高渗性非酮症糖尿病昏迷的特点是 高渗性非酮症糖尿病昏迷一例
时间：2019-04-18 03:19:09 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
1 病例介绍 患者，男性，61岁，汉族，已婚，农民。有糖尿病史6年，未控制饮食，未正规应用降糖药物，未监测血糖。主因意识不清4小时入院。被家人发现意识不清，呼之无应答，伴尿失禁。查体：体温不升，P105次/分,R46次/分,BP 50/?mmHg消瘦，脱水貌，浅昏迷，呼吸急促，双侧瞳孔３mm，对光反射迟钝，无颈部抵抗，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，四肢发凉，皮温低，无肢体不自主活动，四肢肌张力正常，病理征未引出。颅脑CT平扫未见明确异常。心电图示：窦性心动过速，ST--T--U明显异常，注意血钾。静脉血糖：53.5mmol/L 电解质：k 2.5mmol/L Na 174mmol/L cl 130mmol/L Tca 3.07mmol/L nca 1.54 mmol/L 肾功：BuN 19.5 mmol/L CRE 364 mmol/L UA 686.7 mmol/L CO2CP 16.9 mmol/L。肝功：TP 84.9 g/L ALB 42g/L GLB 42.9g/L A/G0.98 TB 36.5 umol/L IB 19.1umol/L DB 17.4umol/L ALT 37u/L AST 35u/L ALP 117u/L TBA 3.1umol/L 心肌酶：CK1659.5 u/L CK-MB 85 u/L LDH 266 u/L HBDH 249 u/L CRP 119.5 TNI2.46ng/ml 血脂:CHO 6.36 mmol/L TG 3.47mmol/L HDL-C 0.85 mmol/L LDL-L 3.51 mmol/L 血气分析：pH 7.05 PCO2 30mmhg PO2 128 mmhg SO2 98% HCO3- —11 mmol/L SBE —16 mmol/L ABE —17 mmol/L D二聚体0.1mg/L 血常规：WBC 13.8*109/L N 85.04% L 8.64% RBC5.06*1012/L HGB189g/L PLT166*109/L 尿常规 ：PH 5 葡萄糖++++ 酮体— 蛋白质++ 隐血+++ 红细胞2个/HP血浆渗透压=2*（174+2.5）+53.5+19.5(单位均为mmol/L)=426mosm/(kg..H2O) [1]
1.1 初步诊析： 2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 休克 糖尿病肾病 肾功能失代偿期。治疗目的是：补液扩容,纠正休克,改善微循环及肾功能和增加尿量，平稳地降低血糖，补钾，纠正酸中毒 ，预防感染。（1）补充体液与电解质：首先第一个2小时静脉滴注0.9%氯化钠2000mL及羟乙基淀粉40氯化钠500mL，尽快地纠正休克，血压上升至110/60mmHg,患者出现眼球运动，呼之可发出声音，第二个2小时静脉滴注0.9%氯化钠1500mL以稳定血压和有效循环,增加尿量,以后静脉滴注0.45%氯化钠2500mL,提供充足的水分. 根据中心静脉压,使中心静脉压在6一12mmH2O之间，调整0.45%氯化钠的静滴速率，调整入液量，使液体进出平衡.尿量约75ml/h，开始补钾，补钾速率约20mmol/h（20mmol钾约1.5g氯化钾）,用20mmol（约1.5g氯化钾）加至1L0.45%氯化钠溶液静滴。（2）平稳纠正高血糖：普通胰岛素25u和0.9%氯化钠50mL注入注射器中,用注射泵输入，开始以每小时普通胰岛素5u输入，监测血糖，调整普通胰岛素输入速度，使血糖以每小时4u速度缓慢平稳下降。当血糖降至16.7mmol/L时,改用5%葡萄糖+氯化钾+胰岛素静滴,以避免低血糖危险，并监测血糖。（3）纠正酸中毒：补充碳酸氢钠50mmol/L,用5%碳酸氢钠84ml加用注射用水252ml稀释成1.25%溶液,静脉滴注。 根据反复查血气分析及电解质结果，调整补碱量。（4）应用头孢曲松钠预防感染。经积极治疗，病人意识逐渐转清，应答正确，可活动行走。继续治疗后病人逐渐康复。
