江苏省普通高中星级评估自评表
时间：2020-07-30 13:24:16 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
江苏省普通高中星级评估
自
评
表
（四星晋评）
学校名称
现有星级
校长姓名
电 电
话
学校地址
学校网址
江苏省教育评估院制
二〇一 八 年 八 月
填
写
说
明
一、本表是材料评审和现场考察的基本材料，应如实填写所有信息与数据。无汇总数据或不愿公开数据可不填写（在相关项目空白处注明）。
二、页面规格统一为 A4 纸，字号、字体一般用 5 号宋体；电子文本一律用 word 文件制作。
三、信息与数据截止日期应为每年的 8 月底；如无特殊说明，一般填写近三（学）年（申报数据截止日向前推算）的相关数据。
四、各类数据统计口径，如无特别说明，均按照申报时所在的学年初普通中学基层统计报表、年度财务报表的统计口径执行。
五、“附件索引……资料名称”中所列资料条目为必须提交至评估院的文本内容，“其它”系由学校根据本校情况自行确定是否提交的附件文本。
六、所有表格中涉及到的名称应填写全称，不要简写或缩写；相关栏目填写不下，可自行增加篇幅。
七、25 条“自评结果”分别以 A（达标）、B（未完全达标）、C（不达标）标识。
八、填表时，请注意表格下方的“备注”，按要求填写。
目
录
一、学校简况 …………………………………………………………………………………（
页）
二、自评报告 …………………………………………………………………………………（
页）
三、分项自评 ……………………………………………………………………………………（
页）
（一）办学条件 …………………………………………………………………………………（
页）
（二）队伍建设 …………………………………………………………………………………（
页）
（三）管理水平 …………………………………………………………………………………（
页）
（四）素质教育 …………………………………………………………………………………（
页）
（五）办学绩效 …………………………………………………………………………………（
页）
四、申报当年常态数据……………………………………………………………………（
页）
五、办学特色建设报告 …………………………………………………………………（
页）
六、 学校发展规划及论证报告、教育部门批复…………………………………（
页）
七、 设区市教育行政部门审核意见…………………………………………………（
页）
一 、 学校简况
曾用校名
办学时间
校长移动电话
办公电话
学校校长办传真电话
现有星级评定时间
获得地市级以上荣誉数
电子邮箱
学校占地面积（平方米）
学校网址
在校生总数
获得省级以上荣誉数
教职工总数
学校建筑面积（平方米）
中学一级教师数
高中生总数
特级教师数
专任教师总数
现有班级数
中学高级教师数
固定资产总值
教授级高级教师数
年度教育经费总收入
高中班级数
教学仪器设备总值
年度财政拨款数
二 、 自评报告
法定代表人（签名）：
学校（公章）
年
月
日
注：学校自评报告是对学校发展状况的自我鉴定，字数一般在 8000 字左右
三 、 分项自评
件 办学条件 1-1 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 1 条 1.1 学校独立设置。
1.2 规模在 30 个班以上，平均班额不超过 50 人。
1.3 生均占地面积不少于 30 平方米（老城区学校不少于 25 平方米），新建学校不少于 66667 平方米。
1.4 校园校舍满足师生学习、生活的需要。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 1-1-1 学生数统计一览表 表 学年度 年级 计划 招生数 在籍 生数 实际在校生数 班 班 级 级 数 数 班均 生数 在校借 读生数 外出借 读生数 外国籍 学生数 合计
高一
高二
高三
合计
高一
高二
高三
合计
高一
高二
高三
合计
注：每学年的“在籍生数”是指该学年各年级在学籍管理系统中的学生数；计算每学年各年级“班均生数”时需将各年级在校与外出借读生数折算统计在内；每学年的统计口径需保持一致。“学年度”是指含申报时所在学年的近三个学年度，下同
1-1-2 校舍面积一览表 表
面积单位：平方米 现有 校园 总面积 现有校舍建筑 总面积 教工 宿舍 建筑 面积 学生宿舍 建筑面积 其他非教学用房 房 在籍 生数 实际 在校 生数 生均校园面积 生均校舍 建筑面积 在籍 学生 实际 在校生 生 在籍 学生 实际 在校生 生
注：生均校舍建筑面积主要是指生均教育教学用房面积，计算时不包括教工集体宿舍、学生宿舍、其他生活用房、商业用房等建筑的面积。计算相关生均资源时需将其他非高中学生统计在内。下同 1-1-3 各类用房数据 一览表 表 建筑名称 主要用途 建筑面积 竣工年月 建筑编号 是否计入年报数 （一）教学及辅助用房（
平方米）
普通教室
实验室
图书阅览室
微机室
通用技术室
各类专用教室
体育馆
其他
（二）办公用房（
平方米）
行政办公室
教师办公室
其他
（三）生活用房（
平方米）
教工宿舍
学生宿舍
食堂
厕所
其它
其它用房（
平方米）
合
计 /
/
