针刺蝶腭神经节与皮下免疫治疗变应性鼻炎的临床疗效对比*
时间：2023-06-22 12:00:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
杨慧珺 徐一新 吴革平 马行凯 程雷
变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是指环境中过敏原作用于特应性机体后，出现的以Th2免疫反应为主的鼻黏膜过敏性炎症反应，引起典型的四大症状：阵发性喷嚏、清水鼻涕、鼻痒、鼻塞，严重可伴有眼睛痒、咽痒、球结膜充血等邻近器官症状。如长期控制不佳，常继发过敏性结膜炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、支气管哮喘等疾病，严重影响生活质量[1]。流行病学调查显示，AR的发病率逐年升高，目前已成为第六大慢性病。中医、西医在治疗方面各有特色，评价两种治疗方式的优缺点，为寻求个体化治疗患者提供临床参考，已成为临床关注的焦点和难点。
中医针灸是我国的国粹，可以通过刺激经络穴位达到疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的功效。蝶腭神经节属于副交感神经节，主要支配腺体分泌、血管收缩和鼻黏膜感觉。毫针针刺蝶腭神经节（Acupuncture at Phenomaxillary Ganglia）技术由北京同仁医院李新吾教授所发明。毫针刺激蝶腭神经节，使其支配的感觉支与运动支做双向性调节，迅速改善鼻内体液物质循环状态，从而改善AR患者症状[2]。特异性免疫治疗（Specific Immunotherapy,SIT）是由WHO推荐，唯一能影响过敏自然进程的一种对因疗法。皮下免疫治疗（Subcutaneous Immunotherapy,SCIT）属于特异性免疫治疗的一种，其原理是将过敏原精炼成浓度不一的提取液，通过一定时间内多次的、由低浓度逐渐过渡到高浓度的皮下注射，诱使特应性机体内的致敏细胞在不会引发显著临床症状前提下，逐渐衰竭机体致敏细胞内的活性介质，进而消除机体的致敏状态，从而改善AR患者症状。
毫针针刺蝶腭神经节和SCIT都是目前临床常用，可以有效治疗AR的方法，由于其治病机理不同，且每个患者都具有其特异性，所能达到的临床疗效故也因人而异。本文拟通过分析，比较接受两种不同治疗方式患者的临床疗效、安全性、满意度，探讨两种治疗方案的优缺，为患者选择提供参考。
1 临床资料
随机选取2018年6月～2019年6月于江苏张家港市第一人民医院耳鼻咽喉科门诊就诊、确诊为AR[3]患者118例，纳入标准：①年龄18～65岁；
②病程超过一年；
③粉尘螨和（或）屋尘螨血清特异性IgE（浩欧博-符博克specific IgE,sIgE）检测结果呈阳性，且为++或++以上；
④受试者知情同意，治疗前签署同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；
②1个月内曾使用过类固醇药、抗组胺药或减充血剂等药物治疗；
③鼻腔、鼻咽及临近器官有炎症、感染或器质性病变患者；
④伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚等情况需要外科手术干预者；
⑤合并有内科疾病未控制、表达能力差、患有精神障碍者；
⑥接受过特异性免疫治疗和针灸治疗者；
⑦不能定期随访者。随机分成AB两组，A组中男31例，女28例，平均年龄为（30±8）岁；
平均病程为（4.15±1.27）年。B组中除去失访2例，男29例，女28例，平均年龄为（31±10）岁；
平均病程为（3.71±1.14）年。两组患者性别、年龄及病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2 治疗方法
