输尿管软镜钬激光碎石术与输尿管硬镜碎石联合套石篮治疗输尿管上段结石的疗效比较
时间：2023-06-18 15:05:04 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
郝小强, 夏 强, 顿文超
(江苏省无锡市第九人民医院 泌尿外科, 江苏 无锡, 214000)
输尿管结石为泌尿系统常见病，常合并肾积水或出现肾绞痛。输尿管全长约25 cm, 相比较中下段结石，上段结石更难排出，且因常伴发绞痛、恶心、血尿等症状而需要医学干预。医院既往常用输尿管硬镜钬激光联合套石篮方式治疗，效果良好，但有小部分患者在术前或术中会因结石退回肾脏内而导致一期碎石失败的情况。输尿管软镜可有效解决结石退回肾脏这一难题。无锡市第九人民医院2021年1月购入电子输尿管软镜，作者比较了2种术式的碎石效果及安全性，现报告如下。
1.1 一般资料
选择本院2020年1月—2021年12月经尿道输尿管镜钬激光治疗输尿管上段单发结石患者145例, 2021年1月前采用输尿管硬镜钬激光联合套石篮碎石治疗者74例为对照组, 2021年1月购入电子输尿管软镜后行软镜下钬激光碎石71例为观察组。
纳入标准: 均通过B超、KUB平片、泌尿系CT或CTU明确诊断；
选择输尿管上段单一结石且不合并感染的病例；
上段结石均位于第4腰椎横突以上; CT值500～1 500; 结石直径不超过2 cm, 合并不同程度肾积水；
体外碎石治疗效果不佳或患者不愿行体外碎石者；
行输尿管软镜手术者以置入输尿管支架管后的二期住院碎石手术者为统计口径；
纳入的患者均知情同意。排除标准: 感染性结石者; 合并肾结石者; 合并输尿管严重狭窄或扭曲者; 合并泌尿系肿瘤者; 合并严重精神疾病者; 合并凝血功能障碍者; 合并严重心肺功能障碍及肝功能受损者; 妊娠期妇女; 临床资料不完整者。对照组行螺旋式套石篮封堵下经尿道输尿管硬镜钬激光碎石取石术，观察组行经尿道输尿管软镜钬激光碎石取石术。2组术前一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。
表1 2组一般资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 对照组: 采用头高脚低截石位，患侧稍高，全麻或连续硬膜外麻醉，术前及碎石后无禁忌证下静脉推注呋塞米各20 mg。采用吉米输尿管硬镜，薄皮550 μm光纤, 60 W大华钬激光碎石机，套石篮采用瑞邦产螺旋式封堵器，助手采用持续或末冲式手动注水方法保持视野清晰，先置入亲水导丝，在亲水导丝引导下进镜直达结石下方，置入套石篮越过结石后撑开，退出亲水导丝后置入钬激光光纤，从结石边缘开始，采用“蚕食”法，尽量将结石碎至2 mm以下。击碎后用抖动下拉方式拉拽套石篮，将碎石尽可能拉出至膀胱内，术后常规放置输尿管支架管2周，辅以排石颗粒及坦索罗辛促排石。
1.2.2 观察组: 采用头低脚高截石位，全麻或连续硬膜外麻醉，术前及碎石后无禁忌下静推呋塞米20 mg。Ⅰ期先行置入输尿管支架管2～3周，Ⅱ期采用电子输尿管软镜, 200 μm光纤, 60 W大华钬激光碎石机，助手采用持续或末冲式手动注水方法保持视野清晰，置入亲水导丝后，在亲水导丝引导下置入输尿管扩张鞘，输尿管软镜沿扩张鞘上行直达结石下方，向工作通道内置入钬激光光纤，应用钬激光发生器(60 W), 同样从结石边缘开始，采用“蚕食”法，尽量将结石碎至2 mm以下，对于退回肾脏内的结石继续追踪进行碎石，完全碎石后将较大结石用取石网篮夹出。术后常规放置输尿管支架管2周，辅以排石颗粒及坦索罗辛促排石。
1.3 观察指标
