椎间孔【后路单枚融合器椎间植骨融合附加椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱症】
时间：2019-05-13 03:16:49 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0008－01 【摘要】：目的 评价经后路腰椎椎体间植骨融合术加椎弓根钉内固定治疗腰椎滑脱的临床疗效。方法 选择2009年11月—2012年2月我科收治的腰椎滑脱症患者56例，平均45.8岁，行椎板减压椎弓根钉固定，同时行单枚融合器融合术和自体骨椎间打压回植手术，其中双节段融合4例，单节段融合52例。结果 术后疗效优46例，良6例，可4例，差0例。优良率92.9％。术后随访12—18个月均获得骨性融合，未发现融合器沉降、移位及椎弓根螺钉松动发生。无特殊并发症。结论 单枚椎间融合器植骨融合术和椎弓根钉复位固定同时进行治疗腰椎滑脱症，是很有效的操作方法，值得推广。
【关键词】：腰椎滑脱；后路单枚融合器；椎弓根螺钉
一般来说，正常人的腰椎按一定规律排列整齐，如果由于先天或后天的原因，腰椎的一个椎体相对于邻近的腰椎向前或向后滑移，医学界则称之为腰椎滑脱。腰椎滑脱以前滑脱多见，好发部位为第4腰椎和第5腰椎。由于人们对此疾病认识不够，往往将其与腰肌劳损、腰椎骨质疏松症等统称为慢性下腰痛。目前，该病的病因还很不明白。最多见的是随年纪增添而产生的退行性病变，因为腰椎不稳固，相应的小关节、椎间盘及韧带发生退变，使得椎体之间的衔接变得松弛，而逐步发生腰椎滑脱，又称为假性滑脱，滑脱程度个别较轻;活动伤害、先天或不明起因造成腰椎峡部崩裂，也可导致腰椎滑脱，这称为真性滑脱，峡部崩裂后构成的腰椎滑脱水平可以很重。我院自2009年11月—2012年2月，采用椎弓根钉系统手术治疗腰椎滑脱症共56例，取得良好疗效。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2009年11月—2012年2月我科收治的腰椎滑脱症患者56例，平均45.8岁，最大年龄58岁，最小年龄38岁，女性36例，男性20例，根据Meyerding分级标准［1］，Ⅲ度滑脱11例，Ⅱ度滑脱26例，Ⅰ度滑脱19例。病变位于L3、L4 4例，L4 29例，L5 23例。全部患者均有持续下腰痛，21例伴下肢放射痛，28例有间歇性跛行史,9例自诉下腰部有外伤史，3例有腰椎手术史,患者均接受过系统保守治疗无明显疗效。
1.2 术前的放射学检查
摄腰椎正侧位、双斜位、站立时过伸过屈位的侧位X线片，示病段有可逆性滑移，显示存在明显腰椎节段性不稳。56例均有不同程度椎间隙狭窄，在退变组平均滑移3.0mm，在椎弓峡部不连组平均滑移5.0mm，椎间隙狭窄56例，椎体前後缘有牵张性骨赘32例，CT平扫示病变椎间盘全部退变56例，其中12例合并有椎间盘突出。
1.3 手术方法
患者取俯卧位，患者硬膜外麻醉或选择全麻方式，脊柱撑开复位固定系统18例，应用通用型脊柱内固定系统38例，均为钉板系统和钛合金钉棒系统，然后开始手术。56例行椎板减压椎弓根钉固定，同时行行单枚融合器融合术和自体骨椎间打压回植手术，其中双节段融合4例，单节段融合52例。
2 术后处理
术后24小时拔除引流管，术后平卧2周，可轴位翻身并进行腰背肌锻炼和抬腿练习，患者在第一个月内以卧床为主，第二个月可以戴腰围下地活动，但是活动时间不能过长，第三个月之后就可以开始正常的工作与生活，值得注意的是，对重体力劳动者而言，一般都要在一年之后才可以从事重体力。
3 结果
本组病例平均手术时间为(245±18)min，异体血输血量为(550±98)ml。
按照Nakai标准［2］,疗效分优、良、可、差4级。优：体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，不能从事正常工作和生活；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作和生活。本组优46例，良6例，可4例，差0例。优良率92.9％。
