下腔静脉血栓临床表现 创伤肢体深静脉血栓的发生与预防

　　[关键词] 静脉血栓栓塞症； DVT； 发生与预防 　　[中图分类号] R765.4+1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-054-02
　　 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep veinthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonar yembolism,PE),创伤或手术均可导致DVT,血栓脱落后可导致致命性PE发生,是患者围手术期死亡的主要原因之一,也是医院内非预期死亡的重要原因。
　　1 DVT形成的因素 VTE系血液在静脉内不正常凝结而造成血液循环障碍。VTE好发于下肢深静脉,即DVT,若栓子脱落,则进入小循环,阻塞肺动脉或其分支,遂酿成PE。因此,DVT和PE是VTE的不同阶段,不同部位的两种表现,其发病机制同出一辙[1]。Virchow于1856年提出的3个要素,即静脉壁损伤、静脉血流滞缓及血液高凝状态；至今仍是公认的VTE形成的基础[2]。骨折与创伤是骨科患者发生DVT最常见的病因,其DVT是多种因素导致的结果。手术操作、手术时间、麻醉、肢体固定等因素以及年龄、性别、肥胖等全身或局部疾病可影响抗凝及凝血过程,成为DVT的危险因素[3]。天津医院对547例四肢和骨盆新鲜骨折患者研究中,年龄、吸烟、受伤至手术时间及骨折的部位和数目被认为与DVT的发生密切相关[4]。北京积水潭医院对531例髋部骨折患者的研究中,性别和年龄对DVT的发生率无影响；股骨颈骨折和股骨转子间骨折组519例患者中55例发生DVT,股骨转子下骨折组12例患者无一例发生DVT；术前制动时间≥7天组(398例)47例发生DVT,术前制动时间＜7天组(133例)8例发生DVT。因此,髋部骨折的类型和术前制动时间有临床意义[5]。上海交通大学附属第一人民医院对441例髋部周围骨折行大型手术的患者的研究中,未发现性别差异与DVT的发生有相关性；年龄因素差异无统计学意义；全身麻醉患者的DVT发生率高于连续硬膜外麻醉和蛛网膜下强阻滞麻醉患者；长时间手术发生DVT的风险增加；输血增加发生DVT的风险；原发性高血压、糖尿病也是DVT的危险因素[6]。胡海澜等[7]报道创伤性DVT的发生过程中,B因子、补体4结合蛋白�、纤溶酶原激活剂抑制物、尿激酶型纤溶酶原活化剂受体等基因是影响血栓形成生物学状态的关键基因。
　　2 DVT形成的发生率
　　2.1 髋部骨折DVT的发生率 危杰等[8]对112例老年髋部骨折患者研究中共有18例被诊断为DVT,发生率为16.1�。王琦等[9]对175例老年股骨颈骨折患者关节置换术前深静脉血栓形成的发生率的研究中,总的DVT的发生率为18.3%(32/75),远端DVT发生率为10.9%(19/175),近端DVT发生率为7.4%(13/175)。所有DVT均发生在骨折侧,有10例患者出现双下肢DVT。伍凯等[6]对441例髋部周围骨折术后患者的研究中,共有69例发生DVT,发生率为15.6%。Geerts等[10]报道：在没有采用任何预防措施的情况下,髋部骨折术后DVT的发生率可达50�,其中近端DVT的发生率达27%；术后3个月内致命性PE的发生率为1.4%-7.5%。
　　2.2 骨盆与髋臼骨折DVT的发生率 Slobogean[11]等综合分析了11个临床研究包括4000例的骨盆与髋臼骨折患者,发现骨盆与髋臼骨折中DVT发病率为20%,PE发病率为30%。
　　2.3 脊柱骨折和脊髓损伤DVT的发生率 脊柱骨折和脊髓损伤患者为0.5%-2.5%,加上无症状者可达15%,若不给予积极的预防,下肢发生DVT的概率为40%-80%[12]。
