银屑病关节炎最新药物 银屑病关节炎的药物治疗
时间：2019-04-04 03:15:38 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
摘 要 银屑病关节炎是一种与银屑病相关的炎症性关节病变，临床表现轻重不一、病情迁延反复，可呈轻微非毁损性单关节炎、也可能发展迅速而出现毁损性多关节炎并出现骨溶解和关节强直。银屑病关节炎的发病机制未明，其治疗长期困扰着风湿科及皮肤科医生。本文就银屑病关节炎的药物治疗进行综述。
关键字 银屑病关节炎 药物治疗 改变病情的抗风湿药 生物制剂
中图分类号：R971.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2012)13-0005-06
银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PsA）是一种与银屑病相关的炎症性关节病变，临床上可表现为银屑病皮肤以及指甲损害、外周关节炎、脊柱关节炎、肌腱附着点炎和趾炎[1]，但具体表现轻重不一、病情迁延反复，可呈轻微非毁损性单关节炎、也可能发展迅速而出现毁损性多关节炎并出现骨溶解和关节强直，如不及时治疗，残毁率较高[2]。国内流行病学调查报道，PsA占总银屑病例的0.69%，其中皮疹出现在关节炎之前的占约75%、皮疹和关节炎同时出现的占10%～15%、皮疹出现在关节炎后的占约10%[3]。PsA的男、女发病率相等且可发生于任何年龄段，平均发病年龄为36～40岁[4]。
PsA的发病机制未明，可能与遗传、环境、病毒感染和免疫因素相关，其治疗也长期困扰着风湿科和皮肤科医生，现治疗目标是尽可能地减少炎症反应、阻止影像学显示的破坏和残毁进展而保留关节功能和改善患者的生活质量。物理疗法可改善患者的皮肤损害和关节疼痛症状，对已被破坏和残毁的关节应考虑进行外科手术治疗。药物治疗是临床广泛应用的控制PsA进展的方法，具体包括使用传统药物和新型生物制剂治疗[5]。
1 传统治疗药物
传统治疗药物包括非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID）、改变病情的抗风湿药（disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD）和糖皮质激素等。
1.1 NSAID
NSAID具有抗炎、镇痛、解热等功效，主要作用机制是通过抑制炎症部位的环氧化酶活性、减少炎症因子前列腺素的合成而减轻或控制炎症反应引起的症状和体征[6]，临床上常用的有尼美舒利、塞来昔布和双氯芬酸等，可明显缓解中轴关节炎和肌腱附着点炎导致的疼痛和肿胀[7]。两项使用NSAID或安慰剂治疗PsA的随机、对照试验显示，接受尼美舒利200或400 mg/d治疗患者的疼痛、晨僵症状以及疼痛、肿胀的关节数在第4周时显著减少，但银屑病皮损面积和严重程度指数（PASI）以及红细胞沉降率却无明显变化[8]。另一项对病情活动的PsA患者进行的随机、对照试验表明，给予塞来昔布200或400 mg/d治疗在第2周时即可较安慰剂显著改善患者的症状[9]。不同NSAID治疗PsA的疗效没有统计学差异[10-12]。NSAID缓解PsA症状有效，但目前尚无证据表明其能改变疾病的进程和发展，同时副作用也很明显，包括诱发消化道溃疡、出血、心血管事件和加重皮损等[13]。
1.2 DMARD
DMARD较NSAID发挥作用慢，大约1～6个月才能明显改善临床症状，故又称慢作用药，临床上常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、环孢素和来氟米特等。一项系统回顾文献发现，有足够的证据表明甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、环孢素和来氟米特治疗PsA有效[14]。
1.2.1 甲氨蝶呤
甲氨蝶呤为叶酸类似物，可抑制二氢叶酸还原酶活性、阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸、使胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成原料耗竭而阻断DNA和RNA合成。甲氨蝶呤可通过腺苷诱导免疫抑制作用，同时抑制炎症细胞增殖并诱导其凋亡、抑制细胞因子而产生免疫反应抑制作用[15]。甲氨蝶呤是治疗PsA的常用药物，多项临床试验显示其对外周关节炎及皮疹均有明显疗效[16-25]，但目前尚无充分证据表明可阻止PsA的影像学进展[19]。
甲氨蝶呤可口服、肌肉内注射或静脉内注射用药，剂量范围为每周1次7.5～25 mg，宜从小剂量开始治疗，病情得到控制后再逐渐减量，维持量为每周1次5～10 mg[26]。当每次剂量大于15 mg时，宜皮下注射或静脉内注射使用。甲氨蝶呤的常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹和肝功能损害等，少数患者会出现骨髓抑制、听力损害和肺间质病变，也可引起流产、畸胎和影响生育力。患者用药期间应定期查血常规和肝功能。
1.2.2 柳氮磺吡啶
柳氮磺吡啶是一种免疫抑制药物，主要通过抗菌、抗炎、抑制炎症细胞的增殖等作用产生抗风湿效应[27]。多项研究表明，柳氮磺吡啶对PsA的外周关节和中轴关节病变有明显疗效[28,29]，但对肌腱附着点炎和趾炎没有确切疗效[30,31]。目前也无明确证据证明柳氮磺吡啶能阻断PsA的影像学进展[29]。
柳氮磺吡啶治疗应从小剂量开始，逐渐加量有助于减少不良反应，具体用药方法为：以250～500 mg/d开始，之后每周增加500 mg直至2.0 g/d[25]；如疗效不明显，可增至3.0 g/d。柳氮磺吡啶的主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状的转氨酶水平增高和可逆性精子数量减少，偶有白细胞和血小板计数减少，对磺胺过敏者禁用。患者用药期间应定期查血常规和肝功能。
1.2.3 环孢素
环孢素是一种具有广泛免疫抑制作用的药物，主要作用在免疫反应的诱导期即抗原识别和克隆增殖阶段，对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫有较高的选择性抑制作用[32]。多项随机、对照试验表明，单用环孢素3 mg/（kg?d）治疗可较安慰剂显著改善外周和中轴关节症状[33]。另有研究发现，环孢素联合甲氨蝶呤治疗较安慰剂联合甲氨蝶呤治疗滑膜炎的缓解率高、银屑病皮损的PASI评分更低[34]。但是，目前尚无确切证据证明环孢素能阻止疾病的影像学进展[35]。
