农村居民就医流向变化及费用负担情况调查研究
时间：2021-01-19 08:01:31 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
【摘要】基本药物制度实施以后，农村居民在门诊就医和住院选择上均出现了向上流动的现象，同时也带来费用负担增加的问题，更加剧了患者“看病贵、看病难”。课题组对夏邑县3个乡镇进行了调查，采用“卫生系统诊断树”分析方法，建立农村居民就医流动诊断树模型，探索从规制、支付、组织三个控制柄进行改革的措施，以破解这一难题。
【关键词】基本药物制度；就医流向；费用负担；调查研究
农村医疗改革经历了艰苦的探索，2003年1月，以国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》为标志，农村医疗改革进入快速发展时期，主要是鼓励引导有条件的农村地区以县为单位，采取个人、集体和政府相结合的筹资机制，建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），解决大病统筹问题，截至2011年年底，基层医改基本完成。回望农村基本医改，我们可喜地发现，随着新农合的深化，农村居民覆盖面不断扩大、筹资水平和保障水平在不断提高、大病医疗保险实施范围在不断扩大、公共卫生补贴标准不断增长、基本药物制度在基层医疗卫生机构全面普及、基层医疗卫生机构设施设备迅速完善、“以药养医”机制基本破除、农村医疗改革取得巨大进步。然而，在看到成效的同时，有些老问题还没有得到解决，一些新问题又涌现出来：农村医疗卫生机构依然薄弱、农村居民灾难性医疗支出依旧过高、“看病贵、看病难”问题还没有得到根本性解决，甚至在某些方面，还出现了新问题——乡镇和村级医疗卫生机构的行政性束缚加重、基层医务人员缺乏工作积极性，农村居民到县级及以上大医院就医情况更加明显等。
2009年8月，国家发改委、卫生部等颁布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，同时还有配套的《国家基本药物目录》，标志着国家基本药物制度工作正式实施，并首先从基层医疗机构开始执行。新农合将基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录，报销比例明显高于非基本药物，用经济手段引导农村居民首先使用基本药物，并在基层就医。主要目标之一是“关口下沉、重心下移”，实现就近就医，使农村患者能在周边基层乡镇医院看病，将常见病、小病消化在基层，解决农民看病难、看病贵的问题，同时减轻大中型医院的就诊压力。但是，自基本药物制度实施以来，农村居民就医却出现了更多流向大中型医院的趋势，这是和原来制度设计不一致的。为了更好地查找原因，必须以基本药物制度实施为节点，考察前后就医变化，本课题组选取了河南省夏邑县作为典型案例进行深入地调查分析，试图通过“解剖麻雀”的方式来管窥河南省乃至我国广大农村居民就医流向变化及费用负担情况。
一、河南省夏邑县农民就医流向及费用负担变化情况
（一）调查对象的选取
2015年，课题组以问卷调查的方式和半结构访谈的形式先后两次深入调查了夏邑县的3个乡镇。为了使调查更为客观合理，在选择调查对象时把握了两个原则：一是住地距离县城的远近，二是村中有大病患者。离县城远近对是否到县城看病会有多大影响？在选取调查对象时分别选取了离县城较近、较远、适中3个乡镇的6个村。因为大病发生率较低，如果随机抽取村民作为调查对象，就无法准确把握村民的大病就医状况，所以对村民的选取上采取了有大病者优先。依据这两个原则，共调查村民456名。
（二）主要调查内容
调查主要围绕以下两方面：一是夏邑县农村居民就医流向变化情况，其中包括门诊流向变化情况和住院流向变化情况；二是夏邑县农村居民就医费用负担情况，其中也包括门诊就医费用负担情况和住院就医费用负担情况。
1.农村居民就医流向变化。与基本药物制度实施前比较，夏邑县有59%的农村患者在门诊就医时首选基层医疗机构的次数减少了。主要比例和原因有：31%的受访者因为基层医疗机构的药物种类少、缺乏平常习惯所用药物；30%的受访者因为基层医疗机构的医生看病态度不好、推诿病人到大医院；19%的受访者因为基层医疗机构的医疗水平不太高；11%的受访者因为基层医疗机构的医疗设备和就医环境差；还有9%的受访者因为其他原因。
数据显示，基层药物少、缺乏平时常用药，对是否首选基层医疗卫生机构有非常大的影响。由于农村基层基本药物存在的品种和结构性问题，以及基本药物制度对于医务人员工作积极性的影响，40%的农村患者被迫放弃基层医疗卫生机构而重新流向县级及县级以上大医院。
相对于门诊流向变化，农村患者住院流向变化并不明显，但仍有20%的人表示与两年前相比更不傾向于去乡镇卫生院接受住院治疗。农村患者住院向上流向变化的比例和原因有：41%的受访者因为对乡镇卫生院业务水平信不过，并认为医疗设施设备较差；24%的受访者因为基层医疗卫生机构用药范围较少，一些手术用药未包含在基本药物目录内；19%的受访者因为基层医务人员工作积极性不高，不愿意冒手术风险；10%的受访者因为以前在乡镇卫生院常做的手术如今不允许再做了；5%的受访者因为没有建立起乡镇社区首诊、县乡双向转诊制度；1%的受访者因为其他原因。
数据显示，除了对于乡镇卫生院服务能力表示怀疑而主动向上级医疗机构寻求治疗外，基层医疗卫生机构用药范围较少、一些手术用药未包含在基本药物目录内也占了比较高的比例，主要原因也源于实施基本药物制度的影响。
综合以上分析，无论是从门诊流向还是住院变化，农村患者在很大程度上是被动选择向上流动。说明要保证基本药物及时、足量、保质供应，是建立实施国家基本药物制度的关键环节。如果药物不能满足需要，就会导致农村居民在就医流向上放弃基层医疗机构而趋向县级及以上大医院，“看病难”问题将会更加突出，大医院更加拥挤，一些稀少的专家资源得不到更好的应用；同时到大医院看病医保报销比例减少，加上交通、食宿、陪护等，农村患者负担加重，“看病贵”问题加剧。