并发症：患者术后出现融合器植入侧的下肢神经牵拉症状1例，3周后恢复；术后7d切口感染1例，经换药后痊愈。
术后随访12—18个月均获得骨性融合，未发现融合器沉降、移位及椎弓根螺钉松动发生。
4 讨论
治疗腰椎滑脱的手术方法有多种［3,4］，传统的后路减压复位固定加后外侧植骨融合术缺乏对脊柱前中柱的支撑和融合，存在椎弓根螺钉断裂，复位丢失及植骨融合失败等发生率较高的缺点，而经后路腰椎椎体间植骨融合术因具有有效撑开椎间隙，恢复前、中柱承重及融合率高等优点，越来越多的学者主张采用附加椎弓根系统的椎间植骨融合技术治疗腰椎滑脱症。
3．1 术中减压、复位、植骨融合：腰椎滑脱症的手术治疗原则是彻底的减压、固定及植骨融合和复位［5］，内固定器械的发展大大提高了复位的成功率和植骨融合率，笔者认为在有良好复位固定条件下应尽可能复位。一方面通过复位，恢复了腰椎的生物力线，生理弧度，椎间隙高度，良好的复位有助于恢复椎管的容积，达到对硬膜囊、马尾和神经根的减压作用。其次良好的复位减小了原滑脱椎体间剪切应力，恢复了椎体间的正常生理匹配，增大了椎体间的植骨融合接触面积，利于植骨融合。术中融合方式的选择：复位后采取那种植骨方式一直存在很多争议，最近几年随着腰椎生物力学及临床内固定应用研究的不断深入，很多学者主张采用合乎生物力学的椎体间植骨，植骨时应增强前柱的支撑力［6，7］。
3.2 椎弓根钉固定椎间融合器植骨融合治疗腰椎滑脱的必要性：椎弓根螺钉贯穿椎体前、中、后三柱，内固定牢固确切，复位同时有纵向撑开功能，能部分恢复椎间隙高度及椎管容积，从生物力学观点分析，人体重力线通过椎体前方，80%的负荷通过椎间盘，椎体间融合最符合脊柱生物力学要求。通过椎间融合，可以稳定失稳的腰椎节段并撑开相应的椎间隙而解除神经根压迫。
3.3 术中、术后注意点
（1）神经根减压必须充分彻底，单纯的椎板切除减压是不够的，针对Ⅱ度及Ⅲ度滑脱采用半椎板、改良全椎板或全椎板切除一侧或两侧关节突关节，切除椎弓峡部增生疤痕组织，彻底减压。（2）术中摘除髓核后以撑开器翘拨复位，对台阶样明显的先咬除部分椎体增生后缘，这样利于撑开提拉复位。连接棒安置前根据滑脱程度适度预弯利于滑脱复位，术中旋紧提拉螺钉前有助手以器械夹持滑脱上位椎体棘突行体外辅助复位，植骨前先行椎间隙撑开，椎间植骨及融合器植入后再行适度加压固定。术后24小时拔除硅胶负压引流管，术后卧床4周～6周，4周后下床适当活动。
总之，对于治疗腰椎滑脱症而言，将单枚椎间融合器植骨融合术和椎弓根钉复位固定同时进行，是极为有效的操作方法，值得在各大医院进行大力推广应用。
参考文献
［1］ Meyerding H. Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc: incidence, significance and treatment ［J］J Bone Joint Surg Am, 2008, 29(3):461-470.
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［3］ 徐建广，朱海波，周蔚，孔维清.不同手术方式治疗腰椎滑脱症的比较.中国脊柱脊髓杂志， 2005， 15（1）:28-31.
［4］ 戴波, 解红. 后路减压、复位内固定及植骨融合术治疗腰椎滑脱症［J］. 中国当代医药 , 2010,(12):165-168.
［5］ 刘凯, 张嵩图, 陈联源. 后路减压内固定及横突间植骨治疗退行性腰椎滑脱症40例［J］. 福建中医药, 2009,(03)：155-158.
［6］ 谢章家, 谢壮, 陈云浪. 通用型脊柱内固定系统在20例腰椎滑脱症手术中的应用［J］ 广东医学院学报 , 2010,(02)：147-149.
［7］ Weinstein JN,Spratt KF,Spengler D,et al. Spinal pedicle fixation reliabity and validity of roentgenogram based assessment ［J］ Spine， 2009; 13(9):1012-1018.
