氢吗啡酮静脉自控镇痛治疗胰腺癌疼痛病人1,例
时间：2023-06-26 09:15:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
曾永芬 程祝强
（东部战区总医院疼痛科，南京 210002）
病例：女性，48 岁，因“腹部疼痛半年余，加重伴腰背部疼痛1 月”入院。病人2022 年3 月因腹部不适行上腹部增强CT 检查，结果显示：胰腺体尾部占位，同月行“胰体尾切除+脾切除+肠粘连松解术”，术后病理诊断为“胰腺中分化癌”，并于术后半年内多次放化疗。病人术后2 周出现全腹部疼痛，右上腹较剧，呈持续性胀痛，阵发性加重，严重时伴大汗，蛙爬式体位可部分缓解，一直通过口服羟考酮缓释片缓解疼痛，从10 mg/12 h 逐渐增加至20 mg/8 h，疼痛缓解尚可。近1 月病人右上腹疼痛加剧，有明显爆发痛，频率每2～4 h 爆发1 次，同时伴腰部持续性钝痛，夜间疼痛更甚，无法入睡。入院前病人羟考酮缓释片已增加至40 mg/8 h，盐酸吗啡片每次20 mg 控制爆发痛，每日3～5 次，疼痛缓解仍不理想，VAS 评分5～6 分，发作时7～8 分，遂于2022-11-11 收住入院治疗。
神清，精神较差，病态面容，全身乏力，食欲差，饮水时易恶心、呕吐，小便正常，大便未解。蛙爬式或右侧卧位。胸廓外形正常，呼吸频率每分钟17次。右侧胸廓呼吸弧度较左侧弱，右肺呼吸音低，右下肺叩诊浊音、听诊无呼吸音，两上肺叩诊、听诊可。腹中线见一长7 cm 左右竖行瘢痕，左下腹一腹腔引流管。全腹触压痛(++)，右上腹近肋弓处压痛(++++)。右上腹可触及一直径约2 cm 质硬椭圆形包块，移动性浊音(-)。腰部各棘突触压痛、叩击痛(+++)。
胸腹部CT 示：胰腺癌术后改变，术区多发渗出，后腹膜腹腔动脉周围、右前腹壁及邻近腹腔软组织块影。腹、盆壁软组织肿胀、渗出。L4椎体异常信号，考虑肿瘤转移可能。双侧胸腔积液，右侧为著，右肺部分萎陷。
血生化参考值：癌胚(< 9.7 µg/L)，白介素-6(< 7.00 ng/L)，糖化血红蛋白(11.0～16.0%)；
病人血生化示：白蛋白为25 g/L，白介素-6 为42.08 ng/L，糖化血清蛋白为18.6%；
癌胚抗原为22.74 µg/L。
1.癌性疼痛；
2.胰腺癌术后；
3.胰腺癌伴腰椎骨转移；
4.胸腔积液。
病人入院后腹胀明显，予以禁食，肠外营养，补充白蛋白。因右侧胸腔大量积液，入院当天行右侧胸腔穿刺引流。同时针对内脏痛、骨转移疼痛给予口服度洛西汀20 mg,每晚1 次，口服依托考昔片60 mg,每日1 次。CT 显示病人腹膜后、胸12 椎体前缘、腹主动脉周边肿瘤侵犯、包裹严重，加之病人体位不能配合，故未行腹腔神经丛毁损术。
根据《难治性癌痛专家共识》，在口服阿片类药物控制不佳，爆发痛频繁的癌痛病人以及存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛病人，可考虑静脉自控镇痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA) 技术。病人入院后即选择氢吗啡酮PCIA 缓解疼痛。
入院后疼痛评估：病人口服羟考酮缓释片每日120 mg，吗啡片每日100 mg，换算为静脉吗啡量为每日110 mg。病人为中度疼痛，可增量50%。根据氢吗啡酮：吗啡 = 1:5 以及50%增量原则，需静脉氢吗啡酮每日33 mg。
PCA 泵配置：氢吗啡酮100 mg + 生理盐水50 ml(0.6 mg/ml)；
背景量2.5 ml/h (1.5 mg/h)，单次量5 ml(3 mg)，锁定时间20 min，极限量：20 ml/h。病人24 h 实际用量为80 ml，VAS 评分2～3 分，其中爆发痛4 次，PCA 单次给药均可缓解。考虑病人爆发痛次数24 h 大于3 次，自控镇痛第2 天，调整镇痛液配置和镇痛泵参数：氢吗啡酮150 mg (1 mg/ml)，背景量2 ml/h (2.0 mg/h)，单次量4 ml (4 mg)，锁定时间20 min，极限量：20 ml/h。病人24 h 用量56 ml，VAS 评分2 分，PCA 按压2 次控制爆发痛。
