基于ERAS理念的早期护理干预对脑卒中吞咽障碍患者的效果分析

单丹丹 吴艳梅 李思思 张艳艳

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007

脑卒中具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率等特征［1-3］，而吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，发生率为27%～64%［4］。吞咽功能障碍可能会导致患者住院时间延长、肺炎等并发症的发生，出院准备欠佳，从而影响其生活质量［5-6］。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，通过多学科协作，以达到减少并发症、缩短住院时间及促进康复的目的［7］。临床实践证明，ERAS理念在多个领域已取得了实效［8-11］，可显著提高患者康复效果。目前，ERAS理念也已逐步拓展至我院多个临床科室，取得良好效果。因此，本研究旨在分析基于ERAS 理念构建的早期护理干预方案对我院脑卒中吞咽障碍患者的效果。

1.1 一般资料本研究为类实验研究。选取2022-03—2022-09在河南省某三级甲等医院就诊的脑卒中吞咽障碍患者74例作为研究对象。采用抽签方法确定神经内科四病区研究对象为观察组、神经内科三病区的研究对象为对照组，每组37 例。纳入标准：（1）经头部CT或MRI确诊为脑卒中，且伴不同程度吞咽功能障碍（洼田饮水试验试验＞2 级）。（2）生命体征平稳，意识清楚，能配合者。（3）患者或家属知情同意且自参加本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）合并食管肿瘤、食管运动功能障碍等影响吞咽功能疾病者。（2）近期口服肌松类和镇静类药物者。（3）合并严重心、肝、肾功能不全者。（4）研究中途退出者。对照组女14 例，男23 例；
年龄36～95（68.00±15.29）岁；
观察组女19 例，男18 例，年龄40～88（66.35±13.59）岁。2 组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data of the two groups

1.2 方法对照组实施常规护理，由责任护士为其提供用药指导、认知干预、心理干预、睡眠干预及营养指导等脑卒中吞咽障碍患者护理，并发放健康教育手册。观察组：在常规护理的基础上，患者病情平稳后24～72 h 开始对患者进行个性化的加速康复外科理念下的早期护理干预。观察组：在常规护理的基础上，实行ERAS理念下的早期护理干预。

1.2.1 成立加速康复外科多学科团队：成员涵盖神内专科护士（组长）、诊疗组长、康复治疗师、呼吸治疗师、营养师、心理治疗师。专科护士负责早期护理干预方案的制定、团队管理和随访；
康复治疗师负责评估患者的吞咽功能，制定和执行训练措施；
呼吸治疗师指导患者进行呼吸功能锻炼；
营养师调整患者饮食，制定个性化食谱；
心理治疗师动态评估患者的心理状态，并及时疏导。每周召开1次团队工作推进会并邀请患者或家属参与讨论病情，及时调整干预措施。

1.2.2 呼吸功能锻炼：呼吸锻炼干预方案由呼吸治疗师根据患者实际病情制定，专科护士协助实施，强调循序渐进。主要有：（1）腹式呼吸+有效咳嗽：协助患者仰卧位，屈髋屈膝，专科护士两手分别放于患者的上腹部，让患者用鼻吸气时鼓起肚子、呼气时肚子凹陷，卧位腹式呼吸训练熟悉后，协助患者转为坐位练习。随着坐位腹式呼吸逐渐熟练后，逐渐增加难度，将呼气步骤转换为咳嗽动作。也可在吸气末，紧接着发“P”音。5 min/次，然后逐渐增至10～15 min/次，3～4 次/d。（2）缩唇呼吸辅助发音训练：教会患者用鼻子吸气，用口呼气，呼气时缩拢唇后发“u”音、“wu”音、“f”音。呼气时间与吸气时间的比率为1∶2～1∶4。缩唇呼吸5 次为1 组，每天训练几组，每次练习间歇1～2 min，治疗5 min/次。（3）呼吸训练器训练：呼吸治疗师协助患者使用型号为TKBR-01的呼吸训练器进行训练，根据患者病情从易至难调节阻力，训练时间每次10～15 min，1～2次/d。