　　2.4 下肢长骨骨折DVT的发生率 陆芸等[4]报告股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%。Geerts等[13]统计胫骨干和股骨干骨折后VTE发病率分别为77%和80%。
　　2.5 髋、膝关节置换术后DVT的发生率 人工全髋关节置换术和全膝关节置换术后均有很高的发生率,约40%-60%患者发生DVT,其中约2/3发生于小腿的肌间静脉丛[14]。余楠生等[15]报告髋关节置换术后DVT发生率为20.6%(83/402)。邱贵兴等[16]的一项多中心研究结果显示：关节置换术后DVT发生率在未预防组为30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68)。
　　3 DVT形成的时间 骨科手术DVT的高发期在术后12-24h,因此预防DVT应尽早开始,还需要持续一段时间,因为有些骨科大手术后DVT的危险性可持续长达3个月之久[1]。然而,Hefley等[17]在133例髋部骨折中发现了13例DVT,其中骨折后48h以内DVT发生率为5.7%(7/122),超过48h的11例中有6例发生了DVT(54.5%)。危杰等[8]对112例65岁以上(包括65岁)髋部骨折患者的研究中,DVT发生时间集中分布于伤后2-6d,平均(5.4±0.8)d,明显短于受伤至手术时间(11.6±1.3)d。王琦等[9]对169例老年股骨颈骨折患者关节置换术前深静脉血栓形成发生率的研究中,骨折后第3-6d检测的DVT发生率分别为13.3%(4/30)、20.4%(10/49)、19.6%(10/51)、17.9%(7/39),6d后的DVT发生率为16.7%(1/6)。研究显示,因创伤引起的肢体制动超过3d、全身处于血栓高危状态及卧床超过10d的患者,DVT的发生率可高达60%[2]。
　　4 DVT的诊断 DVT和肺栓塞的诊断,国际上趋向接受包括患者的临床评估、D-二聚体浓度、血管超声等无创检查以及血管造影在内的逐步诊断法[18]。对于DVT的诊断,目前普遍认为静脉造影是最可靠的方法,但该检查是一种创伤性操作,费用高,有造影剂过敏等不良反应[19]。多普勒超声简便无创、费用低廉、敏感性和特异性都在95%以上,是诊断四肢DVT最为常用的方法[2]。超声技术对症状性患者近端DVT的敏感性和特异度分别97%和95%,Weztz[20]认为超声检查可以替代静脉造影诊断DVT。
　　5 DVT的预防
　　5.1 基本预防 包括手术操作轻巧、精细,避免损伤静脉内膜,规范使用或不使用止血带；适当抬高患肢(略高于心脏水平),避免静脉回流迟缓；对患者进行预防静脉血栓的教育,指导早期康复锻炼；适当补液,避免因脱水而致血液粘度增加[1]。
　　5.2 物理预防 物理预防价格低廉,使用简单方便,无出血并发症,尤其适用于抗凝治疗有禁忌症的患者。临床上使用的具有代表性的物理预防装置主要有：间歇充气加压装置(intermittent pneumaticcompression,IPC)、足底静脉泵(foot vein pump,VFP)及梯度压力弹力袜(graduated compression stockings,GCS)[2]。目前,多数学者认为,对严重创伤患者单独使用IPC是不安全的,美国胸科医师协会(The American Collage of Chest Physicians,ACCP)推荐IPC与低分子量肝素联合使用,或作为药物预防有禁忌时的一种暂时替代措施[10]。