A组采用针刺蝶腭神经节治疗。针刺方法：针刺操作由经过培训的专业针灸医师完成。操作方法：用一次性无菌毫针进行针刺操作（新吾鼻炎专用针具，规格：0．35mm×55mm，无锡佳健医疗器械有限公司生产，生产许可编号：20060095）。定位针刺点：医生与患者均取坐位，患者宜侧坐位，其头位略高于医生或等高，偏向另侧，稍后仰，保持头部固定不动，便于进针，医生坐在患者针刺侧的稍后方。首先定位蝶腭神经节在面部体表的投影点：外耳孔中央与眶下孔（即四白穴）在面部连线的中点处，此点垂直皮面下约55～60mm处即为蝶腭神经节所在位置，用指甲按印标记之；
其次定位实际针刺点：以左手食指在颞骨颧突和颧骨颞突接合缝线部位（稍显膨大处的稍后方向上）轻轻按压，可触摸到颧骨弓弯向前上方的最高点（此凹陷处为弓形切迹），在弓形切迹的最高点下约2mm处即为针刺点（此点相当于外眦至下颌角连线与颧弓外下缘交点）。以安尔碘皮肤消毒剂局部消毒，从此点进针，靶点为皮面投影点下方约55mm处的位置，针尖方向为前内上，针刺角度为针身与面部皮肤约80°～85°（图1），进针深度为55mm。针刺中蝶腭神经节时，受试者产生强烈“得气感”，即电击感或麻胀感并传至同侧鼻部或唇部，或者鼻部有喷水或流鼻血样感觉。得气感后，快速提插强刺激2～3下后即出针不留针，用消毒干棉球按压针刺部位2min许。同时嘱患者当日不要进食过硬、嚼不烂的食物，不要过度张口，针刺处可能有疼痛，一两天就会消失；
如出现局部淤血可于24 h内以冰袋冷敷，24h后热敷。一般1～3周就会吸收消失，不必紧张。患者术后在诊室外休息10min，观察有无不适反应后方可离开。针刺取穴为每次只取单侧，双侧交替进行，每周治疗1次，4次一疗程。
图1 针刺蝶腭神经节进针位置及CT影像验证（甲图：黑色箭头显示针刺蝶腭神经节进针点位置；
乙图：针刺右侧蝶腭神经节后CT扫描，一条高密度线指示毫针进入翼腭窝区域）
B组行屋尘螨变应原制剂（安脱达，丹麦）SCIT，分为起始治疗阶段和维持治疗阶段，依次由低浓度逐渐过渡到高浓度的皮下注射过敏原，给药剂量及时间表，见表1。
表1 安脱达屋尘螨变应原皮下特异性免疫治疗给药剂量及时间表
在治疗前、治疗后第1、3、6、12个月进行患者症状和体征的评估，并对比两组患者临床疗效、安全性及满意度。
3 统计学方法
所有数据使用统计软件SPSS 20.0进行统计分析，计量资料采用均值±标准差描述，计数资料组间比较采用c2检验。组内比较采用多个相关样本的Firedman非参数检验，其中组内两两比较采用q检验。两独立样本的组间比较采用Wilcoxon秩和检验或者Mann.Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
分别对两组患者在治疗前（基线）、治疗后第1、3、6、12个月时鼻部症状评分（total nasal symptoms score,TNSS）、对症用药总评分（total medication score,TMS）、视觉模拟量表评分（visual analogue scale,VAS）进行分析。
1 TNSS评分
按照四分量表法[4]（0=无症状至3=最严重）对4个鼻部症状（鼻塞、喷嚏、鼻痒和流涕）进行评估，每项症状评分为0~3分，4项评分之和即为TNSS，范围为0~12分。
2用药评分
根据WAO指南[4]：鼻用、眼用、口服抗组胺药计1分，吸入或鼻用糖皮质激素计2分，口服糖皮质激素计3分。所有药物得分总和即为TMS。
3 VAS评分
采用0~10.0分对AR患者鼻部症状改善程度进行评估，0分代表无症状，10.0分代表症状最严重。
A、B两组治疗前、后各临床疗效比较如图2及图3所示，相比治疗前，A组TNSS、TMS、VAS在接受治疗的第1、3、6月下降，差异有统计学意义（P均<0.05）；