1.2.3 吞咽功能康复训练：根据患者病情，制定吞咽功能康复训练，主要包括颜面部和咽喉部感官刺激、肌肉训练及治疗性的摄食训练。吞咽功能康复方案由康复治疗师制定，专科护士协助实施。主要有：（1）颜面部和咽喉部感官刺激：①用手指、棉棒、压舌板等刺激患者面颊部内外、唇周、整个舌部等，通过棉签蘸取不同味道刺激舌面部味觉、增强味觉敏感性及食欲，达到增加器官敏感度的作用，训练频次2次/d，30 min/次。②使用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，训练频次2次/d，30 min/次；
（2）口、颜面肌肉训练：包括唇、舌、颌的渐进式肌肉训练，屏气-发声运动训练等，训练频次2次/d，30 min/次。（3）神经肌肉低频电刺激疗法，采用型号为SST-1 的吞咽神经肌肉电刺激治疗仪，电刺激强度为5～10 mA，输出强度以患者咽部肌肉有轻微刺激感为宜，20～30 min/次，2次/d。

1.2.4 治疗性的吞咽-摄食训练：轻度吞咽障碍者尽量选择经口进食，严重吞咽障碍者先留置胃管待病情稳定后逐步进行训练。①选择适合患者进食的体位，常选择半卧位及坐位两种体位，引起吞咽反射更有利于食团向咽部运送，协助进食时注意调整患者的头部或身体姿势，解除吞咽障碍的症状。②食物的形态：选择容易吞咽，不易误吸的食物，兼顾食物的色味、热量及温度。③定量摄食：对病人进行摄食训练时，严格把控患者每口进食量，避免量过大致食物残留在咽部导致误吸，或者量过少导致刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。④防误吸技巧：每次进食后，可进行反复空吞咽，使食物能够完全咽入，进食时嘱患者先吸足气，吞咽前及吞咽时憋气，可使声带闭合、封闭喉部以防食物误入气道。

1.2.5 出院准备：患者入院48 h内，由多学科团队成员评估患者吞咽障碍风险，筛选出需要进行出院准备计划干预的重点内容，为患者提供针对性的健康宣教，确保在出院前满足患者的信息需求。组建微信群，患者出院后进行1个月的线上健康讲堂，1次/2周，每次录制20～30 min的视频发送微信群内对患者进行宣教授课，团队成员在微信群解答患者及家属疑问，并通过医院“护理到家”平台提供随访和居家服务。

1.3 评价指标（1）吞咽功能。参照标准吞咽功能评价量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）［12］对2 组患者进行吞咽功能的评估。SSA 包括3 个维度，各维度评分越高，患者吞咽功能越差。（2）生活质量。干预前、干预后即刻及干预后1个月参照吞咽特异性生活质量量表（SWAL-QOL）［12］对2 组患者进行生活质量的评估。该量表包括吞咽症状及生活质量两个方面，各方面评分越高，患者的生活质量越好。（3）出院准备度。干预后出院前4 h参照脑卒中病人出院准备度评估量表［13］对2 组患者进行出院准备度的评估。该量表包括生理状态、心理状态、知识掌握和社会支持4 个维度，总分数越高，表明患者出院准备度越高。（4）住院时长。干预后计算2 组患者的住院时长，住院时长=出院日期-住院日期。（5）肺部感染发生率。干预后计算2组患者肺部感染发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件，计数资料以百分率（%）表示，计量资料以均数±标准差（±s）表示，分别采用符合正态分布者组间采用重复测量方差分析、χ2检验、t检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 吞咽功能比较干预后即刻、干预后1个月2组患者吞咽功能均改善，但观察组改善幅度更大（P<0.05）。采用重复测量方差分析2组干预前后SSA的变化。经Mauchly 的球形度检验，结果显示接受“球对称假设”（W=0.941，P=0.114）。结果显示，2组患者吞咽功能随时间变化的组间效应差异（F=4.626，P<0.05）、组内效应差异（F=385.73，P<0.05）及时间与分组的交互效应（F=5.458，P<0.05）差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2组患者干预前后SSA评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of SSA scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

