。
1977年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，并强调了社区卫生服务在卫生服务体系中的地位和作用。这一政策的出台首先确立了医疗服务具有“公共品”性质，其次明确了政府在提供公共卫生和基本医疗方面的部分筹资和管理责任，将市场竞争机制引入了医疗卫生领域。
1998年，《医院会计制度》和《医院财务制度》提出，国家对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，明确了医院可按年末应收医疗款和应收在院病人医疗费科目余额的3％－5％计提坏帐准备，用于冲销病人医疗欠费。同时，按照《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求，为适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，确定了我国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策，开始在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。这是政府对医院公益性责任最明确的表述。
2000年，《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》决定同步推进城镇职工医疗保险制度、医疗机构管理体制和药品生产流通体制改革，从2000年2月－8月，中央有关部委陆续出台了13个配套文件，对城镇医疗机构分类管理、医药“收支两条线”管理、医疗机构有关税收政策、区域卫生规划政策等作出明确规定。相关政策包括《关于卫生事业补助政策的意见》、《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》、《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》、《关于改革医疗服务价格管理的意见》、《关于改革药品价格管理的意见》等，提出卫生行政部门要实行全行业管理，依法规范和指导医疗机构和医务人员依法执业，强调了政府对发展卫生事业保障人民健康负有重要责任，政府对非营利性公立医疗机构给予财政补助，明确了补助原则和补助范围。规定以定项补助为主，由同级财政予以安排，包括医疗机构开办和发展建设支出、事业单位职工基本养老保险制度建立以前的离退休人员费用、临床重点学科研究、由于政策原因造成的基本医疗服务亏损补贴，对中医、民族医、部分专科医疗机构要给予适当照顾等。非营利性医疗机构提供的医疗服务实行政府指导价原则，在实际运营中的收入用于弥补医疗服务成本，收支结余只能用于自身的发展，同时按照相关规定享有相应税收优惠。
从2001年到2006年，我国政府相继出台了关于促进农村基本医療的相关政策。2001年的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》中提出，要建立适应社会主义市场经济体制和农村经济发展状况、具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生服务体系，使农民人人享有初级卫生保健；2002年颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求在全国农村基本建立起农村卫生服务体系和农村合作医疗制度，到2010年，使农民人人都能享有初级卫生保健；2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《农村医疗救助制度实施意见》要求各省、自治区、直辖市进行试点后逐步推广；2006年出台了《农村卫生服务体系建设与发展规划》和2005年的《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》进一步强化了基本医疗和医疗救助制度的协同发展。
2．实施效果。
这些政策的出台，为卫生事业的改革和发展初步构建了法律和政策框架，强调了公立医疗机构是政府实行一定福利职能的公益事业，是由政府实施其社会职能时的社会公共品。在兼顾市场效率与公平的原则指导下，民间经济力量广泛介入，医疗卫生服务领域的供给能力得到了较大的提升，同时公立医疗机构的规模、医疗设备更新、就诊环境、医技水平和人员素质等方面都有了明显进步，医务人员的工作积极性和工作效率都有了普遍提高。
