我国工伤康复机构高质量发展探索与研究
时间：2023-06-19 10:55:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
密忠祥 陈大军 陈 叙 刘海兵 张焕金 刘四文 邓文华 林岳卿
1.中国康复研究中心，北京 100068；
2.广东省工伤康复中心，广东广州 510440；
3.广东省工伤康复中心医务部，广东广州 510440；
4.广东省工伤康复中心工伤保险服务管理科，广东广州 510440
工伤康复是“三位一体”工伤保险制度的重要组成部分[1]，对改善工伤职工生理功能和职业劳动能力、促进其重返岗位和回归社会发挥重要作用。近年来，国家大力推进康复医疗工作发展，印发《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》[2]，明确要求加强康复医疗能力建设。《健康中国行动（2019—2030 年）》提出，到2022 年，三级中医医院设置康复科的比例达到75%[3]。据不完全统计，我国设置康复科的综合医院已超过10 000 家[4]，康复医院从2009 年225 家增至2019 年706 家[5]，2021 年残疾人康复机构11 260 个[6]。面对竞争日益激烈的康复市场，工伤康复机构如何生存和发展是当前面临的重要问题。本文将从工伤康复政策和工伤康复机构建设等方面分析我国工伤康复机构发展现状及其高质量发展的制约因素与解决对策。
1894 年德国首次提出工伤保险有预防、补偿、康复三大职能。随后德国、美国、英国等国家相继提出康复优于补偿、早期康复介入、职业康复、社会康复、全面康复、社区康复、社会工作介入等先进理念[7-9]。我国香港、台湾地区20 世纪50 年代开始建立工伤康复制度，如香港的《雇员补偿条例》《肺尘埃（补偿）条例》、台湾的《职业灾害劳工保护法》等，从立法上保障了工伤康复工作的开展[9]。
截至目前，我国国内工伤康复服务体系已基本建立，包括1 家国家级工伤康复综合基地，4 家区域性工伤康复示范平台，35 家工伤康复试点机构，200 多家签订服务协议的工伤康复机构[10-11]。此外，广东、山东等省份也积极建立省市工伤康复服务网络[12]。例如，广东省建立了以广东省工伤康复中心为龙头，覆盖17 个地级市44 家工伤康复机构的省市两级工伤康复协议机构服务体系。
2.1 工伤康复资源分配不均衡
目前，我国工伤康复机构主要集中在二级以上康复机构或三级综合医疗机构，多集中在经济发达地区[13-15]。例如，广东省80%的工伤康复机构分布在珠三角地区。工伤康复资源分配不均的问题影响了偏远落后地区工伤职工的康复可及性。据统计，2021 年我国工伤保险参保人数约283 000 000 人，享受工伤保险待遇2 060 000 人，而享受工伤康复服务的人数不足40 000 人[16]。
2.2 工伤康复服务形式相对单一
我国工伤康复服务以住院康复为主，国内广东、江苏、湖南、福建等少数省份也探索门诊、社区、家庭随访等灵活多样的康复管理模式[17]。例如，广东省工伤康复中心率先在全国推行医院-企业-社区（家庭）全方位无缝链接的“以医疗康复为基础、职业康复为核心，促进工伤职工全面回归社会和重返工作岗位”的工伤康复模式，2003 年开始为广州市1～2 级伤残工伤职工提供家庭病床康复服务，帮助其解决看病难、外出难、缺乏康复护理知识等问题。
2.3 工伤康复服务内容相对薄弱
