江西省技术转移示范机构绩效考核自评表
时间：2020-08-07 13:23:34 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
附件 2：
江西省技术转移示范机构绩效考核自评表
机 构 名 称：
（盖章）
依 托 单 位：
（盖章）
主 管 部 门：
（盖章）
江西省科学技术厅制 2020 年 7 月
填 写 说 明
1.表格内有“□”需选择打钩或者涂黑。
2.促成技术转移项目成交数量、成交总金额需出具证明作为附件材料。
3.独立法人机构附 2017-2019 年财务审计报告，非独立法人机构提交财务情况说明加盖单位财务专用章。
4.考核表用仿宋体四号字填写并用 A4 纸打印；凡不填内容的栏目，均用“无”表示。
5.机构对所填写内容的真实性、完整性负责；主管部门须对机构工作情况进行初审并盖章；一经发现有故意隐瞒、虚报、造假等行为，将取消技术转移示范机构资格。
一、 机构基本情况
机构名称
法人类型
□企业法人
□事业法人
□社团法人
□法人内设机构
法定代表人/ /
机构负责人
姓名
学历
职称
联系人
姓名
职务
电子邮件
电话
手机
通信地址
邮编
服务类别
及领域
□节能环保产业
□新一代信息技术产业
□生物产业
□高端装备制造产业 □新能源产业
□新材料产业
□新能源汽车产业 □其它，请注明
□综合服务类机构 业务范围
□技术集成与应用
□技术中试与孵化
□技术信息加工与整理 □技术经营
□技术产权交易
□其它，请注明
经营条件
独立网站：□是
网站域名：
网站内设数据库系统（包含技术、专家等）
□是
□否 □否 经营场地
面积
（平方米）
机构章程、内部管理制度、客户管理制度
□有
□无 近三年 投诉、诉讼情况
□有投诉
□无投诉 □有诉讼
□无诉讼 近三年 媒体报道情况
□有（附报道证明材料或网页链接）
□无 人员情况
总人数
人 兼职专家数 人 技术经纪人
人 硕士 (含以上) 人 大学本科 人 大学本科以上人员比例 ％ 高级职称 人 中级职称 人 中级职称以上人员比例 ％
二、近三 年
技术转移 服务 工作情况
促成落地技术转移项目成交数量 项 促成落地技术转移 项目成交总金额 万元 组织技术交易活动 次 组织技术转移培训 次 服务企业数量 家 解决企业需求 项 近三 年
技术转移
贡献 情况
收入总计
万元 技术转移项目
创造 的 产值
万元 创造的社会效益（文字说明，不超过 过 0 500 字）
三、 近三年 技术转移 落地 项目统计
以转让方式转化 落地
科技成果
合同项数 （项）
转让收入 （万元）
以作价投资方式
转化 落地 科技成果
合同项数 （项）
转让收入 （万元）
产学研合作情况
技术开发、咨询、服务项目合同数 （项）
技术开发、咨询、服务项目合同金额 （万元）
其他相关指标
与企业共建研发机构、转移机构、转化服务平台数量
（个）
在外兼职从事成果转化人员和离岗创业人员数
（人）
创设新公司和参股新公司数 （个）
以转让、许可、作价投资方式转化成果名称（加附件）
定价方式
□协议定 □挂牌交易 □拍卖 □评估
转化去向
□境内：□中小微企业 □其他企业 □非企业单位 □境外 现金收入及奖励
单位科技成果转化取得的现金总收入情况（万元）
留归单位
（万元）
奖励个人
（万元）
其中：研发与转化主要贡献人员
（万元）
现金奖励人次 （次）
股权收入及奖励
成果转化取得的股份数量 （万股）
成果转化取得的股份金额（万元）
留归单位
（万元）
奖励个人
（万元）
其中：研发与转化主要贡献人员
（万元）
股权奖励人次 （次）
四 、 近三年 技术转移工作及规划落实情况（限 5 50 00 字）
（主要介绍从事哪些方面的技术转移工作以及规划落实情况）
五 、 近三 年技术转移服务的模式与专业化经营特色（限 5 50 00 字）
六 、 近三 年技术转移及服务业绩、示范带动作用和典型案例（限 0 1000 字）
（经济社会效益、社会信誉及典型案例）
七 、 2020- -2 2022 年工作计划及建议（限 0 500 字）
八 、附件目录
1、考核自评表； 2、2017-2019 年财务情况说明（非独立法人）或财务审计报告（独立法人）； 3、近三年反映技术转移服务业绩证明材料；（组织或参加技术培训证明）
4、近三年促进技术转移合同； 5、近三年反映单位资质、荣誉、区域或行业的示范带动作用的证明材料。（政府文件、媒体报导等）
6、信息化手段和专业数据库建设情况证明材料。
九 、单位承诺
我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实， 我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人：
申报单位公章：
（签字或盖章）
年
月
日 十 、 依托单位 审核意见
依托单位（公章）
依托单位财政部门（公章）
年
月
日
年
月
日 十一 、 主管部门 审核意见
主管部门（公章）
年
月
日