/ 注：此表“体育卫生用房”不含在“教学及辅助用房”中；各类用房数据统计汇总后应与申报当年《普通中学基层统计报表》中的数据相一致；如年报后新增面积请在相应模块另列一行填报并说明。学校可根据需要增加表格“行”，下同
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门
1.事业单位法人证书、组织机构代码复印件
2.近 3 年教育行政部门下达的高中招生计划电子文本
3.学校总平面图复印件
4.近年来新增校园或校舍的平面图、批复等资料
5.（其它）
注：①法人证书、文件、图纸、有关凭证复印件等资料可用“图片”格式提交至评估院，下同。②“资料名称”下所列条目为必须提交材料；“其它”栏由学校根据本校自评情况确定提交验证性或释疑性的佐证材料，请依次标明材料具体名称，如“高初中分离方案”；均需在“主题词”相应栏内表明关键信息，下同。③如学校有新的校园规划设计图，可一并提交
件 办学条件 1-2 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 2 条 2.1 学校教学、生活各类设备设施齐全，配置先进。
2.2 建成智慧校园，信息技术、人工智能运用水平较高。
2.3 信息技术等先进技术对学校个性化发展形成支撑。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 1-2-1 图书报刊 藏 藏
书 年度生均借阅量 当年度学生阅览室 报刊订数 纸质图书 总 数 （册）
生均 纸质 图书 （册）
电子 图书馆系统 名称 初中 高中 年流通率 年生均借阅（册）
报纸（种）
刊物（种）
近 3 年生均购书册数 图书馆 评定 学
生
购书总量 当年 上年 前年 等
级 时间及 评定者 阅览室 座位数
1-2-2 音、美专用教室 班级情况 音美专用教室情况 年级 班级数
专用教室 类别 数量 备注 高一
音乐室
高二
美术室
高三
其
它
合计
1-2-3 实验室等 等 实验室 类 类
别 类别/ 数量 仪器 室数 准备 室数 备注 普通类 类 数量 创新类 数量 合计 物理实验室
化学实验室
生物实验室
通用技术实践室
信息技术教室
生物标本室 标本室数：
标本数（件）：
其他
注：“通用技术”实践室应在“备注”栏内注明具体名称。“其它”栏应具体写明专用教室、实验室名称及数量
1-2-4 学生宿舍、食堂 学生宿舍 建筑总面积（平方米）
）
寄 寄
宿 学生数 生均宿舍 建筑面积 （ 平方米）
学生食堂 座 座 位 数 座位数与就餐学生数之比
1-2-5 体、卫场地设施 跑道 （ （m ）
篮球场 （片）
羽毛球场 （片）
排球场 （片）
室内体育场馆 （平方米）
）
生 均活动面积（平方米）
）
卫生室 面积 医务人员数
1-2-6 智慧校园建设 校内网络主干速率（Mbps ）
无线网是否覆盖校园 网络信息 Internet 访问 文件 Web 浏览 电子邮 智能服务
服务功能 （打“√”）
连
接 代理 传输 件
数字化校园系统及功能（打“√”）
信息基础 设施安全 管理系统 校务管理系统 图
书 自动化系
统 多媒体教学实施系统 多媒体 教学资源制作系统 家校沟通平台 其它
校园网络 终 端 数
多媒体网络教室数
学生用电脑数（台）
生机比
注：学生用电脑数专指计算机教室和其他学生活动场所配置的电脑总数。计算生机比时不含教师用电脑和各部门科室辅助教育教学用电脑的数量
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.通用技术教室设备、器材一览表
2.体育设备、器材一览表
3.医务室设备、器材一览表
4.医务室常用药品一览表
5.安全管理制度及有关应急预案
6.图书馆电子图书系统主页面截屏
7.近 3 年图书、报刊、杂志、音像资料购置一览表（附财务凭证复印件）
8.智慧校园建设施工方案
（其它）
件 办学条件 1-3 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 3 条 3.1 校园布局合理，环境优美。
3.2 环境设计独特，内涵丰富，人文气息浓郁，文化品位高，形成和谐、健康、积极向上的氛围。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 学校绿化总面积（平方米）
在校生总数 生均绿化面积（平方米）
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.校园绿化分布图
2.文化景点分布示意图
件 办学条件 1-4 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 4 条 4.1 学校办学经费满足办学需求。
4.2 生均教学仪器设备值不低于 8000 元。
4.3 学校经费收支平衡，无负债，或负债在合理范围且债务化解成效显著。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 1-4-1 近 近 3 年教学仪器设备值情况
单位：万元
年度 教学仪器设备总值 在校生数 生均教学仪器设备值 备注
1-4-2 近 近 3 年财政拨付公用经费情况
单位：万元 年度 公用经费总额 在校生数 生均公用经费金额 备注
1-4-3
近 近 3 年财政安排改善办学条件经费情况
单位：万元 年度
年
年
年 备注 金额
1-4-4
