探究机构老年人口腔知识信念行为与口腔健康相关生活质量的链式中介模型
时间：2023-06-26 15:00:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张颖 王安妮 王晖 瞿柳虹
(1.复旦大学附属华东医院，上海 200040；
2.复旦大学护理学院，上海 200032)
我国老年人口腔健康相关生活质量(oral health-related quality of life,OHRQOL)已成为重要公共卫生问题[1]。随着老龄化加剧，长期居住于养老院或医院机构老年人不断增多，机构医护人员配备通常较紧缺、对口腔问题重视程度不足[2]；
因此，机构老年人口腔问题比社区居家老人更突出[3-4]。口腔疾患不仅直接影响老年人咀嚼、发音等生理功能，还与全身疾病密切相关，对躯体健康、心理行为和社会交往产生负面影响，应引起高度重视[5-6]。与此同时，由于医疗和经济水平发展，我国高龄老人(世界卫生组织定义为≥80岁)不断增加，第七次全国人口普查结果显示，约有高龄老人3 580万，占总人口比重2.54%，比2010年增加了1 485万人[7]。高龄老人比低龄老人衰弱程度更严重，多病共存情况更普遍[8]，如果不及时干预，口腔疾患将与原有疾病叠加产生负性影响[4,9]。目前，对老年人OHRQOL的研究主要集中在社区老年人，而机构老年人OHRQOL的研究较少，仅个别研究探索了机构老年人OHRQOL影响因素，如口腔状况、保健自我效能和口腔健康教育等[3]。Anderson口腔健康结局模型认为个体因素，如可干预的认知、信念和行为是口腔健康结局的主要影响因素[10-11]，可见个体自身主观能动性对于OHRQOL有重要作用。鉴于此，本研究基于Anderson口腔健康结局模型，旨在分析机构老年人口腔健康知识、信念、行为对其OHRQOL的作用路径，并探索高龄与低龄分组中路径的差异，以期为构建机构老年人针对性的口腔健康教育方案提供参考依据。
1.1研究对象 采用便利抽样法，在上海市护理学会老年专委会协助下，于2020年6月-2021年3月，在上海市静安区、长宁区、闵行区选取了三级医院1所、二级医院2所、护理院3所，共6所医疗/照护机构，根据纳排标准招募老年人。纳入标准：(1)年龄≥60周岁。(2)住院天数≥30 d。(3)自愿参与、有正常语言沟通能力，能配合完成调查者。排除标准：(1)意识或精神障碍者。(2)张口困难及现有口腔外伤。(3)生活自理能力重度依赖者。剔除标准：中途退出者。本研究最终纳入440例长期住院老年人，其中男性189例(43%)，女性251例(57%)；
年龄60～107岁，平均年龄(83.50±9.00)岁；
低龄组(<80岁)108例(24.5%)，高龄组(≥80岁)332例(75.5%)。三级医院49例(11.14%)，二级医院41例(9.32%)，护理院350例(79.54%)。住院2年内150例(34.1%)，2～5年188例(42.7%)，5年以上102例(23.2%)。
1.2调查工具
1.2.1一般资料问卷 通过文献回顾，由研究者自行设计，主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、自理能力、每月收支状况、住院时长等。
1.2.2老年人口腔健康知信行问卷(knowledge,attitude and practice of oral health questionnaire) 该问卷由叶盛编制，包括知识、信念、行为3个分问卷[11]。认知问卷包括口腔健康影响因素、不良口腔表现、口腔清洁方式、口腔清洁用具4个维度19个条目，总分0～19分；
信念问卷包括口腔健康益处、不良口腔严重性、易感性、障碍4个维度17个条目，总分0～17分；
行为问卷包括口腔清洁行为与口腔状况处理行为2个维度12个条目，总分12～60分。3个分问卷得分越高，表明口腔健康的知识、信念、行为越好。本研究中Cronbach′s α系数分别为0.77、0.81和0.84。
