1例骶尾部大面积压疮护理体会|骶尾部压疮图片

时间：2019-04-08 03:23:43　来源：雅意学习网本文已影响人

　　【关键词】压疮；护理；湿性愈合；敷料1 临床资料　　男患者，55岁，肝癌晚期骨转移收入院，查体：神志反应迟钝，语言障碍，卧床不起，不能翻身，定向力障碍，癌性疼痛明显，负氮失衡严重,营养评定指数(NAI≤30)，身高178 cm，体重45 kg，实验室检查:白蛋白24(40~50)G/L)，每日仅能进30~40 ml全流食，既往多次患有压疮，经治疗好转，长期医嘱，补液治疗，盐酸哌替啶必要时肌内注射，口服美施康定止痛治疗，入院前3 d发热，体温波动在38℃~385℃。
　　2 护理评估
　　21 伤口局部评估骶尾部Ⅳ度压疮，面积为11 cm×10 cm，75%红色肉芽组织，25%黄色腐肉，肉眼看不到骨头，但换药时轻触之骨头，有外露筋膜，周围边缘不整齐，周围皮肤红、肿、热，伤口边缘皮肤轻度水肿，有大量的渗液，无异味。
　　22 全身因素评估运动性因素：活动能力、移动障碍，使受压部位血液循环障碍。
　　营养因素：低蛋白血症、皮下脂肪减少、皮肤外来性压力感受性减弱，易发生局部缺血、缺氧、坏死。
　　疾病影响：肝癌晚期骨转移，恶液质状态。
　　药物影响：肌内注射盐酸哌替啶，口服美施康定，影响末梢神经的感觉功能，伤口保护能力下降。
　　组织灌注不良：局部组织缺血、缺氧状态，造成血流动力学改变。
　　3 护理目标
　　介于本疾病诊断, 肝癌晚期骨转移，恶液质状态，和具体病情，根据压疮的现状和患者的全身情况，压疮的治愈不现实，但力求于渗液减少，无感染，面积逐渐缩小，在患者临终治疗过程中给予患者舒适、安详，减少创面疼痛，减轻患者的痛苦。
　　4 护理措施
　　41 去除黄色腐肉预防感染，利用自溶性清创去除黄色腐肉预防感染，采用Aguacel垂直吸收锁定渗液，并保留渗出液中的有害物质，细菌被直接吸收到纤维里，Aguacel银离子敷料与创面接触30 min可以杀灭病原体，银离子状态具有杀菌活性，敷料中Hgdrofiber技术独特凝胶状态减少伤口疼痛，降低揭除敷料时的疼痛，并保护肌腱伤口肉芽组织，Aguacel形成凝胶保持伤口中湿性环境，支持机体创面愈合过程。
　　42 伤口渗液的处理因伤口大量渗液，采用凝胶泡棉敷料VersiveXC敷料独特的凝胶化作用锁定渗液，防止液体侧向流动而浸渍周围皮肤，在40 mm Hg的压力负荷下，可以保留90%以上液体，并降低MVTR(湿气透过率)［5］，确保伤口愈合的湿性环境,VersiveXC紧密贴敷在伤口表面，有助于最大减少细菌繁殖的死腔的存在，84%的患者在研究结束后比以前治疗疼痛降低，超过90%对治疗有反应的受试者将VersiveXC敷料评价为缓解压力，柔滑、舒适，促进压疮愈合［5］。VersiveXC主要优点，将渗出液保留在伤口床，防止其扩散到伤口周围皮肤，在保持湿性环境的同时，有效控制渗出液水平，从伤口床上去除阻碍伤口愈合的有害细菌和酶类，使用和更换敷料时患者的疼痛感和不适感降至最低。
　　43 骶尾部二处干性黑色焦痂，用 VersiveXC敷料覆盖，保护创面，减轻局部压力，创面不予处理。
　　44 敷料4周用胶布贴紧，保持创面半密闭状态。
　　45 根据渗液的多少决定更换敷料的次数，第1周每天更换，第2周隔日更换。
　　46 尿失禁的管理避免尿液浸渍伤口，根据病情的需要给予留置导尿。
　　5 其他护理
　　51 全身性减压装置使用气垫床，交替充气、放气，变换承受压力部位，使每一部位受压时间不超过2 h。
　　52 皮肤护理适度清洁皮肤使用中性肥皂和温水，保持皮肤的清洁舒适，减少摩擦力，勤更换床单，保持床单平整、无渣屑。
　　53 指导家属定时改变体位教育正确的翻身方法，避免推、拉、托等动作，减轻局部压力。
　　54 加强支持营养治疗患者因营养不良，负氮失衡，肌肉萎缩导致组织修复障碍，给予肠外营养和肠内营养，静脉输入营养液、氨基酸、脂肪乳，口服或鼻饲平衡型配方制剂营养液，定期补充白蛋白，血浆，促进伤口的愈合。
　　6 护理效果
　　患者伤口3周后创面缩小，面积为10 cm×9 cm，伤口基底 100%的红色肉芽组织，深度变浅伤口周围肉芽组织生长，少量渗液，周围组织红肿消退。
　　7 讨论
　　湿性愈合理论在伤口愈合的应用中应全面认真地评估各种影响因素，完整的伤口评估包括局部因素、个人因素和系统因素［34］。本文报道的1例患者恶液质状态，营养极差，卧床不起，活动障碍，经过正确伤口评估，采取湿性愈合理论，选择合适的敷料，结合其他全身治疗和护理，压疮明显好转。该患者的护理难点包括癌症晚期恶液质、肢体活动障碍、营养不良和反应迟钝及反复多次发生压疮。针对护理难点制定个性化护理方案，正确评估伤口，利用湿性愈合理论，自溶性清创，选择合适的新型敷料，预防感染，吸收管理渗液，经过3周的治疗和护理骶尾部创面明显缩小，黄色腐肉减少，红色肉芽组织扩大，创面变浅，渗液减少，保护创面，减轻疼痛，最大限度减轻患者的痛苦，减轻家属的负担，并结合其他治疗护理，减少高危因素，受到了一定效果。
　　
　　参考文献
　　［1］胡爱玲,郑美娟,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践.中国协和医科大学出版社,2010:80.
　　［2］万德森,朱建华,周志伟,等.造口康复治疗理论与实践.中国医药科技出版社,2006:239.
　　［3］殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,2002:216.
　　［4］曹伟新,李乐之.外科护理学.人民卫生出版社.2006， 8.

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