近 近 3 年学校债务化解情况统计
单位：万元 年度 债务总额 债务化解金额 债务余额 备注
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.财政拨款凭证
2.债务化解凭证
（其它）
设 队伍建设 2-1 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 5 条 5.1 校长有先进的办学理念、独特的办学思想，改革创新意识强，精于管理，深入教学一线，对教育教学有较为深入的研究。
5.2 主持过省及以上课题的研究或改革项目的实施，科研成果在设区市范围内有较大影响。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据
2-1-1 校长基础信息 姓名 年龄 最高学历/ 学位 专业技 术职称 从教 时间 （高中）
任现职 时
间 现是否担任 教学工作 任教学科、年级、 周课时
2-1-2 近五年主持课题研究情况 起讫 时间 课题名称 审批 部门 课题 级别 本人角色/ 完成情况 鉴定 时间 成果获奖 情况
2-1-3 近五年发表论文、论著情况 发表论文（级别/ 数量）
获奖论文（级别/ 数量）
国家级 省级 地市级 国家级 省级 地市级 县市级
论文 级别 论文/论著名称 书报刊/出版社 名
称 刊号 发表/ 出版时间 本人署名 次序
2-1-4 实验、改革、创新项目的成果情况 时间 项目/ 成果名称 主要成果或影响 备注
注：① “发表论文”专指在市级及以上正式出版物（有公开出版书报刊号）发表的教育教学类论文数。其中，在报纸上发表的文章字数不少于 800 字，刊物上发表的文章字数不少于 1200 字。②“校长”专指学校正职校长，其发表的论文不包含其他副职校长的论文。如校长系近 5 年由副职升为正职的，或 5 年内校长有更迭的，其论文可合并计算
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.校长在省级以上刊物发表的论文（近五年）
2.校长主持研究课题的申报评审书、结题证书复印件
3.校长为教师所作引领性讲座或报告（2 篇）
（其它）
注：“校长在省级以上刊物发表的论文”，可用“图片”格式提交评估院，含刊物封面、目录、相关文字页面等
设 队伍建设 2-2 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 6 条 6.1 学校领导班子及管理队伍结构合理，素质优良，团结协作，有前瞻的观念、服务的意识、实干的精神。
6.2 在师生员工中有较高威信，满意度高。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 2-2-1 校级、中层领导班子 姓名 性 性 别 别 年 年 龄 龄 职务 最高 学历 所学 专业 专业 技术 职称 现任教 学科 节数/ 周 周 发表 省级 论文数 承担地市 级以上 课题数
注：“发表论文”专指近五年内在省级及以上正式出版物（有公开出版书报刊号）发表的教育教学类论文、论著数。其中，在报纸上发表的文章字数不少于 800 字，刊物上发表的文章字数不少于 1200 字 2-2-2 近 近 3 年管理干部挂职锻炼情况 时间起讫 姓 姓
名 职 职
称 原职务 挂职单位 挂职职务 工作成效
注：挂职锻炼时间一般在一学期以上，且在挂职锻炼单位担任具体教育教学及管理工作
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.校长荣誉证书（省级）复印件
2.校级干部参与研究课题的课题申报评审书、结题证书复印件
3.中层及以上干部中的学科带头人（地市级）证书复印件
4.近三年管理干部挂职锻炼证明材料
5.校级、中层以上干部近三年听课情况一览表（学期/学年）
5.教职员工评议表（样表）
（其它）
设 队伍建设 2-3 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 7 条 7.1 教师师德高尚，敬业爱生，专业水平高。
7.2 生师比不超过 11:1。
7.3 专任教师学历达标，硕士学位及其以上占比不低于 20%，中、高级技术职务占比不低于 60%。
7.4 校外兼职教师队伍稳定，符合学校课程实施的要求。
7.5 图书馆、卫生室、实验室等工作人员胜任工作，有中级及以上职称。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 2-3-1 教师基本情况一览表 项目 高中 总数 比例 备注 专任教师数
本科学历数
中学二级教师数
中学一级教师数
中学高级教师数
研究生数/在读研究生数
2-3-2 三室人员情况 类 类 别 别 姓名 年 年 龄 龄 学历 专业工龄 专业技术职称 图书/ 实验/ 医务专业 培训时间 培训 部门 有无 培训 证书 教师 系列 图书/ 实验/ 医务系列 图 书 馆
实 验 室
医 务 室
注：按照本校实际情况如实、完整填写。“研究生数”不包含研究生课程班人员数。“专业技术职称”的称谓需与职称证书上的称谓相一致。“培训证书”需是经过设区市级培训取得的合格证书。图书/实验/医务系列专业技术职称证书及相应培训证书的复印件请以附件形式提交
2-3-3 高中专任教师情况表 学科 序 序 号 号 姓名 性 性 别 别 年 年 龄 龄 学历 专业技术 职 职
