【刍议镇江康复医疗集团的改革及成效】康复训练有成效
时间：2019-05-21 03:20:31 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘要: 作为新医改背景下的产物，康复医疗集团在两年内实施了一些列改革的举措，文章对康复医疗医疗集团具体改革措施及取得的成效进行初步的介绍。 Abstract: As the result of the new medical reform, medical rehabilitation group has conducted a series of reform measures in two years. The paper introduces the specific reform measures of medical rehabilitation group and its effects.
关键词： 康复医疗集团；改革；成效
Key words: medical rehabilitation group；reform；result
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）03-0278-02
0 引言
为了解镇江康复医疗集团改革的成效，本人于2011年7月底对康复医疗集团进行实地考察，通过听介绍、实地访谈等形式对其改革的进程和成效有了一定的认识，现就镇江康复医疗集团的有关改革和取得的阶段性成效，以陈管见，抛砖引玉。
2009年11月，镇江市康复医疗集团（以下简称集团）挂牌成立。集团的成立是在我国新医改大背景下的产物，2010年2月今年2月，卫生部等五部委联合出台《关于公立医院改革试点的指导意见》，镇江被列为16个全国公立医院改革国家联系试点城市之一。但是镇江与其它15个试点相比有其特殊性。1995年，国务院决定在江苏镇江、江西九江“两江试点”进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。在1995年到2011年这16年里，镇江作为两次医改的首批试点城市，在中国医疗体制改革领域积累了大量经验。成立康复医疗集团的总目标是做到“三提高一降低”即提高服务质量，提高医务人员积极性，提高社会满意度，降低医疗成本。
1 集团的主要改革措施
1.1 建立新的组织架构 康复医疗集团，作为公立医院改革试点，由镇江市政府委托卫生局作为出资人履行办医职能，成立以第一人民医院为核心，以资产为纽带的紧密型组织。下属有第一人民医院，第二人民医院（二级甲等综合性医院），第四人民医院（妇幼保健儿童医院），精神卫生中心，镇江新区医院等5个基层医疗机构和10家社区卫生中心。（见图1）集团由镇江市政府出资委托市卫生局履行国有资产出资人职责。集团实行法人治理结构，建立理事会，经营管理层，监事会，理事会成员由卫生局领导，院领导及相关利益者代表组成，监事会负责人由卫生局党委书记担任。集团实行两级法人制度，即集团是一级法人，医院作为二级法人。承担政府的办医职能，从而使卫生局从公立医院的日常管理中解脱出来，进而加强对整个医疗服务市场的宏观调控和监管，有利于推进“管办分开”与“政事分开”。
1.2 强化对医院及科室的考核 集团下的各院实行理事会领导下院长负责制，明确了院长的权利和义务，实行院科二级任命，强化对医院各科室绩效考核。
明确界定医院院长的权利和义务 院长作为医院法人代表，由集团任命，对医院医疗服务，资产经营负责。在人事任命上实行院科二级任命，院长任命科室主任，科室的成员由科室领导负责招聘，加强了科室层面的领导自主权，同时有20项考核指标对科室的效益（包括社会效益与经济效益）进行考核，对效益差的科室实行整合淘汰，这种二级任命制度明显的优势是通过权力下放把院长从繁杂的人事任命问题上解脱出来，专心于医院经营层面的工作，同时调动医院各层的积极性，在医院各个方面实行绩效考核，为建立现代医院管理制度，完善院长职业化、专业化建设迈出了坚实的步伐。
1.3 优化医疗机构布局结构，加快资源整合步伐，成立六大中心投入7.19亿元，新建康复集团内部综合楼，整体迁建市二院，易地建设市精神卫生中心（原来的四院包括精神病中心和妇幼保健院），整合是妇幼保健院和儿童医院。康复医疗集团组建了临检，影像，采购配应，消毒供应信息和社区卫生管理六大中心，促进一体化管理和集约化发展，让集团成员共享医疗资源，同时加强人才引进,学科建设，学术研究。