　　5.3 药物预防 ①低分子量肝素(Lowmolecularweightheparin,LMWH):Gearts[21]等对344例ISS评分＞9分的创伤患者进行了单因素随机对照研究,结果发现LMWH较小剂量肝素能降低发生DVT(30%)和PE(58%)的相对危险,这项研究后来被认为是预防血栓发展史上的一个里程碑。从此,LMWH逐渐替代了小剂量肝素,成为创伤患者、甚至整个外科使用最广泛的预防血栓药物[22]。厉驹[23]等对采用切开复位内固定术或人工股骨头置换术治疗的268例股骨转子间骨折患者的研究中,Caprini评分高危患者围手术期抗凝采用术后12h开始皮下注射LMWH,而Caprini评分极高危患者术前12h开始皮下注射LMWH,那么,术前12h开始使用LMWH较术后12h开始使用能够取得更好的疗效,是安全有效的。不过需要注意的是术前早期开始使用会增加患者的术中出血量。刘亚波等[5]对531例髋部单发骨折患者术前预防静脉血栓栓塞症,入院后即给予低相对分子质量肝素抗凝治疗,术前24h停药。ACCP建议创伤患者LMWH的最佳给药时间在出血控制后36h以内,Nathens等的研究也支持ACCP的观点,发现若在高危患者伤后4d才使用LMWH,那么血栓发生率将是早期给药的4倍。由于LMWH有1%-30%的出血危险,所以当患者合并有眼内出血、颅内出血、难以控制的进行性出血、伴椎旁血肿的不完全脊髓损伤及凝血功能异常的血友病患者时,应当作为LMWH的禁忌症。对于这些创伤患者,最好采用物理预防措施[10]。②X因子抑制剂：X因子抑制剂被认为是“后低分子量肝素时代”预防血栓最具有前景的一类药物。利伐沙班直接作用于Xa因子,口服给药使得患者有着良好的依从性,临床试验证明其具有和依诺肝素相同的预防血栓效果,但也同样的出血危险[24]。权冬等[19]对84例人工全髋关节置换术(THA)全膝关节置换术(TKA)患者的研究,利伐沙班能有效预防THA、TKA后下肢DVT的发生,同时具有良好的安全性,其疗效与LMWH相当,且不会增加出血等并发症。利伐沙班为新型直接Xa因子抑制剂,口服生物利用度高达80%-100%,安全性好,疗效确切,且无需剂量调整和监测,与药物及食物相互作用少。Xa因子是血栓形成程中内源性途径和外源性途径的交叉点。利伐沙班对Xa因子高选择性的抑制有望抑制凝血酶生成的爆炸式放大效应,更高效、安全地抑制血栓形成[25]。③联合用药：陈东峰等按《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》实施基本预防和物理预防措施,药物预防于术后12h开始皮下注射低分子量肝素至术后10d,之后改用口服利伐沙班至术后21d,对人工髋关节置换术后VET进行预防,提高了预防效果,同时不会增加出血的风险。
　　5.4 下腔静脉滤器(inferior vena cava filters,IVCF) 目前,绝大多数学者都不支持对创伤患者预防性使用IVCF。ACCP在权衡治疗的费用/风险－效益比例的基础上,明确指出,禁止对任何创伤患者预防性使用IVCF,即便这些患者存在很高的血栓形成因素[10]。一旦发生DVT,可放置下腔静脉滤器,防止肺栓塞的发生[26]。刘亚波等[5]对531例髋部单发骨折患者研究中,将55例(43例为深静脉血栓,12例为肌间血栓)发现DVT的患者积极采取放置下腔静脉滤器,同时行骨折内固定术,并积极进行术后康复锻炼,从而为骨折愈合和功能恢复提供了保障。55例均未发生PE及其他并发症。曾炳芳等[1]认为下腔静脉滤器能有效阻止从下腔静脉脱落的血栓进入肺循环而引起致命的PE,应用价值显而易见。但是由于放置滤器毕竟是有创的,需要的技术条件也不低,且价格不菲,应用的指征要严格控制。只有在严重损伤患者,如需要手术的骨盆骨折、术前已检出下肢近端DVT或者其他下肢骨折术前已发生DVT,且血栓漂浮不稳定容易脱落者,需在术前放置临时性下腔静脉滤网,以免发生PE,保证患者生命和手术的安全。
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