手指皮肤撕脱伤【手指抠挖致视神经撕脱伤临床分析】
时间：2019-05-06 03:30:17 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】 目的 报告家庭暴力事件中由手指抠挖所致的视神经撕脱伤（ONA），眼球脱出，视力严重受损或丧失。方法 回顾我院1997年11月-2006年3月收治3例视神经撕脱伤视功能严重受损病例。分析外伤原因、就诊时的症状和体征、诊断和治疗、以及结果。结果 本组病例均为女性，平均年龄35岁。受伤均为双方发生纠纷时丈夫施虐所致。就诊时视力有1例为光感，2例无光感，1例眼球丢失。所有病例都有ONA。3例均因要求美容而接受了眼球摘除术。结论 手指抠挖致ONA临床罕见，预后差，对家庭和社会造成严重危害，应为全社会共同关注。
【关键词】 视神经；撕脱伤；手指
视神经撕脱(optic nerve avulsion，ONA)是眼球、眼眶或头颅外伤时罕见的并发症，致伤物可以是各种钝器或锐器。由于近年来家庭暴力在我国呈上升趋势，夫妻纠纷、家庭暴力事件引发惨剧时有发生，造成的程度不同的眼外伤和躯体外伤临床上经常见到，但是以手指抠挖造成视神经撕脱、眼球脱出的却鲜有报道。现将我院1997年-2006年收治3例以手指抠挖造成视神经撕脱伤的患者进行分析，报道于下。1 资料与方法
本组病例均为女性，平均年龄35岁。受伤原因均为夫妻双方发生纠纷时丈夫施虐所致，致伤物均为手指，其中2例完全以手指抠挖眼眶和眼球，1例手指抠挖并辅以残碗片。右眼2例，左眼1例。就诊时间1-8小时，平均3.67小时；就诊时视力1例为光感，2例无光感；3例眼球及眼眶内组织均向前突出，2例眼球完全脱出于眼眶外，其中1例眼球丢失。所有病例经手术或病理证实均有ONA。2 结 果
1例因就诊时眼球已丧失，眼眶内组织肿胀脱出，入院后行右眼眶内容还纳及穹窿成形术。1例无光感患者行左眼眼球摘除术，经术中探查发现视神经及下直肌已断裂，根部长约6mm。1例患者尚存光感，光定位及光色觉不准，入院后即给予大剂量糖皮质激素、扩血管、脱水剂及B族维生素等药物治疗，但眼球已完全脱出于眼眶之外无法还纳，视力不能恢复。患者及家属均强烈要求摘除患侧眼球，反复医患沟通后行右眼眼球摘除术，摘除之眼球术后病理证实视神经撕脱。3例患者均于术后14天安放义眼。3 讨 论
视神经撕脱是一种罕见而严重的眼外伤，往往造成失明。视神经撕脱是指视神经球内段连同巩膜筛板自巩膜管断离，常发生于严重的眼眶部钝挫伤或眶部穿通伤［1］。撕脱发生的机制主要有：①外伤由眼眶深处向前作用，造成向前的挤压力，使眼球极度移向前方，而后又突然后退，导致视神经撕脱；②眼球的突然旋转使视神经球内段从眼球壁最薄处的巩膜筛板处撕脱；③钝力作用于眼球，眼内压力的急剧增高导致视神经从巩膜筛板处分离；④锐器伤直接导致视神经断裂［2-4］。视神经撕脱可以部分性或完全性撕脱，预后一般不佳［5］。本文病例眼外伤的发生归咎于家庭暴力。在家庭暴力事件中，施暴者本身往往存在心理健康、个性缺陷、精神障碍等问题，发生纠纷时在情绪极度失控的状态下，施暴者会以超乎常规的暴力手段对受害者进行伤害与摧残，故后果也特别严重。本文病例中施暴者以手指为致伤物沿眼球与眼眶之间入眼眶深部，造成眶压增高；并且致伤物向前牵拉挤压，形成由后向前的挤压力。但是由于眼外肌的张力和弹力可以缓冲来自后部的挤压力，并牵制眼球不向前脱出，从而可以在一定条件下保护视神经免受损伤。