肉轮形色变化在小儿望诊中的临床意义※
时间：2023-06-25 19:25:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
孙文静，陈 鲁
（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；
2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）
望诊在儿科疾患的诊疗中有着重要地位。清 · 汪宏在《望诊遵经》中言：“尝谓诊视明堂，察其气色，分其部位，则脏腑之病著，症候之变明。”[1]小儿因其生理特殊性，年幼言语表达不利，病情描述不清，加之家长代诉病情带有些许主观性，故小儿疾病的诊断较为困难。《幼科铁镜》曰：“望闻问切，固医家之不可少一者也，在大方脉则然，而小儿科，则唯以望为主。”[2]现代医家论述望诊多为全面望诊，局部望诊涉及较少。笔者结合相关临床经验，总结小儿肉轮形色变化与小儿疾病的关系，根据小儿肉轮形色变化以明确小儿疾病诊断、治疗与预后，为后来的研究提供些许启发。
肉轮，又名土轮，包括气池、风池，西医解剖位置为双侧上下眼周皮肤。孙思邈在《银海精微 · 五轮八廓总论》言：“五轮，肝属木，曰风轮，在眼为乌睛；
心属火，曰血轮，在眼为二眦；
脾属土，曰肉轮，在眼为上下胞睑；
肺属金，曰气轮，在眼为白仁；
肾属水，曰水轮，在眼为瞳仁。”[3]胞睑为肉轮，属脾土。《望诊遵经 · 眼目形容提纲》云：“以目睑言之，上睑属脾，下睑属胃。”[1]近年来，黄建业教授通过临床观察小儿眼眶下皮肤，认为肉轮异常与小儿肺、脾系疾病关系密切[4]。李建超等[5]建立中医眼科专科证素辨证体系，在原有五轮辨证基础上，将肉轮归于脾、胃病位证素。
正常生理状态下，小儿肉轮色泽应与面色一致，红黄隐隐，明润含蓄，富有光泽[6]，也可随着四时、起居、情志、饮食等变化而稍有改变。
2.1 肉轮颜色变化 小儿最常见的病理性的面色包括青、赤、黄、白、黑5种，而肉轮颜色也大致可分为上述5种。《厘正按摩要术 · 察眼》云：“下胞属胃，色青者，胃有风也。”“眼眶青，主生惊厥。”[7]肉轮色青，常见于肝病，如小儿暴受惊吓、疼痛、寒冷刺激，则下胞淡青，青甚者肝热甚，淡青者多为肝虚。肉轮色赤，常见于心病，如小儿心神不宁，烦躁哭闹，面赤口干，口角生疮，则下胞淡红，红赤甚至溃烂者为心实热证，淡红者多为心虚热证。肉轮色黄，常见于脾病，如小儿纳食不佳，脾失健运，生化不足，或升降失司，湿阻中焦，则见下胞萎黄，萎黄甚者多为脾热，淡黄者多为脾虚。肉轮色白，常见于肺病，如小儿肺常不足，易受六淫邪气侵扰，而出现反复喘嗽，日久易伤津耗气，或平素气血不足，则见肉轮㿠白。肉轮色黑，常见于肾病，“眼眶黑，主内有痰饮”[7]，“眼胞上下如烟煤者，寒痰”[8]，如小儿先天不足，肺脾气虚，日久气血衰败，肾精亏虚，症候危重，或血瘀，或水饮内停，泛溢于上，则见下胞黧黑、水肿，状似“熊猫眼”。
2.2 肉轮光泽变化 《赤水玄珠》言足阳明经：“其脉起于鼻额，上头额，终于目，循于面，行身之前，终于足也。”[9]《望诊遵经》言：“色以润泽为本。盖润泽者，血气之荣光明者。”[1]脾为后天之本，气血生化之源，脾胃运化升降正常，机体气血调和，阴阳平衡，则肉轮光明润泽，富有光彩。《幼科铁镜 · 看病秘诀》言：“面上之颜色苗窍，乃脏腑气血发出来的，颜色之红黄青白，乃寒热虚实献出来的。”[2]小儿脾常不足，加之家长喂养不当，脾胃运化失司，难以纳盛水谷精微，则气血乏源，不能上荣于面，则面色晦暗，肉轮光泽变化尤为明显。肾为先天之本，主藏精，精化气，肾气乃人生气之源，肾气充足，元阳充盈，才可促进脾胃之腐化，水精四布，阴阳和合。若小儿先天胎怯，肾精不足，肾气亏虚，命门之火难以向上温煦脾阳，脾胃难以运化精微物质，则气血不足，无法上荣肉轮，则见肉轮晦暗，缺少光泽。《望诊遵经》言：“光明润泽者，气也；
