冠状动脉多支病变患者PCI术后心脏康复效果及影响因素分析
时间：2023-06-30 08:05:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王丽铮，邢文华，赵真真，尹一旭，刘亭亭，蔡 玮
冠状动脉多支病变是冠状动脉狭窄性疾病，极易引发冠状动脉粥样硬化，造成心肌弥漫性缺血诱发心律失常、心绞痛，严重时甚至发生猝死[1]。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗冠状动脉多支病变的主要方式，可有效减轻冠状动脉狭窄程度，改善血流动力学，降低缺血性心肌病发生风险[2-3]。PCI虽具有见效快、创伤小等优势，但并不能消除心血管事件的危险因素，术后仍存在病情进展风险。近年来，大量研究认为，心脏康复效果是评估PCI术预后的重要指标，良好的心脏康复效果是延缓病情进展、提高生活质量的关键[4-5]。本研究回顾性分析我院收治的200例冠状动脉多支病变行PCI的临床资料，观察术后3个月心脏康复效果，分析其预后影响因素，旨在为改善冠状动脉多支病变患者预后提供参考。
1.1病例选择标准 选取2016年1月—2019年12月收治的PCI术后冠状动脉多支病变200例。纳入标准：冠状动脉狭窄≥50%，累及≥2支冠状动脉或其主要分支，临床确诊为冠状动脉多支病变；
均顺利完成PCI术；
术后3个月来院复查者；
认知、智力及语言沟通能力正常；
临床资料完整。排除标准：合并精神及神经系统疾病者；
肢体障碍影响康复运动者；
存在脑肝肾等器官严重疾病及其他影响运动功能疾病者；
文盲。
1.2调查内容和方法 收集200例冠状动脉多支病变PCI术后3个月的资料，包括一般资料、病情情况及有关问卷调查信息。①一般资料：涉及年龄、性别、婚姻、经济状况、文化程度、吸烟史、饮酒史、职业状态、居住情况、医疗保险形式、现住址；
疾病相关资料：因心脏疾病住院次数、冠心病家族史，上次住院距今时间、合并心律失常、合并疾病种类、空腹血糖及术前、术后3个月最大摄氧量(VO2max)、氧脉搏(O2pules)、无氧阈(AT)、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级。②收集调查问卷相关信息：a.中文版Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)[6]：内部一致性信度系数Cronbach＇s α为0.656，KMO统计量为0.733，存在良好线性。问卷共7个题目，回答“是”计0分，反之计1分，其中第5题为方向计分，总分8分，评分越高服药依从性越好。b.二级预防非药物依从性问卷：根据学者杨慧[7]设计的二级预防非药物依从性行为调查问卷评估二级预防行为情况，该问卷适用于冠状动脉多支病变PCI术后患者，一致性信度系数Cronbach＇s α为0.810，具有良好信效度。问卷涉及体育锻炼、戒烟限酒、情绪调节、合理饮食、定期复查等5个维度，共12个条目，总分为12分，评分越高，则个体二级预防非药物依从性越高，越能履行健康行为。③健康素养量表(HLSCP)：共4个维度，24个条目，涉及信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿及经济支持意愿，各条目采取Likert 5级评分法，得分越高，健康素养越高，量表Cronbach"s α为0.862，信效度良好。
1.3质量控制 严格控制病例纳入、排除标准，由经过统一培训的调查员进行信息收集，为保证研究质量，研究者查阅大量国内外相关文献[8-9]，并咨询有关专家，进一步确定本次调查重点收集的信息内容。同时，采用Epi Data 3.02双人双录和一致性检验，以确保收集数据的完整性和准确性。
2.1PCI术前后心肺功能变化 200例术后3个月VO2max、O2pules、AT明显高于术前，NYHA分级低于术前(P<0.01)，见表1。其中术后3个月NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级143例，占71.50%，Ⅲ～Ⅳ级57例，占28.50%。
表1 200例冠状动脉多支病变行PCI术前后心肺功能变化
2.2不同性别、年龄的冠状动脉多支病变PCI术后康复效果比较 不同性别冠状动脉多支病变患者VO2max、O2pules、AT、NYHA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；
