[一例心肌梗死合并室间隔穿孔介入治疗围术期护理]心肌梗死并发室间隔穿孔
时间：2019-05-15 03:20:35 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【关键词】心肌梗死；室间隔穿孔；介入；护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0202-02 急性心肌梗死(AMI)并发室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一[1]，发生率为1% ～2%，预后差，病死率高，24 h内达24%，2周内达87%，1年内达90%[2]。尽早对疾病进行确诊、积极的治疗护理及严密的生命体征监护是提高生存率的关键。沈阳军区总院于2010年6月收治一例广泛前臂心梗并发室间隔穿孔，心功能Ⅳ级患者，经内科积极治疗及护理，患者于20d后康复出院。现报告如下。
1 病例报告
患者，男性，42岁，于2010年4月29日突发胸骨后压榨样剧烈疼痛，无放射痛，伴气短，住当地医院对症治疗后，疼痛减轻，气短无缓解。6月7日至我院就诊，行心脏超声检查提示：符合冠心病改变，室间隔下部穿孔，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左室射血分数（EF）0.27，每搏输出量(SV)42ml，左室收缩末期容积115ml。入院查体：患者无发热，偶有干咳，饮食睡眠差，尿少。血压105／77mmHg，呼吸20次／min，颈静脉略充盈，双肺呼吸音清，未闻及杂音。心率115次／min，心律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及收缩期Ⅱ级反流性杂音，三尖瓣听诊区可闻及高调Ⅱ级收缩期及舒张期杂音，有心衰体征。给予吸氧、磷酸肌酸钠粉针、依诺肝素钠注射液、多巴胺加速尿、美托洛尔片等药物对症治疗纠正心衰 ，6月12日行动脉导管造影分析：右冠优势，前降支近端闭塞，右冠中段粥样硬化改变，左室收缩功能减低，室间隔中部向右室膨出，造影剂经此处分流至右室。6月17日经右股动脉行介入封堵术，术后常规给予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗。术后左室射血分数（EF）0.45，每搏输出量(SV)78ml，左室收缩末期容积47ml。6月28日患者术后恢复良好，康复出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 维持循环稳定，改善心功能 立即建立2条以上静脉通路，采用24号留置针进行穿刺，便于抢救时各类急救药品及血液制品的快速输入，且利于防止药液外渗及反复穿刺造成血管破坏。备除颤仪、临时起搏器、IABP等各种抢救器材及抢救药品。维持酸碱平衡、保证组织灌注，做好病情记录，包括：液体的种类、量、用药时间及每小时尿量。
2.1.2 维持心功能 针对患者尿量少、心率快、气短，心功能Ⅳ级，有明显心衰表现，对症治疗包括：①绝对卧床，取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流。②25-30%酒精湿化吸氧，降低肺泡内泡沫压力，改善通气。③快速利尿，减少有效循环血量，降低心脏前负荷，缓解肺淤血，同时观察患者电解质情况。④持续进行心电监护，防止心源性休克发生。病人心率维持在80-120次/min，收缩压90-120 mmHg，舒张压60-80 mmHg，中心静脉压6-12 mmHg。同时注意脉搏血氧饱和度(SpO2)变化。
2.1.3 术前心理护理及健康教育 患者心功能差伴心绞痛史，症状严重，且对所患疾病及治疗方法缺乏了解，本人及家属存在严重的焦虑、恐惧心理，责任护士多次对患者及家属进行健康教育，详细讲解治疗及手术的目的、方法注意事项及预后，耐心解答患者及家属问题，消除顾虑，取得患者及家庭系统的充分支持，帮助树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合做好充分的术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征监护 24小时持续心电监护，桡动脉有创血压持续监测,专有护士持续床旁监护[3]。严密观察心率、心律及QRS波形、桡动脉压的变化，特别注意脉压的大小及外周动脉血管征，如发现心律失常及传导阻滞，急性主动脉瓣关闭不全等，及时告知医生进行抢救。术后应询问患者有无心前区不适，头部动脉搏动感等[4]。
2.2.2 术侧肢体的护理 为防止术后穿刺部位出血形成血肿，绝对卧床24h，右下肢制动12h，监测体温变化，遵医嘱预防性使用抗生素，穿刺部位持续1kg盐袋压迫6h。观察穿刺部位敷料有无渗血，每日换药，严格无菌操作，防止切口感染，操作时注意周围环境清洁，如局部渗血明显、穿刺处伤口有无红肿等感染征象，应及时更换敷料，并告知医生。及时了解术侧肢体供血情况，右下肢皮肤颜色、温、湿度，足背有无肿胀及动脉搏动强弱等，1次／h。如发现肢体苍白、发凉、黑斑、水肿等，可加用厚棉被保暖，勿用热水袋加温，以免皮温升高，加重术肢缺血、缺氧。
2.2.3 并发症的护理 VSR封堵术后主要并发症为残余分流，易发溶血。残余分流和溶血的发生与VSR较大 ，所用封堵器大和红细胞碰撞封堵器造成机械损伤有关，经过严密观察和适当的治疗．一般不会产生严重后果[5]。
2.2.4 生活护理 术后卧床期间，床头摇起20～30°，术侧下肢自然伸直或外展，可适当侧卧，避免暴力性屈伸。指导患者进行脚部勾绷运动，每日腿部被动按摩，预防下肢静脉血栓。
2.3 健康指导
出院前向患者及家属讲解心绞痛、心梗发作的诱因、预防措施、及再次发作时的应急处理。嘱患者保持良好心态、稳定情绪，劳逸结合，避免情绪激动、剧烈活动及重体力劳动，戒烟禁酒，指导合理饮食，养成良好作息习惯。遵医嘱按时服药，定期进行肝、肾功能、血液分析等项目复查。
3 小结
AMI后VSR突发心内左向右的分流，造成血流动力学急剧变化，迅速出现心力衰竭或心源性休克，经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)和介入治疗封堵穿孔相结合的方法提供了微创、有效的新方法，减轻了病人的痛苦，精心的围术期护理是保证手术成功、患者顺利康复的关键。
参考文献：
[1] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇．临床冠心病学[M]．北京：人民军医出版社，1994：508—512
[2] 张虹，李蕊，张奕花等．成功抢救大面积急性心肌梗死并发室间隔穿孔一例[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2005，8(3)：727—729．
[3] 韩雪，刘梅芳，支晨. 房间隔缺损介入封堵术14例的术后护理[J].中国误诊学，2011.11（11）：
[4] 刘 莹，苏静，曹荣等. 8例急性心肌梗死合并室间隔穿孔联合介人治疗的围术期护理体会[J]. 沈阳部队医药，2008，21（5）：344-345.
[5] 孔祥，清扬荣，曾克将等． Amplatzer室问隔穿孔封堵器介入治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔二例[J]．中华医学杂志，2005，85(3)：216．