1.4 积极探索以“人头”指标为核心的预付制付费方式改革 医疗费用支付方式改革一直是世界各国医疗卫生改革的重点内容之一，是激励约束医院医生行为的重要手段，同时能有效控制医疗费用增长。镇江市作为全国医疗保险制度改革试点城市，在多年来医保制度改革过程中，逐步建立和完善了按人头付费的医保费用付费方式。镇江市按照“一切以病人为中心，资金跟着病人走”的理念，在社会医疗保险带动社区卫生服务改革的进程中，创造性地凭借“服务人头”激励社区卫生服务机制的变革，建立了以“人头”指标为核心的付费制度这一系列配套政策与结算杠杆的运用，促进了医疗卫生资源的合理配置，促进了慢性病治疗由医院向社区转移，促进了社区卫生服务由医疗向健康服务转移，促进了整个医改工作的联动。其主要做法是：
1.4.1 以“医保政策”为导向，引导参保患者向社区卫生服务机构转移。
1.4.2 以“总额预算”为核心，加强对社区卫生服务的基金预付。镇江市对定点社区卫生服务机构实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”和“按服务单元付费”的结算方式。其中，门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”：住院医疗费用实行“按服务单元付费”的结算方式，即按照各社区卫生服务机构全年实际参保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定额结算。在“总额预算管理”的前提下，我市对社区卫生服务机构实行“按月预付”，最大限度地发挥“预付制”可提供稳定经费的积极的“事前干预”作用，从制度上解决了发展社区卫生服务的筹资机制问题。 1.4.3 以“人头指标”为手段，对社区卫生服务的提供进行有效的激励和约束。城镇职工基本医疗保险的门诊医疗费用和基本医疗服务补贴（包括诊疗费、药品零差率补贴等）都是实行按就诊人头补助，既避免乱开药、大处方现象，又克服“以药养医”的弊端，形成社区卫生机构从“卖药”向“卖服务”转变的新机制。
1.5 创新社区卫生服务模式，组建“3+X”家庭健康责任团队大力推进分级医疗，双向转诊 镇江共有社区服务中心14个，康复医疗集团下属10个社区卫生中心，随着改革的逐步深入，深层次问题逐渐显现并亟待解决。一是社区首诊难以做到。主要受制于居民对社区服务能力和水平信任度不高；二是人力资源严重不足。现有社区核定编制人员满负荷工作，仍然难以满足增幅迅猛的基本医疗、公共卫生服务需求；三是政府基本公共卫生投入尚需增加。尽管去年人均公卫经费已达20元，但远远不能弥补基本公卫成本支出。四是上下联动缺乏动力。针对以上问题，镇江市积极破题，创新做法，推出“3＋X”家庭健康责任团队服务。在团队建设上，“3”作为恒量，由全科医生、社区护士和预防保健人员为基本构成，以居民健康管理为主要工作职责。“X”作为变量，由大医院专家、护士、党团员和志愿者等人员为补充，根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约，提供个性化健康管理，帮助居民选择适宜的就医路径和向上级医院预约服务等。做到从群众到家庭医生再到院医生之间无缝对接。在服务功能上，通过“3＋X”这种灵活方式，有效发挥大医院和社会各方的人力资源优势，共同参与团队服务，提供技术支撑，提升服务内涵，增加居民对社区的信任度，满足居民个性化的健康需求，弥补社区人力资源的不足，更好地形成医院和社区上下联动、分工协作机制，从而给力“保基本、强基层、建机制”的目标实现。
目前，镇江市区已组建了224支“3＋X”家庭健康责任团队。通过居委会、单位组织、健康体检、医疗服务机构门诊和住院服务、上门服务、计划免疫等多种灵活方式开展签约工作，累计与82.47万民具名签约建档签约率达68.71%其中65岁以上老人、慢病患者和7岁以下儿童和救助对象等重点人群签约率达到90%以上。开展上门服务49.08万人次。并通过区域卫生平台建立规范化的居民电子健康档案，开展以健康教育、健康促进、慢性病管理为主要内容的居民健康服务。原来病人是久病成医，未病成医现在我们“治未病”。落实“小病在社会大病在医院，康复回社区，健康进家庭。”做到群众，家庭医生，院医生三级无缝对接。
2 集团改革取得的成果
2.1 公共卫生事业得到发展