不同年龄段冠状动脉多支病变患者VO2max、O2pules、AT、NYHA分级比较差异有统计学意义(P<0.05)，且VO2max、O2pules、AT水平<45岁者高于45～65岁者高于>65岁者，而NYHA分级<45岁者低于45～65岁者低于年龄>65岁组(P<0.05)。见表2。
表2 不同性别、年龄冠状动脉多支病变PCI术后临床效果比较
2.3PCI术后心脏康复效果的单因素分析 将术后3个月NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级者纳入心脏康复效果良好组(n=143)，将Ⅲ～Ⅳ级者纳入康复效果不良组(n=57)进行单因素分析。2组文化程度、吸烟史、年龄、空腹血糖、VO2max、O2pules、AT、MMAS-8评分、非药物依从性评分、HLSCP评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，上述指标可能是PCI术后心脏康复效果的潜在影响因素。见表3。
表3 冠状动脉多支病变PCI术后心脏康复效果的单因素分析
2.4PCI术后心脏康复不良的多因素Logistic分析 将冠状动脉多支病变PCI术后冠状动脉多支病变患者心脏康复效果赋值：良好=0，不良=1，上述单因素分析差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，赋值为，文化程度：初中及以下=1，高中/中专=2，大专及以上=3；
吸烟史：无=0，有=1；
年龄、空腹血糖、VO2max、O2pules、AT、MMAS-8评分、非药物依从性评分、HLSCP评分为实际输入值，结果显示：吸烟史、年龄、空腹血糖是冠状动脉多支病变PCI术后患者心脏康复不良的危险因素(P<0.01)，VO2max、O2pules、AT、MMAS-8评分、非药物依从性评分、HLSCP评分是其保护因素(P<0.01)。见表4。
表4 冠状动脉多支病变PCI术后心脏康复效果影响因素多因素Logistic回归分析
2.5PCI术后心脏康复不良的列线图预测模型 将多因素Logistic回归分析筛选出的PCI术后心脏康复不良的影响因素纳入可视化列线图模型，采用R统计软件建立并输出PCI术后心脏康复不良的个体化列线图预测模型，该模型预测风险能力指数(C-index)为0.993，具有较高的预测能力。见图1。采用Bootstrap自助法进行验证显示，实际观测值与预测值基本一致。绘制ROC曲线显示列线图预测模型曲线下面积(AUC)为0.865，95%CI为0.987，0.999，理想曲线、校正曲线拟合良好，提示该模型能较好地预测PCI术后心脏康复不良的发生情况。见图2。同时，校准曲线显示，列线图风险预测模型对PCI术后心脏康复不良的预测概率与实际概率具有较好的一致性。见图3。
图1 冠状动脉多支病变PCI术后心脏康复不良的列线图预测模型
图2 列线图预测模型的ROC曲线ROC为受试者工作特征
图3 列线图预测冠状动脉多支病变PCI术后心脏康复不良的校准曲线PCI为经皮冠状动脉介入
PCI为经皮冠状动脉介入，VO2max为最大摄氧量，O2pules为氧脉搏，AT为无氧阈，MMAS-8为Morisky服药依从性问卷，HLSCP为健康素养量表
PCI是目前治疗冠心病的主流技术之一，可使患者获得良好的近期临床效果，并经冠状动脉造影复查结果证实[10]。本研究显示，200例冠状动脉多支病变患者术后3个月VO2max、O2pules、AT水平高于术前，NYHA分级低于术前，与以往研究结论相符[11]，进一步证实PCI术能有效改善患者心肺功能，降低心血管疾病风险，但心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级者高达28.50%，心脏康复问题亟待解决。同时，从性别、年龄方面来看，不同性别间上述指标比较差异无统计学意义，而不同年龄段间比较发现，随着年龄增长，冠状动脉多支病变患者心肺功能存在下降趋势，考虑这可能与患者机体本身生理功能衰弱程度有关，这也提示加强PCI术后心脏康复效果的影响因素分析，及时进行针对性康复指导，对改善冠状动脉多支病变患者预后有重要意义。