1.3.1 手术相关指标: ① 手术时间为尿道内置入输尿管镜，至放置输尿管支架管结束的时间，其中使用输尿管软镜手术时间以置管后Ⅱ期碎石为统计标准。② 碎石成功率，结石完全击碎，最大结石碎片直径<0.3 cm。③ 结石排净率，术后2周复查CT无结石或残留结石最大直径<3 mm判定为结石清除[1]。④ 结石逃逸率，碎石前或碎石过程中直径超过5 mm的结石碎片上移至肾盂或肾盏中[2-3]。
1.3.2 并发症监测指标: ① 术中出血，比较术前术后血红蛋白量(g/L)。② 输尿管损伤或穿孔，术中视野可见输尿管黏膜损伤或输尿管壁外脂肪组织。③ 术后感染，术后3 d内体温超过38.5 ℃, 血白细胞计数>10.0×109/L。
1.4 统计学方法
2.1 手术相关指标比较
观察组平均手术时间比对照组长9 min。对照组结石逃逸10例，其中1例在退回肾盂后用取石钳再次夹至输尿管上段拦截成功碎石，其余9例留置输尿管支架管后行体外碎石治疗。观察组结石逃逸21例，退回肾盂及肾盏后软镜继续上行追踪碎石，其中1例因结石核心太硬未能击碎至0.3 cm大小, Ⅱ期结石排至输尿管中段后改用硬镜成功碎石。观察组结石逃逸率及一次性碎石成功率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组2周后结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组手术相关指标比较
2.2 并发症相关指标比较
2组术中出血量、术后感染率、输尿管损伤率差异无统计学意义(P>0.05)。输尿管黏膜损伤及穿孔者均予以留置输尿管支架管2周后治愈。术后感染者应用广谱抗生素治愈。见表3。
表3 2组并发症相关指标
输尿管上段结石、直径>15 mm的结石不易自然排出或通过体外冲击波碎石排出[4]。上段结石因位置较高，较中下段结石更为困难。除采取运动配合饮水、药物排石外，目前治疗输尿管上段直径>6 mm结石的主要方法有: ① 直接体外冲击波碎石; ② 留置输尿管支架管后行体外冲击波碎石; ③ 输尿管硬镜下直接钬激光碎石术及联合应用套石篮封堵碎石; ④ 输尿管软镜碎石; ⑤ 经皮肾镜碎石取石术; ⑥ 腹腔镜下输尿管切开取石术和开放手术。随着腔内泌尿外科器械及技术的不断发展，目前开放手术以及腹腔镜下输尿管切开取石术已逐渐停用，取而代之的是经尿道输尿管镜方式或经皮肾镜方式。在输尿管软镜出现之前，对于输尿管上段不易药物或体外碎石治疗且不愿行经皮肾镜治疗的患者，既往可行输尿管硬镜方式治疗，有研究[5]证实单纯应用硬镜治疗的结石逃逸率为25%, 联合套石篮(封堵器)效果较单一使用硬镜碎石效果好[6]。结石发生漂移及逃逸的概率与结石硬度、碎石能量、结石位置、注水压力等有显著相关性[7]。
输尿管上段结石如何成功Ⅰ期完全碎石是首先要考虑的问题，既往应用输尿管硬镜钬激光联合旋螺式套石篮的方式可将大多数结石拦截，但对于肾积水严重等情况，仍存在部分结石退回肾盂或肾盏导致Ⅰ期碎石失败的可能，因套石篮材质存在一定柔软度，在下拉碎石过程中存在划伤输尿管黏膜的情况，且大量碎石在下拉过程中停留在输尿管各段，虽术后辅以药物排石及多饮水等生活指导，仍有部分患者碎石未排出，需再次用取石钳取石。输尿管软镜很好解决了术前、术中结石退回肾脏以及不愿行经皮肾镜手术的情况，在保持肾盂低压的情况下可将结石完全击碎，术后留置输尿管支架管辅以药物排石治疗，有效提高了碎石率。