1.2.3口腔健康影响程度量表(oral health impact profile,OHIP-14) 该量表由Locker等编制[12]，辛蔚妮等翻译[13]，包括独立能力减弱、心理不适、身体机能不适、疼痛不适4个维度14个条目，采用Likert5级评分，分别计0～4分，总分0～56分，得分越高表明口腔健康相关生活质量越差。本研究中Cronbach′s α系数为0.91。
1.3资料收集方法 开始调查前对调查人员进行口腔专科知识、口腔检查方法等统一培训。口腔检查采用社区牙周指数(community periodontal index，CPI)探针和平面口镜以视诊结合探诊的方式进行。考虑到调查对象普遍年龄较大，所以采取面对面访谈方式收集资料，由调查员代老人填写问卷。本研究共发放441份问卷，回收有效问卷440份，有效回收率为99.77%。
2.1高龄与低龄组长期住院老年人OHRQOL现况及差异比较 本研究长期住院老年人OHIP总分为(7.83±8.47)分，其中独立能力为(1.80±2.77)分，心理不适为(1.02±1.81)分，身体机能为(1.96±2.47)分，疼痛不适为(3.04±2.72)分。疼痛不适维度的发生率最高，“吃东西不舒服”负面影响最大，为17.3%，其次是“味觉变差”9.3%、“疼痛”8.6%。不同年龄组OHRQOL的总分差异有统计学意义(t=2.158，P<0.05)。单个条目中，“影响发音”在高龄组的发生率显著高于低龄组；
而“什么事都干不了”在低龄组的发生率显著高于高龄组。高龄与低龄组长期住院老年人口腔健康相关生活质量现况及差异比较，见表1。
表1 高龄与低龄组长期住院老年人OHRQOL现况及差异比较[n=440，例(百分率，%)]
2.2知识、信念、行为和口腔健康相关生活质量的相关分析 本研究结果显示，440例长期住院老年人口腔健康相关生活质量与行为的得分呈显著负相关(r=-0.19,P<0.01)，与知识、信念不相关(r分别为0.05和0.09，P>0.05)；
知识、信念、行为两两之间呈显著正相关(P<0.01)，见表2。
表2 长期住院老年人知识、信念、行为和口腔健康相关生活质量相关分析
2.3知识、信念、行为对口腔健康相关生活质量链式中介模型检验 以OHIP总分为因变量，“知信行”为自变量和中介变量进行路径分析。根据模型简化原则，删除不显著的路径后得到最终模型，各项拟合指数χ2/df=0.42/1=0.42<5，GFI=1.0、CFI=1.0、NFI=0.99、TLI=1.0，RMSEA=0.01，模型拟合理想。本研究440例长期住院老年人总样本数据分析显示，信念、行为在知识和口腔健康相关生活质量之间起到完全链式中介作用，见图1。
注：*P<0.01。图1 “知信行”对口腔健康相关生活质量的链式中介模型
2.4高龄调节作用的多组群分析 由图1，以高龄为类别变量进行多群组分析，低龄组与高龄组模型间Δχ2=18.72，Δdf=5，P =0.002，即2组链式中介模型路径系数存在差别。总样本、低龄组和高龄组的知识、信念、行为对口腔健康相关生活质量标准化效应值见表3。在总样本中：知识对OHIP效应不显著，信念直接效应显著，也可通过行为发挥显著间接作用。在低龄组中：知识和信念均是通过行为发挥显著间接作用。在高龄组中：知识对OHIP效应不显著，信念直接效应显著，也可通过行为发挥显著间接作用。不论是总体样本还是不同年龄组，行为均对OHIP产生显著且直接的作用。
表3 “知信行”对不同组别口腔健康相关生活质量的标准化效应值(95% CI)
3.1机构老年人口腔健康问题及特点 本研究中机构老年人OHIP总分为(7.83±8.47)分，口腔健康状况略好于社区老年人[11]；