青赤黄白黑者，色也。有气不患无色，有色不可无气也。”[1]故肉轮光泽变化与脾、胃、肾三脏关系密切，且光泽在肉轮望诊中占有重要地位，在一定程度上反映气血充盈、正气盛衰及脉络通利的情况。
2.3 肉轮斑块大小变化 临床上若小儿出现反复感冒、哮喘、厌食、吐泻、惊厥等症状，病程较长者，肉轮可见大小不等两侧对称的各色斑块，多为青色、青紫。黄建业教授将小儿下眼睑线划分为4个等份，即紫斑在下眼睑线1/3内为“微小紫斑”，在1/2内为“小紫斑”，超过1/2为“中紫斑”，超过2/3为“大紫斑”，以此估计肉轮斑块面积，结果发现微小紫斑和小紫斑者较多，约占58.8%，可能与病情长短有关[10]。阎兆君教授通过观察气池的色泽及范围程度以辨别疾病的预后，其根据气池的范围划分，即气池不超过瞳孔为Ⅰ度，气池超过瞳孔为Ⅱ度，气池布满整个眼下眶为Ⅲ度[11]。气池的分度不同代表疾病预后不同，Ⅰ度表示预后较好，及时用药及注意饮食护理则病程较短；
Ⅱ度表示预后中等，病程相对偏长；
Ⅲ度表示预后较差，病情较长且容易反复，饮食需要严格控制。
2.4 肉轮水肿 《四诊抉微 · 察目部》言：“肉轮赤肿，火乘脾也。”“黄白及面，眼胞上下，皆觉肿者，指为谷疸。”[12]《素问 · 评热论》云：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”《赤水玄珠》曰：“上下睑肿者，脾气热也……脾虚则睑肿。”[9]《望诊遵经》言：“以目睑言之，上睑属脾，下睑属胃……上睑气壅者，脾衰于内，下睑微肿者，水聚于中。目胞肿痛者邪气实，目眶陷下者正气虚，此目睑质变，虚实之辨也。”《景岳全书 · 肿胀》指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，放其本在肾；
水化于气，故其标在肺；
水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”[13]治疗水肿应以肾为本、以肺为标、以脾为制水之脏为治疗原则，肉轮水肿亦是如此。小儿肉轮水肿，兼咳嗽、气喘，恶风、发热，舌红，苔薄白，为风邪袭肺证，肺气不能宣降，通调水道的功能失常，以致水液停聚，风邪善上行，风水相搏，故而水肿始从肉轮而起；
小儿肉轮水肿，兼目赤，发热，口气臭秽，大便秘结，舌红，苔厚腻，为湿郁化热证，脾胃升清降浊受阻，水道不通，则目赤而肿；
小儿肉轮水肿，兼面色白，精神不振，乏力，身矮体瘦，纳呆，周身水肿，舌淡，苔白，为肾阳虚衰证，肾阳不能温补脾土，脾肾俱虚，水道通调失职，聚为水肿。
近年来，张梅芳教授在诊治胞睑疾病时主张从脾论治，认为胞睑属肉轮，以益气健脾、活血通络为基本治则[14]。阎兆君教授将气池疾病分为脾气虚弱型、肾虚痰饮型、肝郁化火型、气滞血瘀型，分别治以健脾益气、温肾助阳、疏肝解郁清热、活血化瘀[11]。肉轮能反映多个脏腑功能情况，因此治疗多以五脏论治。