工伤康复是一项涉及医疗康复、心理康复、职业康复、社会康复等多个方面内容的系统工程[18]。很多省市的工伤康复管理办法都明确提出工伤康复包括医疗康复和职业康复，但大部分工伤康复机构侧重医疗康复，没有开展职业康复服务，2019 年全国仅14 个省开展了职业康复服务。广东省44 家工伤康复协议机构主要开展神经康复、骨科康复、手康复等医疗康复，大部分没有开展职业康复和社会康复。据夏蓉的调查，徐州市73%的工伤职工康复结束后会选择再就业[19]，说明职业康复需求比较大。广东省每年有40000～50 000 工伤职工需要康复治疗，但接受职业康复治疗的人数不足10%，申请独立职业康复期300 人左右，可见职业康复需求难以满足。广东省工伤康复中心2006 年开始探索职业康复和社会康复服务，截至2019 年底，已为31 000 多工伤职工提供职业康复服务，重返工作率达80%以上。可见，职业康复是促进工伤职工重返就业的有效手段。
2.4 工伤康复专业人才缺乏
康复专业人才匮乏是制约康复机构发展的主要因素。随着现代康复机构的快速建设和学科精细化发展，很多康复机构都存在康复人才短缺的困境，普遍存在康复技术人员配置不足，从业人员教育层次较低，职称以初中级为主，缺乏高层次的专业人才等情况[20-22]。有研究显示，90%以上的康复机构配置了物理治疗师、作业治疗师和言语治疗师，但有职业康复师、社会康复师、音乐治疗师的机构不足15%[20]。2020 年一项广东省工伤康复机构调查发现，医师、护士和康复治疗师的比例为1∶1.58∶1.35，康复护士和治疗师比例明显偏低。截至目前，我国尚未建立完善的康复从业人员职业标准和规范化培训体系，康复专业人员缺乏规范化培训，部分从临床医学、中医、护理等专业转行的康复从业人员未接受过专业的康复技能培训，很难为工伤职工提供高质量的康复治疗服务。
2.5 工伤康复政策标准不完善
2013 年人社部修订了《工伤康复服务项目（试行）》目录，尽管吸纳了很多康复治疗新技术，但在各省并没有进入定价或制订支付标准的实质性工作。我国工伤康复服务项目及支付标准的改革较少且长期没有调整，北京一项调查显示64%以上的康复从业人员认为工伤康复物价标准低[15]。近年来，全国积极推动医改进程，对体现医务人员劳务价值较高的医疗项目允许优先调价并建立了价格动态调整机制，但对康复医学领域的影响并不明显。随着康复医疗技术进步和康复服务成本增加，现行工伤康复服务项目价格不能体现劳动价值，康复服务项目成本补偿不足，项目数量不能满足需求等问题日益凸显，已然成为制约工伤康复乃至康复医学发展的现实原因。
3.1 加快完善工伤康复政策标准建设
3.1.1 完善工伤康复政策顶层设计 工伤康复具有较强的政策性、技术性和社会性。社会保险部门作为工伤康复机构的工伤保险业务管理部门，应加强对工伤康复机构建设的规划和引导，兼顾地域、工伤康复需求和康复服务资源等情况，科学确定工伤康复机构的数量和结构，以满足更多工伤职工的康复需求。健全精准康复、早期康复机制，建立协议医疗机构与康复机构双向转诊机制，制订工伤康复各病种转诊标准，建立工伤康复上下联动和分级转诊机制，指导医疗机构间有序转诊。建立工伤康复服务项目及支付标准动态调整机制，合理保障工伤职工和康复机构权益。健全工伤康复机构准入标准、考核机制、退出办法，推进成立省部级工伤康复质量控制中心，通过政府购买服务方式，定期对工伤康复协议机构进行考核评价，不断规范工伤康复服务管理。
3.1.2 大力推行职业康复 职业康复能够促进工伤职工快速实现再就业、重新融入社会，是工伤保险要达到的最终目的。职业康复评估技术在一定程度上更能够反映伤者的职业劳动能力。我国职业康复实践仍处于探索阶段，职业康复服务内容不丰富，职业康复发展整体水平比较低[23]。广东、上海等省市经过10 多年的职业康复实践，在职业康复服务内容、技术规范和质量管理等方面都有许多成功经验，可为各地开展职业康复服务工作提供参考。国家应加强职业康复政策宣传，定期总结国内各省市职业康复成熟经验并推广应用，借鉴国外及国内民政等部门成功经验，构建职业康复准入标准、评估和质控管理等一系列标准体系，健全工伤职业康复服务流程，正确引导工伤康复机构推进职业康复工作，探索职业康复评估与劳动能力鉴定工作的相互促进，切实发挥职业康复在工伤保险制度中的重要作用。
