本地6,例鹦鹉热肺炎的影像学表现及临床特征
时间：2023-07-01 21:20:01 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李济民，吴金英，陈苏杭，陈 玲，纪建松
1.浙江省丽水市中心医院放射科，浙江 丽水 323000；
2.浙江省影像诊断与介入微创研究重点实验室，浙江 丽水 323000；
3.浙江省丽水市人民医院放射科，浙江 丽水323000
鹦鹉热俗称鸟疫，是由鹦鹉热衣原体引起的自然疫源性人兽共患传染病；
鹦鹉热肺炎少见，其发病率仅占社区获得性肺炎的1.03%［1］。目前，国内对鹦鹉热肺炎的报道较少，多为病例分析。随着二代宏基因测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）技术的应用，越来越多的鹦鹉热肺炎患者确诊；
mNGS 在诊断临床罕见病原微生物方面具有显著优势，可作为一种早期诊断方法［2］。笔者分析6 例本地鹦鹉热肺炎患者的影像表现、临床特征及治疗方案，旨在提高对该病的认识，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析2021 年9 月10 日至10 月8 日浙江省丽水市中心医院收治的6 例鹦鹉热肺炎患者的临床资料，其中5 例通过mNGS 确诊，另1 例经临床确诊。6 例中，男3 例，女3 例；
年龄42～70 岁，平均（60.1±10.7）岁。5 例入院前行首次CT 检查（其中1 例入院后行床边X 线平片检查），另1 例因病情较重仅行床边胸部X 线平片检查且治疗期间行多次复查。
1.2 仪器与方法
X 线平片检查采用Siemens Mobilett XP Digital床边X 线机，扫描参数：70～85 kV，200～340 mA。患者投照均采用仰卧前后位。CT 扫描采用Hitachi Eclos 16 CT 扫描仪，扫描参数：120 kV，120～150 mA，层厚2.5～5.0 mm。
1.3 临床及影像学分析
对6 例患者的临床表现、实验室检查指标及CT表现进行分析。临床表现包括肺外表现和呼吸系统相关表现。实验室检查包括超敏C 反应蛋白（CPR）、白细胞、血沉等。基因测序获取患者肺泡灌洗液送检mNGS，采用Illumina HiSeq 2500/4000（上海生物工程有限公司）进行测序。胸部影像表现包括X 线平片上的实变影、斑片影、肺门纵隔情况及胸腔积液等；
CT 图像上的病灶分布及密度、周围晕征、空气支气管征、纵隔淋巴结肿大和支气管壁增厚情况。影像学检查还可动态观察病灶治疗前后变化。由2 名主治医师同时阅片，记录上述征象例数及分布特点。
2.1 临床表现和实验室检查
呼吸系统症状：咳嗽3 例，咳痰2 例，胸闷2 例。肺外表现：发热6 例，头痛1 例，1 例纳差伴腹泄。实验室检查结果显示CPR 升高6 例；
白细胞计数升高1 例（伴基础性疾病），其余患者白细胞正常；
血沉升高5 例，1 例未测；
血小板压积5 例减少，1 例正常。5 例患者肺泡灌洗液及痰液标本外送行mNGS，均检出鹦鹉热衣原体序列。
2.2 影像表现
床旁X 线摄影表现：2 例行X 线胸片检查（包括1 例危重症伴基础性疾病老年死亡病例），均有不同程度的大片肺实变影，边界模糊，邻近肺野支气管血管束明显增粗、紊乱，形成不同程度白肺，病变分布广泛，均累及多个肺野，两膈面、肋膈角模糊。其中1 例发病早期未予重视，病程时间长，入院3、7 d 后复查X 线摄影进展较快（图1a～1c）。