3.1 疏肝理气，调和肝脾 《黄帝内经》云：“青黑为痛，夫青者，肝胆之色，亦风木之色也。”《望诊遵经》言：“目下色青者，肝风也。”[1]肝为风木之脏，主藏血和疏泄，畅达全身气机，继而促进全身气血津液运行。小儿脾常不足，肝常有余，精神怯弱，土虚木乘，则肝风内动，治以疏肝理气，调和肝脾。《笔花医镜》言：“肝之实，气与内风充之也。”[15]小儿肝实，症见眼胞青紫，不思饮食，烦躁易怒，或腹痛，或咳嗽，或泄泻，或呕吐。辨证化裁：胁痛甚者，肝气不和也，代表方剂为柴胡疏肝散；
腹痛甚者，肝木乘脾也，代表方剂为芍药甘草汤；
咳剧者，木火刑金也，代表方剂为止嗽散，可加柴胡、枳壳等；
泄泻者，木旺克土也，代表方剂为四君子汤，可加柴胡、木香等；
呕吐者，木火凌胃也，代表方剂为二陈汤，可加黄连等。
3.2 清心除烦，养阴安神 《笔花医镜》言：“心之热，火迫之也。”[15]小儿火热偏盛，症见眼胞深红，目赤肿痛，口干眠差，或烦躁，或谵语。辨证化裁：目赤肿痛者，心火亢盛也，代表方剂为导赤散加连翘、菊花、蝉蜕等；
烦躁不安者，心火扰神也，代表方剂为泻心丸，可加淡竹叶、焦栀子等；
谵语者，邪热攻心也，代表方剂为泻心丸。《笔花医镜》言：“心之虚，血不足也。”[15]小儿心血不足，症见惊悸、睡卧不安。辨证化裁：惊悸者，神失守也，代表方剂为七福饮；
睡卧不安，神不藏也，代表方剂为归脾汤。
3.3 健脾和胃，化生气血 《笔花医镜 · 脾部》言：“脾属土，中央黄色，后天之木也……位中焦，眼胞、鼻准及四肢，皆其分野。”[15]《望诊遵经》云：“夫黄者，脾胃之色，亦湿土之色也。”“风气二池如黄土者，脾伤也。”[1]《景岳全书 · 论治脾胃》言：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气。”[13]小儿脾气虚弱，水谷不充，上不荣面，则见眼胞萎黄，或呕吐，或泄泻，或久痢，或饮食积滞。辨证化裁：呕吐甚者，胃气上逆也，代表方剂为六君子汤，可加竹茹、半夏、旋覆花等；
泄泻者，土不胜湿也，代表方剂为异功散，可加车前子、麸炒苍术等；
久痢者，气虚下陷也，代表方剂为补中益气汤；
饮食积滞，消化无力，代表方剂为六君子汤，可加焦三仙等。
3.4 清热生津，固卫补肺 肺主一身之气，司呼吸。《千金翼方》言：“肺风之症，视目下鼻上两边，下行至口，色白者，尚可治，若色黄者，为肺已伤，不可治也。风懿病，眼下及鼻人中左右白者，可治。”[16]小儿腠理不固，外邪易袭于肌表，或热，或咳嗽，或气喘。辨证化裁：发热者，腠理闭塞，代表方剂为香苏散；
咳嗽者，肺气失宣，代表方剂为止嗽散；
气喘者，肺气上逆，代表方剂为定喘汤。邪气入里久则肺气亏虚，耗伤津液，或自汗，或久咳，或咯血，或肺痿。辨证化裁：自汗者，气虚卫表不固，代表方剂为八珍汤，可加黄芪、麦冬等；
久咳者，肺虚不宁，代表方剂为沙参麦冬汤；
咯血者，阴虚动火，代表方剂为百合固金汤；
肺痿者，火刑金而肺叶焦，代表方剂为麦门冬汤合清燥救肺汤。
3.5 补肾填精，益气固本 肾，先天之本也，其体常虚。《素问 · 上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《望诊遵经》言：“色黑目窠下微肿者，水病也。眼下如烟煤者，痰饮也。”[1]小儿稚阳未充，稚阴未长，肾常虚，若先天禀赋不足，或后天脾胃运化失调，水精难以输布，不能濡养全身，肾精亏虚，气不化津，导致水液停聚，则眼胞水肿、青黑，或耳鸣、耳聋，或潮热、盗汗，或健忘，或腰酸腿软，或小便不利。辨证化裁：耳鸣、耳聋者，血虚火旺也，代表方剂为六味地黄丸；
潮热、盗汗者，阴虚火旺也，代表方剂为四物汤，可加牡丹皮、地骨皮、青蒿等；
健忘者，心肾不交也，代表方剂为归脾汤；