当挤压力过大超过眼外肌缓冲极限时，眼外肌即会被撕裂。致伤的暴力将眼球继续向前挤压，而致伤物将视神经强力向后牵拉，导致视神经的球内段部份或全部从眼球撕脱，因巩膜筛板是巩膜最薄弱的部位，视神经撕脱伤往往发生于此处。断离的视神经从巩膜管后退缩入视神经外鞘，外鞘因其坚韧，不易从球壁撕脱；而且视神经眶内段长约25-30mm，呈“S”形弯曲，均存在一定的缓冲作用。这类创伤常伴有眼外肌撕裂和/或眼球脱出。部分病例由于眼压骤增，导致视神经从巩膜筛板薄弱处被压出，从而引起视神经撕脱。
如眼屈光介质尚清晰，眼底检查可以直接发现视神经撕脱。行眼底荧光血管造影（FFA）检查，部份性视神经撕脱表现为视盘撕脱部分充盈缺损，并从缺损的外侧缘有荧光渗漏，静脉充盈和排空均延迟［6］。完全性视神经撕脱显示视盘周边随时间增强的荧光。视盘处呈现圆形边清的无荧光区，后期着色，血管推向鼻侧；静脉回流较晚，晚期荧光素渗漏呈现强荧光［7］。但视神经撕脱伤早期常伴有玻璃体积血，使眼底模糊不清。在眼底不可见的情况下，B型超声扫描检查可辅助诊断，视神经撕脱的超声影像显示为眼球壁后部缺损及无回声区，其周围可有环形隆起为脉络膜血肿［8，9］。光学相干断层扫描（OCT）对活体组织内部结构断层成像，能显示眼前节和眼后节的形态结构，由于穿透深度几乎不受屈光介质的限制，提供与B超扫描类似且更精确的视网膜和角膜剖面图像，对本病的诊断有帮助。CT不能诊断视神经撕脱，但由于外伤后视神经水肿，视神经眶内段增粗可以显示。
本文所观察到3例收治患者中，其中1例就诊时眼球已丢失，1例经手术证实为外伤直接将视神经撕裂，另1例虽视神经未完全与眼球分离，但眼球完全脱出无法还纳，药物治疗后视力不能恢复，无保留价值而最终摘除眼球，术后病理发现视神经撕脱。3例均造成严重的视力丧失。视力丧失的直接原因是视神经撕脱；视神经撕脱的同时，视神经周围血管撕裂，加之受伤时眼内压力增高等因素，导致视神经及视网膜缺血、神经传导功能障碍，从而加重视力减退甚至丧失。如视神经撕脱而眼外肌未撕脱，眼球血供良好、外观尚可，也可还纳眼球以维持外观。由于本文病例均为严重视神经撕脱伴眼球脱出，眼球无法回纳而摘除眼球；且多有眼外肌的断裂，残端退缩难以寻找，植入羟基磷灰石活动性眼座效果欠满意。由于外伤导致视神经水肿、受压，视神经及视网膜缺血，故对于视神经撕脱伤药物治疗主要是早期大剂量糖皮质激素、扩血管、脱水剂及营养神经等。大剂量糖皮质激素可以减轻自由基对细胞膜性结构的损伤，减轻水肿；阻断外伤性炎性介质及血管活性物质的产生，减轻血管痉挛。治疗效果与就诊时间、损伤程度及治疗方法等因素均有关系。由于视神经修复能力差，视力损害不可逆，预后往往较差。 需要指出的是，随着社会的高速发展变化，人们面临压力加大的同时却往往忽视了心理健康，导致家庭暴力事件频频出现，日益成为社会关注的焦点。本文中受害者均为妇女，在家庭中处于弱势地位，又受传统观念的影响羞于启齿，在发生家庭纠纷和冲突时，难以寻求有效的保护，导致人身伤害；另一方面，相关部门的监管和惩治不力，也难以有效控制家庭暴力。但是家庭暴力问题给受害人的身心健康带来的危害是严重的，影响着社会和家庭的稳定，关注家庭暴力、加强道德教育、强化法律意识、重视心理健康，遏制和制止家庭暴力，是全社会的共同责任。
参考文献
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