CT 表现：5 例在入院前行胸部CT 检查均发现非典型肺炎征象，表现为大小不等的片状实变影及淡薄斑片影，以右肺为主，4 例为双肺、1 例单肺（图2a，2b）；
5 例均可见空气支气管征，其中2 例可见局部肺叶膨胀不全（图3a，3b）；
周围晕征2 例，病灶较局限，可见淡薄的云雾样磨玻璃阴影环绕，进展期范围扩大明显（图4a，4b）；
支气管壁增厚4 例；
小叶间隔增厚4 例。5 例均有多肺叶累及情况。3 例可见双侧胸腔积液；
纵隔淋巴结肿大4 例。
2.3 预后
5 例经4～6 周药物抗感染治疗后病灶缩小吸收；
1 例最终死亡。6 例患者均接触过患病禽类，其中3 例为一家三口聚集性发病。2 例为重症型；
4 例为普通型。
3.1 鹦鹉热肺炎的临床特点及实验室检验
鹦鹉热为革兰阴性专性细胞内细菌，同时含有DNA 和RNA，属衣原体目。病原体吸入后首先在呼吸道局部单核-巨噬细胞系统中繁殖，之后经血液循环播散至肺及其他器官，引起肺部炎性病变及肝、脾、心、肾等损害，以肺部损害表现为主［3］。鹦鹉热潜伏期一般为1～4 周［4］，大多数患者在接触病原体后5～21 d 突然起病。鹦鹉热感染人群中，可能有多种疾病表现，从无症状感染者到轻度流感样发病，再到累及多个肺外部位的爆发性疾病。主要临床症状有发热、严重头痛、肌痛、干咳，其他症状还包括意识改变、肝大、脾大［5］，重者可诱发心肌炎、心力衰竭，从而导致感染性休克引发死亡。鹦鹉热患者发病期多表现出CPR 及血沉升高，白细胞多在正常范围内或略有升高。本组6 例鹦鹉热肺炎患者均为中老年人，临床表现相似，症状均以高热为主，伴咳嗽、咳痰。实验室检查提示CPR 升高、白细胞计数多正常、血沉升高、血小板压积减少或正常。
3.2 鹦鹉热肺炎的影像特点
鹦鹉热肺炎的X 线胸片多见不同程度肺实变，形成白肺。CT 典型表现为大片实变影伴空气支气管征，可见周围晕征，可有不同程度灶周斑片状渗出性改变。其肺部CT 表现有炎性病变非叶段分布，常累及多肺叶，周围肺内磨玻璃密度影边界不清，病灶近胸膜分布，少见于肺门处发病，进展迅速，短时间内易出现重症肺炎表现。值得注意的是，鹦鹉热肺炎发病初期肺外症状较明显，但影像表现较轻，非针对性治疗易引发疾病进展迅速，另伴多器官受损，因此鹦鹉热肺炎较一般社区获得性肺炎更易进展为重症。本组6 例均表现为不同程度的实变影，伴周围磨玻璃渗出病灶，以右肺为主，病变常累及支气管呈空气支气管征。早期影像多表现为局限性淡薄斑片影，进展期扩散明显，多为大片实变影、偏实性磨玻璃病灶，病变不局限，常累及多个肺段甚至整个肺叶，另外据统计本组发现背段病灶占80%。进展期患者多伴纵隔淋巴结肿大、少量胸腔积液、支气管壁增厚、小叶间隔增厚等。国内文献报道，鹦鹉热肺炎影像表现多为肺实变伴周围磨玻璃渗出性改变，小叶间隔增厚，且病程进展迅速，易发展为双肺弥漫性病变，病灶背段分布较多见［6-7］，也与本研究相符。徐欢等［6］报道的11 例鹦鹉热肺炎中9 例出现胸腔积液，其样本症状、比例基本与本研究一致；
但其单侧肺累及多于双肺与本研究不符，可能与样本量过小有关。
3.3 鹦鹉热肺炎的诊断
图1～4 鹦鹉热肺炎胸部X 线片及CT 图像 注：图1 患者，男，64 岁。图1a 为床旁X 线胸片，示右肺中上野、左肺大片状密度增高影，右肺下野内带见少许淡薄斑片影；
图1b 为3 d 后复查，示左肺及右肺上叶实变影密度有所降低，右肺上叶体积有所缩小，右肺中下野淡薄斑片影范围增大；