本研究进一步分析得知，年龄、吸烟史、空腹血糖是冠状动脉多支病变PCI术后心脏康复不良的危险因素，这与以往有关冠心病预后影响因素分析相关研究结果一致[12]，这就要求医护人员需关注患者上述因素情况，对高龄、有吸烟史及糖尿病或血糖水平长期处于异常高水平的患者，应加强管理，协助其建立良好行为习惯，做好冠心病二级预防和基础疾病的治疗，进一步提高心脏康复效果。PCI术后需药物维持治疗，以避免支架内血栓形成及再狭窄发生，降低心脏功能损害。MMAS-8评分是心脏康复不良的影响因素。研究显示，术后6个月，有近32%的心肌梗死患者不再坚持使用处方药[13]；
而另有研究证实，与用药依从性良好者相比，用药依从性较差者发生心血管事件、死亡风险分别增加了20%、35%[14]。充分说明，PCI术后用药依从性对心脏康复及预后有重要作用。
VO2max、O2pules、AT是反映机体摄氧能力的重要指标。研究报道，当心功能下降时，心脏搏出量减少，而外周肌肉氧含量也随之减少，机体供氧失衡造成VO2max、O2pules及AT水平相继下降[15]。WANG等[16]研究发现，指导慢性心力衰竭患者积极进行合适强度的运动锻炼，能有效增加峰值摄氧量，改善心脏功能，此时VO2max、O2pules、AT水平得到显著提升。本研究进一步发现，VO2max、O2pules、AT是冠状动脉多支病变患者PCI术后心脏康复不良的保护因素。由此可见，上述指标可作为PCI术后康复效果的预测因素，并提示PCI术后加强二级预防，对患者科学运动进行监督和指导至关重要。近年来，冠心病的二级预防已广泛应用于PCI术后康复治疗中，在抑制病情进展、改善预后、降低再住院率和病死率方面取得显著效果[17]。非药物依从性评分是本研究得出的影响PCI术后心脏康复的又一重要因素，非药物措施包括饮食、运动、生活方式等多个方面，以往大量研究已证实，科学有效的运动对改善冠心病患者预后，提升其心肺功能具有积极作用[18-19]。运动康复作为非药物二级预防措施的重要组成，已被证实是促进疾病康复的积极因子。同时，一项meta分析显示，提升健康行为依从性能明显改善冠心病患者心脏康复效果[20]。由此可见，加强冠状动脉多支病变患者二级预防依从性可能是改善其预后效果的重要途径。另有研究显示，健康素养与健康行为依从性显著相关，随着健康素养水平的提升，患者健康行为依从性越好[21]。健康素养是个体获取、理解健康信息，并利用这些信息促进或维持自身健康的一种能力[22]。本研究发现，HLSCP评分是PCI术后心脏康复不良的保护因素，分析原因可能是，健康素养能增强患者依从性，促使患者采取健康行为进行自我保健和心脏康复，进而达到提高心脏康复效果、改善预后的目的。
基于影响因素进一步构建预测PCI术后冠状动脉多支病变患者心脏康复不良的列线图模型，通过ROC曲线分析得知该模型预测心脏康复不良的AUC为0.865，提示该模型具备良好的预测价值，临床工作中可将其作为常规预测模型辅助临床筛选识别PCI术后心脏康复不良的高危人群，根据影响因素结果及患者实际情况及时开展针对性干预措施，以进一步降低心脏康复不良风险，改善预后，为整体降低冠心病再住院率、减轻社会经济及医疗压力奠定基础。
综上，冠状动脉多支病变患者PCI术后存在心脏康复不良风险，而吸烟史、空腹血糖、年龄、VO2max、O2pules、AT、MMAS-8评分、非药物依从性评分、HLSCP评分是其影响因素，基于影响因素构建预测模型有助于筛选识别高危人群，指导临床及时采取针对性干预措施。但本研究样本量较小,难以全面反映冠状动脉多支病变PCI术后心脏康复效果及影响因素的整体情况，今后还需进一步扩大样本量，为临床提供更全面、更具有代表性的数据。
猜你喜欢依从性心脏康复心脏青年歌声(2019年5期)2019-12-10脑卒中患者康复之路特别健康(2018年2期)2018-06-29品管圈在提高手卫生依从性改善中的作用临床医药文献杂志(电子版)(2017年11期)2017-05-17提高手卫生依从性并改善感染控制指标的一项新技术中华老年多器官疾病杂志(2016年9期)2016-04-28有八颗心脏的巴洛龙小学生·多元智能大王(2015年7期)2015-07-03脑卒中患者康复治疗依从性研究进展湖州师范学院学报(2015年4期)2015-03-11残疾预防康复法制建设滞后中国卫生(2014年6期)2014-11-10补阳还五汤联合康复治疗脑卒中35例中国中医药现代远程教育(2014年22期)2014-03-01什么是手卫生依从性中国卫生质量管理(2014年4期)2014-02-28康复治疗对周围神经修复再生的作用河北医科大学学报(2010年10期)2010-03-25