和国外长期照护机构老年人的得分相差不大[17-18]。其中，疼痛不适维度的发生率最高，心理不适维度的发生率最低，这与既往养老机构老年人的调查结果接近[18-19]，即口腔问题集中于咀嚼困难、味觉、疼痛等口腔不适方面，对于心理社会方面影响较小[3]，这可能与他们长期居住在医院或养老院，社会交往较少有关。同时本研究结果显示，低龄老人OHIP总分高于高龄组，表明其对口腔健康生活质量的满意度越低，这与既往国内机构老人结果不一致[3]，但国外研究[17,20]结果显示年龄影响不显著。分析愿意可能是低龄老人更在意自己口腔状况对身心状态以及社交方面的影响[5]，在独立能力维度中，低龄组的“什么事都干不了”困扰程度显著高于高龄组的结果也支持了这一可能性。因此，咀嚼困难、味觉、疼痛是机构老年人口腔保健关注重点，同时关注低龄老人因口腔问题对社交独立性方面的影响。
3.2知识、信念对口腔健康相关生活质量影响路径及组别差异 本研究总样本相关分析和路径分析显示，口腔知识、信念、行为两两之间显著正相关，知识、信念通过行为对口腔健康相关生活质量发挥了完全链式中介作用，研究结果支持Anderson口腔健康模型中“主要决定因素(知识、信念)-行为-健康结局”路径顺序[10]。既往社区老年人的研究也支持较高水平口腔知识能改变老年人错误认识，从而提高其维护口腔健康的信念，并促进建立正确口腔行为[21]。本研究中长期住院老年人的认知水平和信念均低于社区老年人[21]，既往研究[3]发现与是否接受过口腔健康教育有显著影响。因此，今后有必要在长期居住于机构的老年人中加强口腔健康教育，采取多形式的教育方式如发放宣传手册、实物模型演示、健康教育课堂等普及口腔健康知识，转变老年人的口腔保健意识。
通过进一步比较高龄组和低龄组知识和信念的效应值发现，低龄组口腔知识和信念的间接效应均显著。低龄老人在老龄化初期，可能较少关注口腔知识和口腔问题困扰[22]，因此对于低龄老人应重点提高其口腔健康知识，以影响其信念和行为。而高龄组则是口腔信念的效应显著，既往质性研究揭示机构老年人个人层面态度、情绪、认知因素是促进维护口腔卫生的重要方面，尽管已有较多的知识，但由于多种疾病缠身往往使得老年人忽略口腔卫生的重要性[23]，而高龄老人多种慢病共存情况更严重、更普遍[8]，因此信念在高龄组的影响效应显著。提示对于高龄老人应重点放在提高其维护口腔健康信念，从而促进积极的口腔健康行为，减轻口腔问题的困扰。
3.3行为对口腔健康相关生活质量在2组的共性影响 本研究发现不论是总体样本还是低龄和高龄分组中，口腔行为均对长期住院老年人有着直接且较大的效应，促进积极口腔健康行为能显著减少口腔疾患、提高生活质量，这与既往机构和社区老年人研究发现一致，即行为影响基本上大于知识、信念[1,21]。Anderson口腔健康模型指出，口腔健康行为是直接引起口腔健康结局改变的主要因素[11,24]。在本研究中，口腔健康行为包括口腔清洁行为与口腔状况处理行为2个维度，虽然得分略高于社区老年人[21]，但目前水平仍然不容乐观，既往调查显示国内机构老人每天早晚刷两次牙仅占32%～34%[25-26]，意大利为18.4%[4]，仅7.2%～8%在既往一年看过口腔门诊[27-28]。机构老年人口腔健康的障碍因素包括45%老年人不接受口腔护理，24%服务者缺乏口腔相关知识和技能培训，31%为人力资源不足[2]。因此，不论是低龄还是高龄老人，机构应首先加强对口腔问题的重视和工作人员口腔知识技能的提升，通过日常体检、综合评估等及时关注其口腔健康状况，有针对性地及时给予日常口腔保健、牙病防治等方面的指导和处理，尽可能鼓励和促进老年人养成良好的口腔健康行为，以提高老年人的口腔健康素养。
本研究基于Anderson口腔健康模型分析了知识、信念、行为对机构老年人口腔相关生活质量的影响路径，并对比了高龄组和低龄组的路径差异。机构老年人口腔健康相关生活质量略好于社区老年人，疼痛不适是其主要困扰。口腔知识通过口腔信念、口腔健康行为完全链式中介路径来影响口腔相关生活质量，在低龄组中口腔知识和信念的间接效应均显著，而高龄组则是口腔信念显著；
口腔健康行为对低龄组和高龄组的长期住院老年人均有着直接且较大效应。今后医护人员需关注和解决机构老年人的口腔疼痛不适，注意低龄老人因口腔问题对社交独立性方面的影响；
对低龄老人需重点加强口腔健康教育增加知识水平，对高龄老人应重点加强口腔健康信念正向转变；
并尽可能鼓励和促进机构老年人形成良好的口腔健康行为。