称 任教 年限 循环 教学 起讫 年限 最高荣誉 称号 或奖项 最初 最高
注：按照现本校专任教师实际情况如实、完整填写
2-3-4 校外兼职教师情况表 序号 姓名 年龄 工作单位
职务 专业技术职称 业务专长 承担工作
注：按照现有校外兼职教师实际情况如实、完整填写
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.师德建设制度等佐证材料
2.教师研究生情况一览表（含证书编号）
3.校外兼职教师聘书
4.图书/实验/医务系列专业技术职称证书复印件
5.图书/实验/医务系列专业技术培训证书复印件
6.社会医疗机构聘用人员合同
（其它）
设 队伍建设 2-4 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 8 条 8.1 重视骨干教师的培养，优秀教师数量充足。
8.2 有特级教师或正高级教师。
8.3 3/5 以上学科有 2 位及以上教师在设区市及以上范围内享有声誉，具有引领教师专业发展、实施课程改革的能力。
8.4 1/5 的教师在省及以上教育教学和教育科研成果比赛中获奖。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 2-4-1 名、特、优教师情况 类 类
别 姓 姓
名 学 学
科 年龄 评定 时间 是否 本校 送评 是否 在编 在岗 是否外聘 聘任 年月 周课 时数 特级教师
中学教授级高级教师
特级教师兼
中学教授级 高级教师
特级教师、教授级高级教师培养对象
2-4-2 设区市、县（市、区）骨干教师情况 设区市 级骨干教师数：
人 县（市 ）
区 骨干教师数：
人 姓 姓
名 学 学
科 称谓 评定 时间 姓 姓
名 学 学
科 称谓 评定时间
注：各类名、特、优、骨干教师等称谓的教师，不重复计数，就高不就低。特级教师或中学教授级高级教师或特级兼教中学教授级高级教师可计入设区市级学科带头人数。设区市级、县（市、区）级骨干教师指教育行政部门明文认定的学科带头人、教学能手、教坛新秀等称谓的教师
2-4-3 近 近 3 年教师在省级及以上教育教学和教育科研成果比赛中的获奖情况 序号 号 学科 姓名 年份 份 竞赛名称 是否课堂教学竞赛 主办部门 获奖等第 1
2
3
4
5
6
7
注：按照学科归类；序号用以统计获奖教师人数，多次获奖教师只编一个序号；课堂教学竞赛指教师在赛点现场开课的竞赛；竞赛获奖以获奖证书为据。本表竞赛获奖不含论文评比获奖
2-4-4 在 在 设区市 范围内享有声誉的科目师资情况 科目 组内 教师 总数 特级/ 教授级 设区市级 级 骨干教师 县 （ 市 ）
区级 骨干教师 获县 区 级及以上集体荣誉称号 姓名 年龄 姓名 专业 职称 姓名 专业 职称
注：跨学科任教的按课时多的学科归类统计
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.近 3 年总课表及教师任课情况一览表
2.各级骨干教师证书复印件
3.学科组集体荣誉证书等证明材料复印件
4.近 3 年省、市级课堂教学竞赛获奖情况一览表
5.近三年学生评教情况汇总表
（其它）
设 队伍建设 2-5 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 9 条 9.1 教师培训机制健全，形式多样，效益显著。
9.2 校本培训目标明确，主题鲜明。
9.3 支持骨干教师、青年教师专业发展制度完备，教师自主发展与组织帮扶结合好，专业发展水平提升较快。
9.4 积极开展校际交流，赴校外挂职锻炼、出国进修渠道畅通。
9.5 学校每年用于教师学习、培训的经费占学校教师工资总额的 2%以上。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 2-5-1 培训项目 项 项
目 数 数
量 项 项
目 数 数
量 学校组织专题培训（次）
出国进修（人）
组织集体外出学习考察（次）
校外专家来校讲学（次）
参加校外专业培训（人）
2-5-2 教师 学习、 培训经费 学 学
年
度 教师数 教师工资 总 总
额 学习、 培训经费 ）
总计（元）
占教师 工资总额％ ％ ）
师均（元）
2-5-3 近 近 3 年教师校际交流任教、支教、挂职锻炼情况 时 时
间 姓 姓
名 职 职
称 学科 原学校 现学校 类型
注：“类型”分为校际交流任教、支教、挂职锻炼三类，其中“交流任教”指人事调动
2-5-4 近 近 3-5 年教师个人专业发展规划及实施情况 序 序 号 号 姓名 学科 师德 师风 风 职称评定 专业发展 原职称 / 时间 现职称 / 时间 目标 年限 是否 达成 成 目标 结果
注：1.“师德师风”栏目标与结果均按优良中三等次设定，各地另有规定的按原有要求填写。2.“时间”是指职称获得或评定的具体年份。3.专业发展中“目标”是指特级教师、中学教授级高级教师、特级兼中学教授级高级教师、设区市或县（市、区）学科带头人、骨干教师、教学能手等 ；“年限”是指教师个人专业发展规划预定发展目标的培养与实现起讫时间
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.学校 3-5 年校本培训规划、年度培训计划和总结
2.教师培训相关制度
3.近三年教师校际交流证明材料