图1c 为7 d 后复查，示原两侧肺野大片状高密度影明显变淡，但右肺中下野淡薄影范围进展，呈两肺野弥漫对称性改变。图2 患者，女，63 岁。图2a 为胸部CT，示右肺下叶局部实变，可见周围晕征；
图2b 为间隔3 d 后复查，示右下肺实变影较前进展迅速，其内可见空气支气管征。左肺舌段及下叶新增少许斑片、条片状影。图3 患者，女，70 岁。图3a 为胸部CT，示双肺大片肺实变，右肺为主，可见空气支气管征；
图3b 为经四环素治疗后20 d 复查，示病灶明显吸收消散。图4 患者，男，42 岁。图4a 为胸部CT，示右肺上叶类圆形高密度影，可见空气支气管征及晕征；
图4b 为3 d 后复查，右肺上叶病灶明显增大伴晕征加剧，且周边新发多发斑片状影
衣原体核酸检测是鹦鹉热肺炎较快速准确的诊断方法，敏感度及特异度较高［8］。鹦鹉热肺炎早期通过实验室检查（包括病原学培育阳性、补体结合实验或微量免疫荧光实验检测双份血清抗体滴度呈4 倍或更高程度升高、微量免疫荧光实验检测IgM 抗体大于1∶16）进行诊断［9］。不同于传统的基于抗原的免疫测定或血清学检测，mNGS 是一种新兴技术，可支持病原体检测［10-12］。mNGS 不仅能克服常规临床微生物预培养方法的局限性，还可识别新的病原体。本研究6 例中5 例获取肺泡灌洗液及痰液标本行mNGS检测，检出患有鹦鹉热衣原体感染，另外1 例通过临床确诊。
3.4 鹦鹉热肺炎的鉴别诊断
鹦鹉热肺炎与其他肺炎影像征象相似，表现为位于胸膜下的多发大片团块状、斑片状实性病灶，肺实变明显。据Shi 等［13］文献报道，鹦鹉热肺炎的影像学特征不足以与其他社区获得性肺炎区分；
但鹦鹉热肺炎的非典型性肺炎的特异性较明显，约90%患者存在X 线胸片异常，出现不同程度渗出和实变；
部分严重患者可出现单侧肺大叶性肺炎、双侧弥漫性肺炎、胸腔积液等征象，需与常见隐球菌、曲霉菌、淋巴瘤、支原体、军团菌等鉴别。鹦鹉热肺炎影像多见空气支气管征，其存在支气管吸入性病变及周围晕征可排除肿瘤性病变。隐球菌CT 图像上范围较局限，且患者全身症状较明显，与之不符。而曲霉菌引起的病变常存在空洞，且空洞内多有附壁结节，空洞周围清晰，相对独立，无明显大片实变［14］。鹦鹉热肺炎患者多病程较急，伴发热畏寒、乏力纳差、白细胞不高、CPR 及血沉升高，非典型肺炎症状明显。与支原体肺炎不同的是，鹦鹉热肺炎较少出现小叶中央型结节和支气管血管束增粗的影像，胸腔积液发生率略高于支原体肺炎［15］。鹦鹉热肺炎与军团菌引起的社区获得性肺炎临床症状相似，且影像上都存在多发肺叶斑片状实变、大叶性肺炎等征象，较难鉴别。但军团菌患者影像上较常见肺脓肿和空洞，较易形成胸腔积液，实验室检查白细胞及血小板压积升高。而鹦鹉热肺炎则趋于正常值或略高。文献报道，军团菌多见低钠血症，也可通过军团菌IgM 抗体进行微生物培养检测；
鹦鹉热肺炎的影像诊断并非直接确诊，应通过临床问诊与相似影像及实验室指标相结合排除类似非典型性肺炎，了解患者旅居史、接触史从而确诊［4，16］。
综上所述，鹦鹉热肺炎的临床及影像表现虽特异性较差，但存在一定特点，结合鸟类接触史、实验室检测可确诊，行mNGS 技术进行快速诊断也是鉴别鹦鹉热肺炎的重要方法。鹦鹉热肺炎患病初期影像表现并不明显，3～5 d 之后肺部炎症发展较迅速，因此及时发现及早期干预治疗尤为重要。本研究例数较少，影像表现及诊治方案仍需更多病例进行总结分析。
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