3 天后，病人带泵回家维持治疗，出院3 周后病人因营养支持不足离世。期间PCIA 氢吗啡酮使用量由每日60 mg 增至每日80 mg，VAS 评分控制在2 分，期间病人多次出现腹胀不适，予以灌肠等对症处理，余不良反应不明显。
对于晚期癌症病人，疼痛发生率可高达90%，有效控制癌性疼痛的基本原则是需要稳定的阿片类药物血药浓度以提供持续的缓解，在联合解救剂量控制爆发痛的情况下可减少不良事件、更少疼痛行为、更低药物依赖风险以及更强的镇痛方案依从性。PCIA泵可提供持续输注保证稳定的有效镇痛浓度，以及按需给药可使病人自主控制爆发痛，阿片类药物PCIA 作为重度癌痛的维持镇痛明显优于口服药物。PCIA 氢吗啡酮在成功滴定后可以明显改善严重癌痛的维持镇痛。
该例病人为胰腺恶性肿瘤，腹部疼痛明显，考虑癌性内脏痛，同时伴有骨转移癌性痛。内脏痛在阿片类药物基础上联合抗抑郁治疗药物以及内脏神经支配区域微创介入治疗。而非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚或糖皮质激素与阿片类镇痛药联合使用可改善骨痛控制。腹腔神经丛毁损术是缓解胰腺癌疼痛的有效治疗方法，可以减少甚至停用阿片类药物，而该病人胰腺癌晚期，腹部CT 发现腹膜后、胸12 椎体前缘、腹主动脉周边肿瘤侵犯、包裹严重，经皮腹腔神经丛毁损术难以达到效果，加之病人体位难以配合，不得不遗憾放弃。因此，对胰腺癌疼痛，腹腔神经丛毁损术应积极更早应用。本例病人在静脉氢吗啡酮自控镇痛后疼痛明显缓解，同时与度洛西汀及依托考昔联合镇痛，可更好控制病人疼痛，减少阿片类药物使用量，减少不良反应。虽然病人后期病情加重，剂量逐渐增大，但对于晚期癌痛病人是较理想的镇痛方法。
专 家 点 评
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科 潘宏铭教授：本病例为胰腺癌姑息术后2 周即出现中重度疼痛，全腹部疼痛、腰部持续性钝痛，夜间疼痛更甚，无法入睡，疼痛剧烈并伴有频发爆发痛，且伴有易恶心、呕吐，体能评分差，无法耐受进一步抗肿瘤治疗。目前主要治疗目的是快速有效镇痛解除病人的痛苦，该病例及时采用了静脉自控镇痛治疗(PCIA)技术，并选择强效的氢吗啡酮，达到了快速滴定和处理爆发痛的双重目的。随着疾病进展，逐日调整氢吗啡酮日总剂量、持续量及PCA 量，病人疼痛控制良好，最后因严重营养不良、呼吸功能衰竭在家中辞世。在该病例治疗中我们观察到PCA技术可实现快速、有效的镇痛治疗，亦能有效解救病人频繁爆发痛，真正实现按需镇痛。通过控制疼痛和不适症状，提高生命质量，帮助病人舒适、有尊严地去世。病人入院时腹胀明显，予以禁食，肠外营养，补充白蛋白等治疗，后因居家营养支持不足辞世，应该重视营养支持治疗，在整体晚期肿瘤病人姑息治疗中，需要全面综合的症状管理，满足临终病人和家属的需求, 维护生命的尊严，体现医学的本质。
江苏省肿瘤医院肿瘤内科 沈波教授：本例病人为晚期胰腺癌引发的全腹部疼痛。病人口服盐酸羟考酮缓释片剂量从最低10 mg, q12 h 开始，经过1 个多月病情变化，口服剂量逐渐加量达到40 mg,q8 h，且每次口服吗啡片20 mg控制爆痛发，每日3～5次，疼痛缓解仍不理想，VAS 评分：5～6 分，发作时7～8 分；
明确诊断为难治性癌痛内脏痛、癌性爆发痛。腹腔神经丛毁损术最常见的应用是治疗上腹部恶性肿瘤引起的疼痛，尤其是胰腺癌造成的慢性难治性疼痛；
针对胰腺癌疼痛，腹腔神经丛毁损术应更早积极使用，病人可能会获益。本例病人在应用PCIA 联合盐酸氢吗啡酮注射液治疗后，疼痛明显缓解，且PCIA 可以根据病人病情需要、疼痛评分情况，及时且快速个体化调整药物剂量，从而达到最佳镇痛剂量，对于晚期癌痛病人PCIA 联合氢吗啡酮注射液无疑是较理想的镇痛方法。