4.教师专业发展规划、总结样本（3-5 个不同学科教师）
5.近三年教师学习、培训专项经费支出清单
（其它）
平 管理水平 3-1 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 10 条 10.1 学校办学目标明确，规划科学合理。
10.2 发展规划涵盖全面，重点突出，措施扎实，保障有力，具有前瞻性、适切性和可行性。
10.3 规划施行顺利，实现程度高。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 学校发展规划论证专家 姓 姓
名 工作单位 职 职
务 职 职
称
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.晋评或上次复审以来的学校发展规划及论证报告
2.行政主管部门批复
3.近 3 年学校工作计划和实施情况总结
（其它）
平 管理水平 3-2 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果
第 第 11 条 11.1 坚持依法治校，办学行为规范。
11.2 严格执行国家课程计划，规范招生管理，严禁公开考试成绩排名和下达高考升学指标。
11.3 未发生具有重大影响的安全稳定责任事件和违法违纪案件。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据（无）
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.推进依法治校、规范办学行为的制度、实施方案和总结材料
2.严格执行国家课程计划的实施意见和总结材料
3.近年来学校有关推进课程管理改革创新的方案、总结和典型材料
（其它）
平 管理水平 3-3 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 12 条 12.1 坚持与时俱进，大力推进学校管理制度和治理方式的改革创新。
12.2 规章制度健全，岗位职责明确，为师生员工普遍认可，执行情况较好。
12.3 信息技术与学校管理深度融合，学校管理信息化水平较高。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 管理 改革和 制度 创新内容 起点时间 群众满意率 是否在 县区及 以上 范围 示范
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.学校章程、部门职责文件
2.规章制度电子版压缩文件
3.学校管理改革和制度创新的实施意见、总结、报道等
平 管理水平 3-4 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 13 条 13.1 学校校风、教风、学风优良。
13.2 “三风”建设坚持以人为本，促进师生发展，提高管理水平，取得良好效果，为广大师生自觉践行和社会广泛认同。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 “ 三风 ” 建设情况 “ 三风 ” 内容
建设起点时间 师生、家长、社会各界认可度（ ％）
）
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.“三风”建设评价样表
2.学校“三风”建设的过程性材料和经验总结
（其它）
平 管理水平 3-5 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 14 条 14.1 全面推行校长负责制，充分发挥党组织政治领导和组织保障作用。
14.2 推行校务公开，民主管理，各部门职能作用充分发挥，师生参与度高。
14.3 教职工权益得到尊重与保障，形成了团结奋进的良好局面。
14.4 学校与家庭、社会沟通合作机制健全，注重听取学生、家长的意见，自觉接受社会监督。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 3-5-1 部门设置 设置部门 负责人数 专职人员数 兼职人员数 年度工作群众满意率（ ％）
）
3-5-2 学校发展委员会（ 或董事会、理事会、 家长委员会）
成员 姓名 工作单位 性别 职务 职称 办公 电话
3-5-3 家长学校 创办时间
授课次数/ 时间 授课主题 授课人 听课 人数 姓名 职务 职称
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.有关学校党组织建设的相关资料
2.学校发展委员会（或董事会等）章程
3.校务公开制度等相关文件
4.近两次教代会报告及提案一览表
5.近年各级政府督导反馈意见
6.学生参与学校管理有关资料
平 管理水平 3-6 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 15 条 15.1 充分利用校内外教育资源，积极服务于发展素质教育和师生的学习与研究。
15.2 图书馆、实验室、课程基地、艺体场馆、信息中心等充分开放，设施设备利用率高。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 3-6-1 校外 实践 基地 校外 实践 基地名称 协作单位/ 部门 校外 实践 基地主要负责人 活动次数/ 次数 姓名 办公电话