3.2 加强工伤康复机构自身建设
3.2.1 提高服务能力 发展专业特色，提高康复专业技术水平和服务质量，注重科研创新，是康复机构高质量发展的核心竞争力[24]。实践证明，基于全面服务质量指标体系的标准化考核评价，加强康复效果评价和结局管理，可以有效提升医疗服务质量，提高患者满意度[25]。有研究发现康复机构整体科研水平较低，制约了康复医学事业更高层次的发展[24]。因此，加强康复机构科研能力建设，完善机构科研创新体制与机制，增强康复技术创新能力，有助于促进康复机构高质量发展。
3.2.2 丰富服务内容 随着人民生活水平提高，医疗康复已不能满足人民群众多样化、多层次的康复需求。全面康复包括医疗康复、职业康复、社会康复、康复工程、心理康复、教育康复等内容。职业康复是工伤康复的核心要素，是工伤职工重返工作岗位的关键环节。有计划地进行职业能力评定、工作强化、职业咨询、技能培训、现场指导等内容，为工伤职工未来职业规划提供依据。社会康复是工伤全面康复的重要组成部分，发挥着联结疏通医疗康复、社区康复、家庭康复等各环节的作用[26]。加强社会康复，为工伤职工提供有针对性的个案管理、伤残适应、家居适应、社区融合及社区网络建设等服务，协助工伤职工重返工作岗位及重新适应社区生活。重视心理康复，坚持将心理咨询、心理治疗和心理疏导贯穿于康复服务全过程，协助职工度过心理创伤期，促进工伤职工身心健康。
3.2.3 加强人才培养 人才引领创新发展，康复专业人才培养是提高康复服务能力的基础。李博杨等[21]的研究显示，67.3%的康复机构急需博士、硕士人才，大部分康复机构急缺康复医师、心理治疗师、言语治疗师、康复工程师等专业人才。为顺应社会发展需要，工伤康复机构可以用康复岗位胜任力架构理论模式，制订康复人力资源规划，建立康复工作者绩效评价机制；
加强高学历、高层次专业人才培养，推动优秀人才的学习与交流；
建立康复专业人才在岗培训机制和康复技能提升机制，加强康复治疗师亚专科化培养与规范化培训，促进治疗师专业技能和医学知识水平不断提升；
推进康复医师、康复护士规范化岗位培训和康复转型培养相结合，强化医康融合理念，促进临床康复一体化发展。
3.2.4 创新服务方式 创新优化工伤康复服务，为工伤职工提供便捷高效的服务。一是加强与工伤医疗救治机构、基层机构的协作关系，通过工伤康复服务网络和三级康复服务体系，积极探索门诊康复、社区康复或者居家康复（家庭病床）服务，提高工伤康复便捷性。1～4 级重度伤残工伤职工存在长期护理、医疗及康复依赖问题，为其提供医疗服务、健康指导和康复治疗等送医上门服务，可以减轻伤情复发、减少并发症，切实提高工伤职工幸福感。二是构建“互联网+康复”的工伤康复信息化服务平台。新型冠状病毒感染疫情防控期间，医院信息化在无接触医疗、精准流调防控等方面发挥了重要作用[27]。2020 年5 月国家卫生健康委要求不断推进医院信息化建设，创新发展智慧医院、互联网医院。未来互联网医院基于实体医院的线上和线下服务模式将成为医疗服务新业态[28]。通过互联网信息技术，为工伤职工提供远程康复服务，让工伤职工少跑腿，更好地满足工伤职工的康复需求。
工伤康复是“三位一体”工伤保险制度的重要组成部分，具有较强的政策性、技术性和社会性。工伤康复机构作为工伤康复的运行载体及服务主体，保障工伤职工享有优质工伤康复服务。2021 年，我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程，工伤康复也将迎来高质量发展的新局面，本文从分析我国当前工伤康复的现状，浅谈面临的问题及解决对策，希望为我国工伤康复事业的蓬勃发展贡献力量。
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