腰酸腿软者，血不养筋也，代表方剂为十全大补汤；
小便不利，肾气不固也，代表方剂为菟丝子散。
4.1 夜啼案 患儿，男，3岁4个月龄，2021年4月6日初次就诊。家长代诉：患儿近半年眼下发红，青筋暴露，夜间哭闹不止，烦躁易醒，汗出较多，晨起口臭，予以小儿推拿辅助治疗，效不佳。刻下症：肉轮淡红，略水肿，中紫斑，夜啼，约3：00—4：00时哭闹，汗多，口气重，精神烦躁，纳差，纳食不香，每日食用奶粉3次，每次200 m L，腹胀，无恶心、呕吐，大便秘结，2～3 d大便1次，小便调。舌脉：舌红，苔黄厚，脉滑数。西医诊断：消化不良。中医诊断：夜啼（脾胃积热证）。治则治法：清心导赤，健脾消食。处方：导赤散加减。方药组成：生地黄9 g，淡竹叶9 g，麸炒枳实9 g，厚朴9 g，醋鸡内金12 g，炒莱菔子9 g，焦山楂6 g，炒麦芽9 g，蝉蜕6 g，钩藤9 g（后下），煅龙骨12 g（先煎），煅牡蛎12 g（先煎），甘草片3 g。7剂，水煎200 m L，每日1剂，少量多次温服。2021年4月14日二诊：患儿（家长代诉）服药后肉轮颜色稍淡，无水肿，微小斑，夜间哭闹减轻，晨起无口臭，汗出减少，食量稍增，仍腹胀，大便干，排便困难，小便调。舌脉：舌红，苔黄，脉数。遵法继调，上方加豆蔻6 g（后下），炒酸枣仁12 g。7剂，煎法同上。嘱家长渐减奶量及次数，睡前2 h不加餐，不吃夜奶。
按语：小儿脾胃运化功能虚弱，加之家长喂养不当，过食肥甘滋腻之品，脾胃运化失常，乳食积滞，燥热内结，内郁化火，上扰心神，心火上炎，则见眼胞红赤，青筋显露，斑块较大。心主神明，主火属阳，心火亢盛，上扰心神，阴不潜阳，则见夜啼。乳食积滞不消，则见口气酸臭、大便秘结。《素问 · 逆调论》云：“胃不和则卧不安。”因此，治疗夜啼应以清心安神、消食化积为原则，生地黄、淡竹叶清心泻火，解热除烦；
麸炒枳实、厚朴行气消积；
醋鸡内金、炒莱菔子、焦山楂、炒麦芽健脾消食，行气导滞；
蝉蜕、钩藤、煅龙骨、煅牡蛎镇惊安神，平肝潜阳；
甘草益气补中。二诊时加豆蔻行气消谷，炒酸枣仁宁心安神。诸药合用共奏消食导滞、清泻心火、镇惊安神之功，故颇有疗效。
4.2 小儿泄泻案 患儿，女，3岁7个月龄，2021年4月23日初诊。家长代诉：患儿近1年出现眼周萎黄，凹陷，进食生冷食品后腹泻，大便每日5～6次，持续两周以上，纳食不香，体质量减轻1.5 kg，身高未增加。多次就诊于当地医院，诊断为“腹泻”，予以静脉营养治疗，效欠佳。为求进一步中西医结合治疗，遂来就诊。刻下症：肉轮萎黄，轻微凹陷，腹泻，无恶心、呕吐，无腹痛，面色无华，少气懒言，乏力多汗，纳差，食欲不振，眠安，小便调。舌脉：舌淡，苔白，脉沉细。西医诊断：腹泻。中医诊断：小儿泄泻（脾气虚证）。治则治法：补气健脾，涩肠止泻。处方：参苓白术散加减。方药组成：麸炒白术12 g，太子参6 g，茯苓12 g，盐车前子9 g（包煎），炒白扁豆9 g，陈皮6 g，山药12 g，莲子9 g，麸炒薏苡仁9 g，石榴皮6 g，甘草片3 g。7剂，水煎150 m L，每日1剂，少量多次温服。嘱患儿食用清淡、易消化食物，少吃零食、喝饮料，按时进餐。2021年5月8日二诊：患儿（家长代诉）服上药后肉轮淡黄，无凹陷，无腹泻，大便每日1～2次，量少质可，无酸臭，无完谷不化，面色少华，精神可，纳食较前增加约1/2。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细。遵法继调：黄芪12 g，盐补骨脂12 g。14剂，煎法同上。