3-6-2 校内资源 图书馆图书流动量（册/每生/学期）
学校报告厅使用次数（学期/次）
电子阅览室开放时间（小时/天）
计算机中心自主活动开放时间（课时/学期）
报刊阅览室开放时间（小时/天）
实验室自主实验开放时间（课时/学期）
课程基地开放时间（小时/天）
艺体场馆开放时间（小时/天）
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.学生社会实践活动方案
2.社会实践活动基地一览表
3.图书馆电子管理系统主界面截屏
4.图书借阅情况分析报告（近3 年各一份）
5.实验室学生实验情况分析报告（近 3 年各一份）
6.课程基地开放使用情况分析报告
（其它）
育 素质教育 4-1 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 16 条 16.1 全面贯彻党的教育方针，落实立德树人。
16.2 建成内容完善、年级衔接、载体丰富、常态开展的德育工作体系。
16.3 积极实施课程育人、文化育人、活动育人、实践育人、管理育人和协同育人，形成全员、全程、全方位育人的局面。
16.4 德育工作针对性强，成效明显。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 4-1-1 校外德育基地 校外德育 基地名称 协作单位 / 部门 校外 德育基地主要负责人 活动次数/ 次数 姓名 办公电话
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.德育工作制度
2.德育工作系列化材料
3.德育课程建设材料
4.学生主体作用发挥的典型材料
5．德育与各项工作融合的理论研究与实践成果
6.学生发展指导制度建设的材料
（其它）
育 素质教育 4-2 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 17 条 17.1 学校课程发展规划遵循国家课程改革要求，体现学生核心素养和关键能力培养要求。
17.2 课程开发、开设和更新机制完善。
17.3 严格执行国家课程方案，开齐、开足、上好规定课程。
17.4 学校建有选课指导制度，学生拥有个性化的课程修习方案。
17.5 课程资源丰富，满足学生多样化选择的要求。
17.6 建成一批深受学生欢迎、为兄弟学校示范的优质课程。
自 自
评
概
述
主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 4-2-1 选修课程情况 学年度 年级 选修 Ⅰ （门数）
选修 Ⅱ （门数）
高一
高二
高三
高一
高二
高三
高一
高二
高三
4-2-2 选修Ⅱ 课程执行情况 学年度 课程名称 周课 时数 年级 选修 人数 执教 教师 是否有 开设 年数 大纲 教材 课件
注：教育部高中新课程调整方案已将原选修Ⅰ课程改称“选择性必修”课程，根据学生个性发展和升学考试需要设置，选修选考；选修Ⅱ课程改称“选修”课程，由学校根据实际情况统筹规划开设，学生自主选择修习，学而不考或学而备考。这里暂用原名称
4-2-3 校本教材研发情况 校本教材名称 介体 研发教师数 字数 选修学生比例 其它校采用数
注：1.“介体”指讲义、内部印刷品、公开出版物、多媒体课件、影像制品等 2. 每个学科选择一门开发课程代表作压缩后提交至评估院
4-2-4 校本课程开设情况 年份 校本课程 名 名
称 课时 开设 对象 有无 大纲 有无 教材 有无 其他介体 其它校采用数
注：校本教材、校本课程中的“教材”不是学生使用的“课本”，含多媒体形式，但不包括学科延伸讲义、练习册等
4-2-5 优质课程情况 优质课程名称 课程 类型 开设 对象 执教人员 近 近 3 年 对外开课次数 近 近 3 年 校外交流次数
注：优质课程包括优质的国家课程及学校的选修 II 课程
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.学校课程改革实施方案
2.近 3 年学校总课表及全校教师课务安排表
3.校本课程建设规划及开发、实施、评价资料
4.研究性学习课程实施资料
5.学生综合实践活动实施资料
6.学科课程说明与学生选课指导手册
7.已开设的校本选修课总表
8.课程改革典型材料
9.开发课程代表作
10.课程基地建设规划及实施情况
（其它）
育 素质教育 4-3 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果
第 第 18 条 18.1 大力推进教与学方式的改革，积极探索适合的教学模式。
18.2 普遍运用启发式、讨论式、参与式等教学方式，有效提高教学效率。
18.3 注重引导学生自主、合作、探究学习，推进以学习者为中心的教学改革。
18.4 积极推进信息技术与学科教学的深度融合，探索网络环境下的教学改革。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 4-3-1 教学探究成果 学科组 教师 人数 有探究专题人数 成果数 对校外示范开课次数 数
4-3-2 丰富的成果与经验 学校/ 学科组 成果 经验 主题 物化成果 交流方式 交流推广级别 （省/ 市/ 县）