表2 2组患者干预前后SSA评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of SSA scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

注：与干预前比较，aP<0.05

组别对照组n 组间［F（P）］组内［F（P）］交互［F（P）］37干预前35.73±3.95干预后即刻33.41±4.56干预后1个月26.81±5.63观察组t值P值3735.05±3.99 0.732 0.467 30.70±4.92 2.453 0.017a 23.97±3.84 2.532 0.014a 4.626（0.035a）385.724（0.000a）5.458（0.005a）

2.2 2 组生活质量比较干预后2 组患者吞咽症状及生活质量评分均提高，但观察组提高幅度更大（P<0.05）。采用重复测量方差分析2 组干预前后SWAL-QOL的变化。SWAL-QOL吞咽症状经Mauchly的球形度检验，结果显示拒绝“球对称假设”（W=0.68，P＜0.000 1），采用Greenhouse-Geisser的矫正结果。SWAL-QOL生活质量经Mauchly的球形度检验，结果显示拒绝“球对称假设”（W=0.78，P＜0.000 1），采用Greenhouse-Geisser的矫正结果。结果显示，2组患者吞咽症状、生活质量提高改善情况随时间变化的组间效应差异（吞咽症状：F=9.615，P<0.05，生活质量：F=10.756，P<0.05）、组内效应差异（吞咽症状：F=151.934，P<0.05，生活质量：F=85.565，P<0.05）及时间与分组的交互效应（吞咽症状：F=3.463，P<0.05，生活质量：8.137，P<0.05）差异均有统计学意义，见表3。

表3 2组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

表3 2组患者治疗前后SWAL-QOL评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of SWAL-QOL scores between the two groups before and after treatment (scores,±s）

注：与干预前相比较，aP＜0.05，n1为观察组，n2为对照组

维度吞咽症状t值P值生活质量t值P值组别n1 n2组间［F（P）］9.615（0.003a）组内［F（P）］151.934（0.000a）交互［F（P）］3.463（0.047a）n1 n2干预前42.68±9.80 41.16±10.53 0.640 0.054 81.38±24.70 81.35±24.89 0.005 0.996干预后即刻49.16±6.73 43.86±8.22 3.033 0.003a 103.78±11.62 90.73±19.33 3.522 0.001a干预后1个月61.89±4.53 55.38±5.31 5.433 0.000a 120.05±5.35 102.27±9.71 9.755 0.000a 10.756（0.002a）85.565（0.000a）8.137（0.000a）

2.3 患者出院准备度、住院时长、肺部感染发生情况比较干预后2 组患者出院准备度相比，观察组（118.57±11.24）高于对照组（99.65±16.74），差异有统计学意义（t=5.708，P<0.05）。干预后2组患者住院时长相比，观察组（13.30±2.40）短于对照组（19.70±3.42），差异有统计学意义（t=9.318，P<0.05）。干预后对照组6例（16.2%）患者发生肺部感染，观察组患者无发生肺部感染，两者相比差别有统计学意义（χ2=4.534，P<0.05），见表4。

表4 2组患者干预后出院准备度、住院时长、肺部感染发生率比较Table4 Comparison of discharge preparation scores, length of hospital stay, incidence of pulmonary infection between the two groups after treatment

3.1 ERAS理念下的早期护理干预有利于改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能吞咽功能障碍是卒中常见并发症，可造成营养不良、吸入性肺炎，提高卒中复发风险，严重威胁患者健康［14］。ERAS理念最早提出者为丹麦外科医生KEHLET，降低并发症及促进机体康复为主要目的之一，强调临床多学科团队合作［15］。为促进脑卒中吞咽障碍患者快速康复，我们将常规护理措施全部优化，整合多学科团队指导意见形成全新ERAS理念下的早期护理干预方案，较常规干预更具多样化、个性化、全面化。本研究显示，观察组SAS评分较干预前及对照组明显更低，提示ERAS 理念下的早期护理干预方案可整合多学科优势全面进行针对性护理干预［16］，确实有利于改善患者吞咽功能。