1.2 常规治疗措施 补液扩容,纠正休克,改善肾功能和增加尿量，平稳地降低血糖，补钾，预防感染 。[2](1)补液性质。目前多数主张开始输等渗液，优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌握：①对血压较低、血钠小于150mmol/L者，首先用等渗液以恢复血容量和血压，若血容量恢复血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。②血压正常，血钠大于150mmol/L时，可一开始就用低渗溶液。③ 若有休克或收缩压持续低于10.6kPa(80mmHg)时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。 (2)补液剂量、速度。一般按病人的失水量相当其体重的10%～12%估计。按血Na+浓度计算 补水量（ml）=[实测血钠值(mmol/L)- 正常血清钠值(mmol/L)] *体重（kg）*4.按先快后慢的原则，一般开始2小时输1000～2000mL，第2至第6小时输液量占总失水量的1/3，约1000-2000ml，以后逐渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2或2/3，约4000-5000ml，余量次日补给。另外加上当日生理需要量2000ml右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，,使中心静脉压在6一12mmH2O之间, 及时调整液体的进出量，不宜过快过多。若有低血压或休克，快速补液仍不能有效升高血压，应输入胶体液及应用其它抗休克措施，无休克或休克已纠正，血浆渗透压>350mmol/L,血钠>155ml/L,可改用0.45%氯化钠静点,以提供另外水分.当血浆渗透压降至330 mmol/L后，再改输等渗溶液。尿量大于40ml/h，开始补钾，补钾速率约20mmol/h（20mmol钾约1.5g氯化钾）,用20mmol（约1.5g氯化钾）加至1L0.45%氯化钠溶液静滴.这一时期补充液体应注意防止脑水肿的发生。密切注意有无呕吐、球结膜水肿、视乳头水肿等脑水肿致颅内高压的症状。[3]（3）控制血糖。补足液体可使血糖降低，胰岛素治疗可能不是必需的.高渗性非酮症糖尿病昏迷病人对胰岛素敏感,大剂量胰岛素可使血糖过快地降低，发生低血糖反应，血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿等不良反应，但是许多高渗性非酮症糖尿病昏迷的肥胖2型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖.在胰岛素治疗期间,当血糖降16.7mmol/L（300mg/dl）时,应用普通胰岛素加入5%葡萄糖静滴,以避免低血糖危险。度过急性期后,改为普通胰岛素每4-6小时皮下注射. 或应用胰岛素泵持续泵入基础量，餐前注入大剂量，可以更有效地、平稳地控制血糖。开始胰岛素治疗效果好的伴高渗性非酮症糖尿病昏迷病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖。[4]（4）补碱量 需HCO3-的量（mmol）=[HCO3-正常值（约24mmol）- HCO3-实测值（mmol]*体重（kg）*0.4,按每ml5%碳酸氢钠含HCO3-0.6 mmol计算，可计算出碳酸氢钠的需要量。（5）应用抗生素预防感染。
2 讨论
高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种临床类型，随着对糖尿病的认识的提高，高渗性非酮症糖尿病昏迷发生率较过去明显下降，但是医疗条件差、对糖尿病认识不足的人群仍时有发生.糖尿病人群中高渗性昏迷的年发生率为17.5/10万人次;病死率较高，国内达41%-73%，国外达17%-21%。约28%的病人在住院后48小时内死于高渗，因此高渗状态持续时间越长死亡率越高。 [5] 高渗性非酮症糖尿病昏迷的基本病因是胰岛素不足和脱水。患者体内胰岛素绝对或相对不足，各种诱因可使患者胰岛素分泌进一步减少，对抗胰岛素的激素水平升高以及血糖浓度的显著升高。血糖显著升高，严重的高渗状态引起渗透性利尿，致使水及电解质大量自肾脏丢失。血浆渗透压逐渐升高，最终导致高渗性非酮症糖尿病昏迷。由于患者主动饮水以维持体内水平衡能力下降和肾功能不全，故高血糖及脱水严重。脱水和低血钾一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方面又能进一步抑制胰岛素的分泌，继而造成高渗状态的继续加重，形成恶性循环，最终导致高渗性非酮症糖尿病昏迷的发生。该病临床表现严重，可并发急性严重的心脑血管性疾病，预后差，病死率高。提高对该病的认识诊断，并采取积极有效的治疗措施，提高病人的生存率，在很大程度上取决于及早诊断和治疗。该病诊断相对容易，但病死率高，掌握了治疗措施，按具体的方法实施，尽全力挽救患者生命。
参考文献：
[1] 戴显伟.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.
[2] 老年高渗性非酮症性糖尿病昏迷的临床诊治[J].中外健康文摘,2009,4,(10).
[3] 陆再英，谢毅，钟南山，胡品津.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008.
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