按语：《证治准绳 · 杂病》言：“肉轮者，目睥是也，中央戊己、辰戌丑未之土，脾主肉，故曰肉轮。”[17]肉轮属脾胃，患儿素体脾胃虚弱，加之饮食不当，运化失常，不能濡养周身气血，则出现肉轮萎黄，暗淡无华；
脾气虚，食物腐熟功能失职，水分和精微难以输布周身，清阳难升，合污而下，则见泄泻。治疗应以益气补脾、涩肠止泻为治疗原则。太子参补肺健脾，麸炒白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿、健脾助运，共为君药；
山药补脾益肾，莲子、石榴皮涩肠止泻，共为臣药；
佐以盐车前子渗湿止泻，炒白扁豆补脾和中，陈皮理气健脾，麸炒薏苡仁利水渗湿，甘草益气补中。诸药合用，共奏补脾之气、利水止泻之功，疗效显著。二诊时加黄芪、补骨脂扶助正气，巩固疗效。
4.3 小儿哮喘案 患儿，男，6岁10个月龄，2021年1月3日初诊。家长代诉：患儿自两岁以来频繁感冒，病后出现咳嗽，伴喘息，夜间发作较多，可闻及哮鸣音，约每月发作两次，多次就诊于当地医院，诊断为“支气管哮喘（急性发作期）”，予以抗生素、雾化吸入剂和“孟鲁司特钠、西替利嗪”等药物治疗，效一般，停药后症状未改善。为求进一步中西医结合治疗，就诊于山东省中医院儿科门诊。刻下症：无咳嗽、喘息、气促，双眼睑下青黑水肿，面色㿠白，乏力，夜间盗汗，少气懒言，食少纳呆，大便溏薄。舌脉：舌淡，苔白，脉细无力。西医诊断：支气管哮喘（慢性持续期）。中医诊断：哮喘（脾肾两虚证）。治则治法：温补脾阳，健脾益气。处方：金匮肾气丸合理中丸加减。方药组成：熟地黄9 g，山药15 g，茯苓12 g，桂枝6 g，泽泻6 g，炮附片3 g（先煎），党参片12 g，黄芪12 g，麸炒白术12 g，巴戟天9 g，防风12 g，甘草片6 g。7剂，水煎300 m L，每日1剂，早晚分次温服。嘱服药期间少食牛羊肉、海鲜、甜食，以及油腻、辛辣的食物。2021年1月11日二诊：患儿（家长代述）服上药期间无喘息发作，双眼睑水肿减轻，大便成形。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细。遵法继调，上方加炒白果仁9 g，诃子肉9 g，醋五味子6 g，盐补骨脂9 g。14剂，煎法同上。
按语：《证治汇补》言：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”[18]哮喘本质为本虚标实之证，病位涉及肺、脾、肾三脏。伏痰的生成与肺、脾、肾三脏密切相关。肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之本。脾失健运，脾气输布津液失常，水饮停聚于肺，痰饮乃生；
肺气宣发肃降失司，津液输布障碍，水饮内停，发为痰饮；
肾气亏虚，机体津液代谢失于调控，则水饮停聚而成痰饮。熟地黄补肾填精，山药、麸炒白术健脾补肾，桂枝温经通脉，茯苓、泽泻健脾渗湿，附子、巴戟天补肾助阳，党参、黄芪补肺益气，防风祛风解表，甘草益气补中。二诊时加炒白果仁、诃子肉、五味子下气止咳，敛肺定喘。诸药共奏健脾益气、补肾助阳、止咳平喘之功，效尚可。
随着社会和经济的发展，我国儿童的饮食习惯及结构改变明显，通过局部望诊小儿肉轮形色变化以掌握机体脏腑功能状况及气血盛衰，可使临床儿科肺、脾、肾脏疾病的诊疗更为准确、简单、方便、有效。
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