2.1.1 基本卫生服务改革更加惠民利民 人均基本公共卫生经费2010年辖区达23元，辖市20元，全市基本公共卫生服务项目补助经费达6700多万元。今年提高到辖区35元，辖市30元。免费为城市居民提供省定的基本改革卫生服务。共建立居民健康档案231万多份，建档案75.3%列全省第二位。高血压，糖尿病管理率达98.4%和97.2%，列全省第三位。财政足额预算安排重大公共卫生项目经费，农村妇女宫颈癌和乳腺癌免费检查，15岁以下人群补种乙肝疫苗提前实现全覆盖。三项重大妇幼项目和急性传染病，结核病，艾滋病管理年度考核均列全省第1。
2.1.2 社区卫生服务的发展受到重视 选准社区卫生服务机构为突破口，大力推进“分级医疗，双向转诊”的分工协作机制建设。 2010年，全市城市社区卫生服务机构完成门诊工作量264.8万人次，住院服务5961人次，社区门急诊量增幅到35%，门急诊量占全市门诊总量的53.8%社区预防保健服务比例达87.7%，门诊和住院均次费用低于三级医院的75%和50%。社区卫生机构满意度提高4.37%。在一定程度上缓解了“看病难”问题。
2.1.3 基本医疗保障水平进一步提高 江苏省的平均医疗保险覆盖率是56%，而镇江市覆盖率92.3%，其中市区达95%。统账结合的基本医疗保险制度内结报达87%，新农合报销待遇实际补偿比达62.8%，列全省第二。新农合与居民医保并轨进行，实现农村居民与城市居民同待遇。居民医保（新农合）财政补助标准提高到人均130元以上，2011年人均210元以上。同时建立城乡统一的社会医疗救助体系，让每位救助对象都享有基本医疗保障。对60岁以上参加医保的救助对象实行"基本医疗服务包"社区门诊基本医疗免费。2010年起实现医保市区统筹，建立自费医疗补充保险。以"就诊人头"为核心的符合式医保结算制度继续完善，实现专业化，精细化管理。在一定程度上缓解了"看病贵"问题，减轻了农民因病导致贫，因病返贫的现象。
2.2 医院的效率和服务质量提高 集团进行改革后，医院是变化最大的主体，由于医院的自主权得到扩大，有集团专门负责办医院，并对医院的绩效进行考核，卫生局又加大了行业的监管力度，使得公立的运行效率，效益和服务质量有了明显的提高。如资料显示，公立医院平均医疗成本费用率比去年下降2.26个百分点，百元医疗收入耗材同比下贱2.14元，在全省处于领先水平。于此同时全省所有二级机上医院26个专业实施临床路径试点，试点病种120雨中，完成试点病例8000余例，开展“护理服务示范工程”，三级综合医院示范病区达70%，二级医院达30%。自聘护工和陪护家属适量减少20%，医院护理病人满意度有95%提高到98.6%，全面开展规范化培训，财政按年人均2万元实施不住，219名住院医师和全科医生进入为期3年的规范化培训。同时强调对医院服务，医风医德等方面的考核，这些都给老百姓带来了实惠，更促进了公立医院的公益性体现。
2.3 缓解以药养医现象 基本药物制度率先实现全覆盖，至2010年2月底，所有辖区基本医疗卫生机构全部实施国家基本药物制度，成为全省第一个全面实施基本药物制度的直辖市，20101年全市基层医疗卫生机构药品价格平均降低42.1%，门急诊均次费用平均下降21.6%，采购基本药物2.74亿元，基本药物销售金额2.44亿元，直接减轻群众医药负担1.78亿元。基本药全部纳入医保报销目录，报销比例提高10-15个百分点.。在管理手段上，建立了连接卫生行政部门，医保部门，社区卫生服务机构，乡镇卫生院和村卫生室的卫生信息系统，通过信息平台实现对基层医疗卫生机构药品目录网上维护，网上申报和订购，保证了基本药物制度的顺利实施。
2.4 管办分离，政事分开，职能明确 通过建立集团，初步做到官办分离，推动了医院所有权和经营权的进一步分离，激发了医院的活力，明晰和强化了卫生局的监管职能，做到监管更加严格公开。同时集团通过内部运行机制改革，使各医疗机构作为公益性与积极性相统一，细化和完善法人治理机制，内部运行机制，推动各项规章制度有效落实。全面开展“三好一满意”，“优质护理服务示范工程”活动，提高服务质量水平，改善居民体验。
公立医院的改革是个系统工程，涉及到方方面面，综观国外对公立医院改革的情况，正如美国经济学家费尔德斯坦所言：现今世界上没有一个国家的医疗保障制度是完美的和可以作为榜样仿效的，就国内目前对公立医院的改革情况看，也没有一个可供各个地方仿效和复制的改革模式。因此，公立医院的改革必然呈现出富有特色的多样改革模式，必然是一个与实际相结合，与经济社会发展相适应并不断深入的过程，镇江康复医疗集团也将随着实践的发展而使改革不断深入，富有自身特色，“三提高一降低”的目标也将日益彰显。
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