钛网结合Masquelet技术治疗创伤后干骺端大段骨缺损临床效果分析
时间：2023-06-19 12:15:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
张 昊，刘传宏，于苗苗，薛海鹏，王 冠，宗宇宁，元 红
1.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016;2.辽宁省军区沈阳第一离职干休所 门诊部，辽宁 沈阳 110000
高能量创伤导致的关节周围开放性骨折常存在较高的感染风险且合并长节段干骺端骨缺损，此类骨折病情较为复杂，疗程长，疗效不确切，常存在关节僵硬等并发症[1]。目前，修复大段干骺端骨缺损的治疗方式主要包括带血管腓骨节段移植、自体骨植骨、骨搬运，以及近年来提出的膜诱导技术。骨搬运技术因外固定架佩戴时间较长，存在针道感染风险[2]。膜诱导技术一期在骨缺损处应用抗生素骨水泥填充并形成诱导膜结构，二期在形成的诱导膜内行松质骨植入，被证实为一种有潜力的治疗方法[3]。采用Masquelet技术治疗干骺端长节段骨缺损时，存在植骨量不足、关节处功能锻炼时骨折端局部应力较大等问题[4]。本研究旨在探讨钛网结合Masquelet技术治疗创伤后干骺端大段骨缺损的临床效果。现报道如下。
1.1 一般资料 选取北部战区总医院自2018年4月至2021年12月收治的7例创伤后干骺端大段骨缺损患者为研究对象。纳入标准：创伤性大段骨缺损；
随访时间>3个月；
影像学检查结果确认骨质连续性中断。排除标准：非创伤性大段骨缺损者；
随访时间不足3个月者；
病历资料不完整者。其中，男性6例，女性1例；
年龄22～58岁，平均年龄37.2岁；
股骨远端6例，胫骨近端1例。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法 所有患者均采用Masquelet技术分为2个阶段治疗。第1阶段：所有患者在清创手术中行细菌培养，在骨缺损处放置合适长度的抗生素骨水泥棒，在预防感染的同时通过骨水泥棒的强度维持患肢长度。视创面污染情况决定一期闭合创面或行持续密闭负压吸引术。清创手术可能重复进行1～2次，最后取出之前放置的骨水泥占位器，在断端放置抗生素骨水泥棒后放置内固定物，采用搅拌均匀的骨水泥填塞缺损处，实施Masquelet技术。第2阶段：手术在清创术后6～8周实施，此阶段诱导膜活性较高。切开后可见骨缺损处骨水泥周围形成膜结构包绕，小心纵向切开诱导膜，完整取出第1阶段填充的骨水泥及骨水泥占位器。在骨缺损断端放置与近端髓腔或远端髓腔直径匹配的钛网，塞入钛网后，使钛网另一端嵌入干骺端松质骨内。钛网结构相当于骨折断端的髓内固定，增加骨折端稳定性。于骨折端安放接骨板，可经过接骨板钉孔向钛网拧入螺钉，将钛网与接骨板固定成整体，增加整个骨折内固定系统的稳定性。于单侧或双侧髂骨取适量松质骨条，包裹并填塞剩余缺损处(植骨量推荐远近端均覆盖断端骨质2 cm)，采用不可吸收缝线将诱导膜缝合。
1.3 观察指标及疗效评价标准 记录所有患者围术期并发症发生情况、骨愈合时间及功能情况。骨折愈合标准：X线等影像学检查确定无死骨形成、骨折断端骨皮质连续，完全负重无疼痛。采用膝关节功能评分评估患者骨折愈合情况，满分100分，分数越高，表明患者膝关节功能恢复越好。分数>90分为优，80分≤分数≤90分为良，70分≤分数<80分为可，分数<70分为差。
优良率=(优+良)例数/总例数×100%
7例患者术后均获得12个月随访。1例患者术后出现皮瓣边缘部分坏死，2例患者出现髂骨切口浅表感染，加强换药后好转，其余患者无明显围术期并发症发生。清创后骨缺损长度为5.8～8.5 cm，平均6.7 cm。膜诱导2个阶段手术间隔6～10周，平均7.1周。7例患者均获得骨折愈合，愈合时间3～7个月，平均愈合时间4.5个月。完全负重时间4～8个月，平均完全负重时间5.2个月。随访期间无感染发生和明显畸形。术后X线检查结果提示，未出现明显植骨吸收，植骨处已愈合，骨质连续性好，未出现死骨。末次随访时膝关节功能评分为(86.49±6.21)分。7例患者中，优5例，良1例，可1例，优良率为85.7%(6/7)。典型病例见图1。
创伤性骨缺损长度达到6 cm，称为大段骨缺损，合并感染风险较高，局部伤情复杂，软组织条件差，单纯植骨术后期植骨吸收的风险极高，难以达到骨折愈合的目标[5]。骨牵引延长技术主要通过每天牵引拉长骨痂组织，来达到修复患肢骨缺损及延长肢体外观的目的[6]。骨牵引延长技术临床应用广泛，但存在技术难度大、固定时间长、护理强度大、患者耐受性较差等不足[7-9]。随着显微外科技术的迅猛发展，带血管的腓骨移植技术得以在临床中得到应用。腓骨移植技术虽然具有骨折愈合速度快、可重建骨缺损处骨皮质等优点，但存在应力性骨折风险高、移植骨旋转、供区医源性骨折及关节不稳、神经麻痹及伸肌腱挛缩、技术要求高等不足[10-13]。应用Masquelet技术治疗高能量创伤、肿瘤切除及慢性骨髓炎引起的骨缺损疗效可靠。有研究证实，诱导膜机械隔离并包裹移植自体松质骨，可降低植骨再吸收的风险[14-16]。Masquelet技术在临床应用过程中存在一定不足，主要包括：骨缺损区存在微动，局部稳定性降低，影响骨折愈合等；
植骨量需求较大，在自体骨不足的情况下，大多需要加入部分人工骨，自体骨与人工骨混合比例尚无明确的临床指导[17-20]。
图1 典型病例—1例老年女性车祸伤致右侧股骨远端开放性粉碎性骨折(a～b.患者受伤后三维CT检查结果；
c.内固定后骨水泥占位器填充骨缺损区；
d.术后6周X线；
e.术后3个月X线；
f.二次手术诱导膜形成情况；
g～h.钛网置入骨质缺损区内，诱导膜内植骨；
i.植骨术后X线；
j～k.术后半年X线示骨折愈合良好)
本研究在二期取出骨水泥占位器后于局部应用钛网，可以充当骨折端的髓内固定。通过接骨板的钉孔将钛网与接骨板固定成一个整体，形成髓内和髓外固定系统，进一步增加骨折稳定性，为后期骨折愈合提供可能性。本研究中术后X线检查结果提示，未出现明显植骨吸收，植骨处已愈合，骨质连续性好，未出现死骨。这提示，钛网在二期植骨手术中不仅起到髓内支撑增加稳定性的作用，同时起到髓内占位且有效减少植骨量的作用。本研究结果显示：末次随访时膝关节功能评分为(86.49±6.21)分；
7例患者中，优5例，良1例，可1例，优良率为85.7%(6/7)。这提示，钛网结合Masquelet技术治疗干骺端大段骨缺损可以取得良好的临床疗效。
综上所述，钛网结合Masquelet技术可以有效解决高能量损伤所致大段骨缺损，术后并发症较少，患肢功能恢复良好，临床疗效满意。但本研究纳入患者例数较少、随访周期较短，仍需进一步改进及长期随访加以验证。
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