各厂家套石篮生产方式不同，本研究中对照组患者采用的是瑞邦医疗产螺旋式套石篮，此套石篮采用雨伞原理，跨过结石后可以撑开，不但可以封堵结石，还可以将击碎后的结石拉出输尿管，提高结石清除速度[8]。此款套石篮在完全展开时直径可达10 mm, 扩张的输尿管可以完全封堵，阻挡结石最为彻底[9]。此外，此款套石篮还具有以下特点: ① 连接封堵盘的导丝位于边侧，有效避免了手术过程中与激光光纤的“打架”，避免手术视野的遮挡，提高了碎石效率; ② F3型号可与光纤同时置入输尿管工作通道，避免二次进镜; ③ 其螺旋盘可根据输尿管管腔的变化进行一定程度的改变，为下拉碎石提供了更好的操作空间，通过抖动、牵拉封堵器，可将碎石拉至膀胱内; ④ 价格低廉，只有同类进口产品价格的1/3[10]。
对照组硬镜联合螺旋式套石篮碎石过程中采用的是助手注射器手推式加压灌注及抽吸式负压方法，此种方法优点在于可以有效控制压力，采用末冲式注水或持续性压力注水实时调整，保持手术视野的持续清晰，但这也要求术者与助手有更高的熟练度及配合度。研究[11]证实在手术过程中0.9%氯化钠注射液进水压力>200 mmHg时，将增加结石术中逃逸概率，初学时可采用水压泵监测进水压力，熟练后可根据术中具体情况采用手控式注水方式，并随时调节进水压力。
本研究发现，观察组患者单独应用输尿管软镜碎石虽可有效解决硬镜治疗引起的逃逸回肾脏情况，但由于肾积水及术中灌注压力的影响，结石退回肾脏后在软镜碎石过程中仍会出现肾内逃逸的情况，对此可使用取石篮解决，这样可不必将结石完全击碎，仅需将结石击打至能够抓取顺利通过输尿管的程度，有效提高了手术效率。虽然采用取石篮增加了取石步骤，但有研究[12]证明整体手术时间并无显著差异。
本研究中对照组的碎石成功率87.8%, 显著低于观察组的98.6%, 硬镜联合套石篮提高碎石成功率还与术前准备、手术经验、患者体位、助手及麻醉配合有关。根据临床经验，采用以下方法可显著提高联合碎石的成功率: ① 术前2 d常规口服或静脉抗炎治疗，通过抗炎治疗可有效改善结石停留部位周围输尿管黏膜情况，减少肉芽或水肿，为成功留置套石篮创造条件; ② 在接近上段输尿管时，进镜以及进导丝应更加缓慢，提醒助手减小注水压力; ③ 采用头高脚低位，患侧抬高，必要时助手手托患侧肾区，使结石处于有效低位; ④ 手术开始时及碎石过程中，静脉推注低剂量的呋塞米可短时间内显著增加尿液形成，增加肾盂内压力，减少集合管逆流; ⑤ 与麻醉医师紧密配合，麻醉状态下将潮气量控制在300 mL, 有效减少输尿管的活动，有利于提高有效击打次数及保持碎石过程的平稳进行，接近结石或碎石过程中，若发现因呼吸活动导致输尿管活动幅度过大，可短暂去除呼吸。
本研究病例中术后出现发热2例，考虑与患者一般情况较差、术中肾盂压力及结石负荷较大有关，对于此类患者应借鉴术中将输尿管导管越过结石置入输尿管镜外，形成自上而下的水流，减轻肾盂压力的方法[13]。但结石停留部位常存在肉芽，周围输尿管黏膜常有慢性炎症，置入输尿管导管容易出现假道甚至导致输尿管穿孔，所以此种方法是否应常规进行仍需要进一步研究。
2组均未出现输尿管穿孔或断裂，但均存在一定程度的输尿管黏膜损伤，为尽可能减少输尿管黏膜损伤，术中应避免暴力，对于存在大量白色肉芽的情况，应仔细辨认肉芽与结石，避免将肉芽错认为结石的一部分而出现不停击打输尿管黏膜的情况。
虽然输尿管软镜在一次碎石成功率上显著高于硬镜联合套石篮的方式，但对于输尿管软镜，也存在需Ⅰ期置管、Ⅱ期碎石、整体留管时间较硬镜时间长导致出现血尿、尿频、腰痛等输尿管支架管综合征发生率较高、整体费用更高等不利因素。
综上所述，在输尿管上段结石的治疗中，软镜方式的疗效优于硬镜联合套石篮，但在某些特定条件下，对于身体无法耐受多次手术、无法接受长时间的输尿管支架管体内留置以及无法承受较高费用的患者而言，输尿管硬镜联合套石篮仍可以作为首选的治疗方式。
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