3.2 ERAS理念下的早期护理干预有利于提高脑卒中吞咽障碍患者的生活质量本研究显示，观察组患者SWAL-QOL中的吞咽状态及生活质量评分较干预前及对照组患者明显增高。脑卒中吞咽障碍患者吞咽后容易发生呛咳或哽噎、发音不清晰、营养不良等，严重影响患者的生活质量。研究表明，安全进食行为是影响脑卒中吞咽障碍患者生活质量的重要因素之一［17］，本研究基于ERAS 理念，通过神内医师评估、康复治疗师协助、营养康复师配合、专科护士实施、患者及家属参与等多方协作，分阶段、针对性地进行吞咽功能训练及摄食指导，保证患者营养摄入充足，满足患者机体营养需求。早期护理干预方案实施后，观察组患者SWAL-QOL 中的吞咽状态及生活质量评分较干预前及对照组患者明显增高，提示ERAS 理念下的早期护理干预方案确实有利于提升吞咽障碍患者的生活质量。

3.3 ERAS理念下的早期护理干预有利于脑卒中吞咽障碍患者降低肺部感染发生率、缩短住院时长观察组患者肺部感染发生例数及住院时间较对照组明显降低。卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是脑卒中最常见的并发症之一，可导致患者功能恢复差、住院时间延长、住院费用增加以及病死率增高［18］。证据表明，吞咽障碍是导致卒中患者发生肺炎的独立危险因素，进行吞咽早期康复训练是有效识别并预防患者发生SAP的重点方法之一［19］。本研究通过多学科协作，制定实施个体化的吞咽功能训练方案，结果显示，基于ERAS 理念开展早期护理干预方案的观察组无肺部感染，与对照组的6 例相比差异有统计学意义（P＜0.05），观察组的住院时间较观察组下降6.4d，缩短患者病程，2 组相比差异有统计学意义（P＜0.05），这与相关文献研究结果一致［20］。另外，本研究通过心理治疗师动态评估及疏导患者的心理状态，充分发挥患者在日常团队工作推进会中的主体作用，充分调动患者康复主观能动性，使患者更为积极地进行康复训练，进一步提升患者康复效果，缩短住院时间。早期护理干预方案实施后，观察组患者肺部感染发生例数及住院时间较对照组明显降低，说明ERAS理念下的早期护理干预方案确实有利于降低肺部感染发生率、缩短住院时长。

3.4 ERAS理念下的早期护理干预有利于脑卒中吞咽障碍患者提升出院准备度研究显示，患者出院准备度得分明显高于对照组。研究表明，脑卒中患者的康复进程较长，多数患者经过在院急性期治疗后，往往会选择回归家庭或者社区进行进一步休养，但部分脑卒中患者出院后康复训练落实效果较差，直接降低患者的生活质量［21-22］。研究证明，良好的出院准备度可加快患者院外康复进程、减少并发症发生、降低再入院率［23-25］。因此重视患者出院准备度的干预措施实施，对于脑卒中吞咽障碍患者康复至关重要［26-38］。本研究基于ERAS 理念形成的早期护理干预方案。患者入院48 h 内，多学科团队进行患者吞咽功能评估，根据患者吞咽障碍情况动态筛选、制定患者需要进行出院准备干预的重点内容，针对性地进行健康宣教，满足患者出院时的信息需求。患者出院后我们通过微信、“护理到家”服务平台继续加强与患者及家属的沟通，建立畅通、方便的沟通渠道，以提高患者及其照护者的照顾能力，提高其康复效果，进一步提高患者回归家庭的能力。早期护理干预方案实施后，本研究观察组患者出院准备度得分明显高于对照组，说明ERAS理念下的早期护理干预方案确实有利于提高患者出院准备度。

本研究基于加速康复外科理念形成的脑卒中后吞咽障碍患者早期护理干预内容，能显著改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能及生活质量，提高患者出院准备度，缩短住院时间，降低肺部感染率，优于常规康复措施，对脑卒中患者的整个治疗过程有重要的意义。

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