B组TNSS、TMS、VAS在接受治疗的第3、6、12个月下降，差异有统计学意义（P均<0.05）；
两组间的疗效指标在第1、12个月差异有统计学意义（P均<0.05），在第3个月、6个月无显著差异（P>0.05），A组第1个月疗效明显高于B组，B组第12个月疗效明显高于A组。
图2 两组治疗前后临床疗效评分比较
4安全性和满意度评估：A组患者出现的不良反应包括穿刺点出血、疼痛、血肿、淤血、穿刺部位酸胀感，经过局部压迫、冰敷、热敷等对症处理后均缓解，整个疗程并未出现严重不可逆损伤。B组患者出现的不良反应，均发生在前三个半月的起始阶段，多为注射后30min内注射部位出现局部肿胀、发红、瘙痒，均在冰敷后自行缓解，有3例在注射后30min内出现眼周发红肿胀，口服抗组胺药，并予布地奈德+特布他林雾化吸入后缓解，有2例出现胸闷、咳嗽症状，立即予以沙丁胺醇雾化吸入、静脉注射10mg地塞米松后缓解，整个疗程并未出现严重不可逆损伤。两组患者不良反应发生率及满意程度差异有统计学意义（P均<0.05），A组AR患者不良反应发生率低于B组，所有患者出现的不良反应经过及时对症处理后均缓解，无严重不良反应。让患者从疗程长短、治疗费用、发生不良反应接受度和持续时间勾选满意度，A组AR患者总体满意度高于B组，见表2。
针刺蝶腭神经节属于非特异性、对症治疗：一方面可以刺激下丘脑，恢复其对鼻腔黏膜、血管、腺体等初始调控；
另一方面可以有效改善鼻腔内自主神经通路的紊乱，降低鼻黏膜腺体分泌量，减轻黏膜水肿，改善甚至消除清水样涕、鼻塞、鼻痒、打喷嚏等症状的发作频率和严重程度[2]。本研究发现该方法治疗AR起效快，首次针刺后，患者下鼻甲即刻缩小，鼻道变宽，分泌物减少（如图4），自觉临床症状明显减轻或消失，立竿见影的效果。后3次针刺后患者症状改善趋势减缓，延长观察时间其疗效下降趋势有持续降低可能[5-8]。本次研究发现，AR患者在接受针刺蝶腭神经节治疗的第1、3、6个月量表计数较治疗前得到明显缓解，基本从近期疗效看，其对AR临床症状和体征控制率超过80%[5-8]。但是其改善趋势随着观察时间持续降低，第12个月后基本与治疗前量表计数相比较无统计学意义。特别是用药评分，第一个月，基本可以无需辅助用药，随着时间延长，辅助用药开始逐月增多。故该种治疗方法能在短期内明显改善患者的临床症状和生活质量，但其疗效维持时间不长。
图4 针刺前（甲图）和针刺后（乙图）鼻内镜下下鼻甲、鼻道变化比较。
特异性免疫治疗属于对因治疗，国内目前主要针对尘螨过敏患者。研究表明中国45%～50%左右过敏由螨虫引起，SCIT不仅可有效减缓过敏的自然进程，提高患者的免疫耐受力，而且还能减少新的过敏原产生，是目前唯一可能达到长期疗效的对因疗法，可有效改善患者临床症状与生活质量[9-12]。本研究发现，AR患者在接受SCIT第1个月内，治疗前、后量表计数比较无统计学意义，仍需辅助用药配合。但在第3个月、6个月、12个月的量表计数较治疗前得到明显缓解，开始逐渐减少辅助用药，与国内外临床研究相符合[9-15]。故SCIT治疗AR患者疗效稳定且持久，但其所需疗程长、起效时间长，不良反应发生率较针刺蝶腭神经节高。故若能结合两种治疗方法的优缺，采取中西医结合治疗，既可以在短时间内减轻患者临床症状，又能长期有效维持疗效，可能也是一种新的治疗方式，需待进一步的临床研究和数据支持。
综上所述，本研究分析比较了毫针针刺蝶腭神经节和SCIT治疗AR患者的起效时间、用药评分、疗效维持时间、安全性、满意度，探讨两种治疗方案的优缺，为AR的临床治疗方法的选择、以及中西医结合治疗提供临床依据。
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