注：“成果”主要指体现教育教学改革成果的经验文章、结题报告、宣传报道、获奖情况等；“交流方式”指会议交流、现场介绍、课题结题、经验文章发表等
4-3-3 近 近 3 年课件及微课获奖情况 学科 课件名称 制作人 设区市以上获奖情况
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.教学改革成果代表作
2.网络环境下教学改革成果与经验代表作
3.近三年教师教育论坛情况一览表
（其它）
育 素质教育 4-4 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 19 条 19.1 坚持素质教育导向，学生评价、教师评价、课程评价体系完备。
19.2 健全学生综合评价制度，完善考试评价机制 。
19.3 充分发挥评价的积极作用，助推学生成长、教师发展和教育教学的改进，评价科学规范，成效显著。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 三项评价情况 教师评价制度出台时间
评价周期
师生满意度
学生评价制度出台时间
评价周期
师生满意度
课程评价制度出台时间
评价周期
师生满意度
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.课程评价资料
2.学生评价资料
3.教师评价资料
4.学校评价制度改革经验与成果
（其它）
育 素质教育 4-5 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 20 条 20.1 立足提升教师专业能力与育人业绩，注重围绕学科建设结合教育教学实践开展研究。
20.2 教科研工作有规划、有措施、有保障、有成效。
20.3 有多项省级及以上研究课题和实验项目。
20.4 有一批高水平的论文在省级及以上刊物发表。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据
4-5-1 教科研论文成果一览表 学年度 高中 专任 教师 数 数 出版 专著 人数 发表 论文 人数 发表 论文 篇数 教师发表 论文年均 （人数）
比例 省级获 一、二 等奖论文篇数 数 设区市获一、二等奖论文篇数 数 教师获奖论文年均（人数）比例
三年平均
序号 作者 论著名称 出版社名称 书号 出版时间
注：①“发表论文”是指在市级及以上公开出版的书报刊物上发表的教育教学论文。其中，在报纸上发表的文章字数不少于 800 字，刊物上发表的文章字数不少于 1200 字。②“教师发表论文年均（人数）比例”是指每年在省级及以上正式书报刊物上发表论文的教师人数占当年专任教师总人数的比例。“教师获奖论文年均人数比例”的计算方法与之类同
4-5-2 高中专任教师发表（获奖）论文情况统计表 省级及以上报刊发表论文情况 学年 度 度 序 序 号 号 作者 论文题目 报刊 名称 时间 期号 刊号 论文 字数 署名 次序
省级及以上获奖论文情况 学年 度 度 序 序 号 号 作者 论文题目 授奖部门 获奖 等级 论文 字数 获奖 时间
注：①论文发表、获奖情况均按学年度集中填报，并按综合、学科编排教师序号。②每一教师序号下按报刊级别先高后低顺序填报发表的论文。③“获奖等级”是指国家级、省级的一二三等奖
4-5-3 教科研课题 课题名称 课题组成员 审批部门 / 批准号 起讫 时间 鉴定 时间 负责人 本校成员
4-5-4 教改实验项目成果 项目名称 骨干成员姓名 起讫 时间 成果情况
注：此表统计课题以外的学校组织骨干力量围绕实践中的重大问题开展研究并有所突破的成果，包括相关的教育业绩、经验文章、会议交流材料、现场介绍材料、评选表彰等
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.学校教科研工作规划和教科研管理制度
近 3 年教研组、年级组教科研计划
2.近5年省级课题研究开题、中期评估、结题报告
3.近 3 年公开发表的教育教学论文代表作（每学科各 1篇）
4.教改实验成果典型材料
（其它）
育 素质教育 4-6 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 21 条 21.1 重视国内外教育交流与合作，不断拓宽办学视野。
21.2 学校多次主办或承办国内外教育交流活动，积极组织师生参与国内外教育交流。
21.3 主动与区内兄弟学校分享与交流发展经验，促进教育教学质量共同提升。
21.4 注重借鉴国外同行先进的教育教学理念、方法，优化人才培养方式。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 积极主办或参与国内外教育交流情况 交流时间 参与人员 活动主题 主要收获 备 备
注
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.近 3 年校长教师出国学习培训、到国内国际教育学校考察学习情况表
2.近 3 年外国学生来校访问学习情况一览表
3．近 3 年接待外国教育考察人员情况一览表
4.出国人员学习考察报告
（其它）
效 办学绩效 5-1 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 22 条 22.1 学生全面发展，综合素质好。
22.2 学业成绩优良，学习负担合理，创新精神、实践能力和社会责任感强。
22.3 积极参加科技创新大赛等各项活动，在设区市及以上各类竞赛中多次获奖。
22.4 学生社团类型多样，活动内容丰富，参与面广，学生校园生活幸福感强。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 5-1-1 《学生体质健康标准》和近视眼防治 学年度 年级 人数 体质健康达标率 近视率
高一
高二
高三
合计
高一
高二
高三
合计
高一
高二
高三
合计
5-1-2 学业水平测试 届次 招 物理 化学 生物 技术
生 数 参考 人数 A 级率 B 级率 C 级率 D 级率 参考 人数 A 级率 B 级率 C 级率 D 级率 参考 人数 A 级率 B 级率 C 级率 D 级率 参 考 人 数 合 格 率 届
届
届
届次 招生数 历史 地理 政治 一次性合格率 参考 人数 A 级率 B 级率 C 级率 D 级率 参考 人数 A 级率 B 级率 C 级率 D 级率 参考 人数 A 级率 B 级率 C 级率 D 级率 考 生 总 数 合 格 率 届
届
届
注：各科目内的等级率不重复计算，即 B 级率的统计不含获得 A 级的学生数、C 级率的统计不含获得 A 和 B 级的学生数 5-1-3 学生 综合素质评价 届次 招生 人数 道德品质 质 公民素养 养 交流与 与 合作 作 学习能力 运动与健康 审美与表现 合格率 合格率 合 格 率 A级率 B 级率 C级率 A级率 B 级率 C级率 A级率 B级率 C级率 届
届
届
5-1-4 毕业生去向 届次 高一 招生数 学 学 籍 籍 数 数 实际 在校 生数 考前 出国 招 招 飞 飞 参 参 军 军 自主 招生 录取 参加 高考 人数 本一 达线 率 率 本二 以上 达线 率 率 本三 以上 达线率 率 大专 以上 录取 率 率
届
届
届
注：高考录取人数均含体育艺术类考生、考前国外大学录取数
5-1-5 近 近 三 年学生个人获奖情况 奖项类别 获奖级别及人数 国际级 国家级 省级 地市级 县市级 学科
科技
音乐
体育
美术
其他
注：“团体”获奖中的学生不得计入“个人”获奖之列
5-1-6 近三 年学生团体获奖情况 奖 奖
项 团队人数 获奖年份 获奖级别及团队人数 国际级 国家级 省级 设区 市级 县 区级 级
注：请归类统计，再以获奖时间先后、级别高低排序
5-1-7 近年来 学生社团 建设 情况 序号 学生社团名称 团队人数 平均每学期 活动次数 社团活动 指导教师
（ （3 ）附件索引 资料名称 关键词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.学生社团组织统计表
2.体艺团队及传统项目情况一览表
3.近三年高校录取特长生名单
（其它）
效 办学绩效 5-2 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果
第 第 23 条 23.1 积极践行先进的办学理念，经多年积淀与凝练，形成本校特有的传统优势、办学特色和良好的办学声誉。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据（无）
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1．学校特色建设研究与实践资料
2.近 3 年设区市级及以上媒体反映学校特色建设成效的报道
（其它）
效 办学绩效 5-3 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 24 条 24.1 学校是所在区域实施素质教育的典范、教育教学改革的先行者、教师专业发展和教育科研的基地，其经验在设区市及更广的范围内推广。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 发挥示范作用情况 项 项
目 经验交流次数 开放现场次数 表彰（命名）最高级别 素质教育的典范
教育教学改革的先行者
教师专业发展和教育科研的基地
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.近 3 年体现素质教育典范的材料
2.近 3 年体现教育教学改革先行者的材料
3.近 3 年体现教师专业发展和教育科研基地的材料
4．反映学校声誉的综合材料
（其他）
效 办学绩效 5-4 （ （1 ）自评概述 评估指标 评 评
估
内
容 自评结果 第 第 25 条 25.1 充分发挥学校优势，服务社区，多渠道为兄弟学校发展提供支持。
25.2
学生、家长、毕业生满意度高，同行及高等学校评价好，认可度高。
自 自
评
概
述 主要实践和成效
主要不足和问题
改进措施和目标
（ （2 ）基础数据 5-4-1 学校法制教育表彰情况 学年度 奖励名称 授奖部门 获奖时间
5-4-2 学校及师生违法违纪情况 学年度 违法违纪主体/ 事件性质 处理部门 事发 时间 处理 结果 备注
5-4-1 安全事故情况 学年度 何种责任事故 丧亡 情况 事发 时间 处理 结果 备注
5-4-1 对学校的评价（满意度 ％）
）
学年度 学生 家长 往届毕业生 教育同行 社会各界
（ （3 ）附件索引 资料名称 主题词 成文时间 档案卷宗编号 归档部门 1.近 5 年学校取得的地市级及以上荣...
