静脉配置中心常见抗生素使用问题及干预措施

何怡伶,陈桦（江苏省无锡市人民医院,江苏 无锡 214000）

静脉药物配置中心是医疗机构用于静脉用药配置的站点，是保证静脉用药质量的关键所在。静脉药物配置中心是指，将原本分散配置的静脉用药集中在一起，由专职人员在一个密闭且洁净的环境内进行配置。静脉药物配置中心不仅有利于提高临床治疗效果、降低医疗成本，还有利于静脉用药安全性的提高以及医院药学发展的促进。抗生素是临床常用药物，也是常用于静脉输注的药物类型，同时也是静脉药物配置中心常需配置的药物，抗生素是当前临床上用于感染性疾病治疗常用的一类药物，从临床治愈率方面来看，抗生素应用效果明显，其为医疗水平的提高奠定了一定的基础。在医学技术飞速发展的背景下，抗生素药物类型越来越多，我国抗生素使用率不断提高，已经发展成为医院销售、用量及耗费较多的药物，随之引起的不合理用药现象也不断增加[1]。据有关资料显示，抗生素使用总量中，欧美国家抗生素不合理发生率大约15%，但是我国抗生素应用不合理率高达55%。不合理应用抗生素现象的出现，除导致患者经济压力增加外，也增加了其心理及生理压力。因此，应加强对抗生素使用分析的关注[2]。近年来，我国越来越重视抗生素应用管理，为保证抗生素使用的合理性，确保患者用药安全，本文针对静脉配置中心常见抗生素使用问题及干预对策进行全面分析，现将探究内容报道如下。

1.1 临床资料 选取2020年1月-2021年10月本院静脉配置中心120张抗生素处方，其中男68例，女52例；
最小年龄18岁，最大年龄72岁，年龄均值（46.13±15.14）岁。科室分布：内科39张，外科41张，妇产科30张，耳鼻喉科10张。

1.2 方法 以药品管理有关使用说明书、《抗生素临床应用指导原则》、药理学知识、有关规定等为依据，再结合患者既往病史、性别、诊断结果、年龄等为依据，对抗生素处方中的用药时间、规格、配伍状况、类别、治疗时间等数据进行综合、全面分析，在Excel表格的辅助下整理相关数据。以第15版《新编药物学》中的规定为依据，药物利用指数指的是约定日剂量与用药时间的比值。药物利用指数在1以下表示抗生素应用合理。

1.3 观察指标 观察抗生素使用不合理状况，指标有不良反应增加、用药时间不合理、重复用药、超剂量用药、无指征用药、药物拮抗、溶媒不当[3]。

1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS20.0分析研究数据，用（）表示计量资料（t检验），用率（%）表示计数资料（χ2检验）；
两组比较，P＜0.05表示差异明显。

120张抗生素处方中，总计48张不合理处方，占比为40.00%，常见因素有不良反应增加、用药时间不合理、重复用药、超剂量用药、无指征用药、药物拮抗、溶媒不当，占比详见表1。

表1 分析抗生素不合理应用状况

静脉药物配置中心是指在临床医师处方的基础上，通过药师审核处方之后，由专业技术人员在密闭并且洁净的环境下配置静脉所用药物。静脉药物配置中心是进行静脉药物集中配置的重要场所，这一场所的设立，不仅保障了静脉用药的安全性，也可提高静脉用药的合理性。静脉药物配置中心的工作质量是决定用药效果、医院医疗质量的关键所在，也是直接决定医院社会效益和经济效益的因素。抗生素是人类医疗事业发展史上最突出的一个发现，自从抗生素被发现，并在医疗事业中发展、使用以来，抗生素对多种感染类疾病发挥了重要的治疗作用，改变了既往细菌感染后人类束手无策的局面，挽救了无数人和动物的生命。但是随着社会的进步以及抗生素的应用，许多致病菌逐渐向着对抗抗生素的方向发展，部分致病菌对于多种抗生素均产生了耐药性。近年来，抗生素的应用逐渐出现不合理的现象，这不仅导致抗生素使用者发生各类不良反应的风险增高，也增加了各种药源性疾病的发生风险；
除此之外，抗生素的不合理使用也造成了医疗资源的浪费，同时增加了患者的经济负担，甚至威胁患者的生命安全，引起不必要的医疗纠纷，对于医院综合效益的发展十分不利。抗生素除了口服之外，也多以静脉输液形式给予患者，随着抗生素种类的增多，临床对抗生素应用的增加，静脉药物配置中心的静脉抗生素药物配置工作量随之不断增加，工作人员的工作压力也不断增大，产生的抗生素配置问题也越来越多。

3.1 分析抗生素不合理应用现象 ①用药时间不合理：a.患者治疗时间较长，一般情况下，急诊采用抗生素时间应低于3日，而门诊应用时间应低于5日，但是临床中，很容易出现5日以上的抗生素用药现象。b.用药时间间隔较短或者偏长，主要表现为部分抗生素给药时未结合药物半衰期部分，例如：头孢克洛这一药物的半衰期较长，因此每日用药的频率应不超过2次，但在给药时有时存在每日给药3次的情况。对于具有较长半衰期的抗生素，使用频次较多；
半衰期较短的抗生素药物，未按照要求给药，给药次数较少，比如克林霉素及青霉素，克林霉素临床应用期间，日用1次并不能提高血药浓度，使其处于正常区间内，因此，应增加每日给药次数；
氨基糖苷类药物浓度依赖性较为明显，若按照日用1次的给药方式，用药剂量较小，并不能满足机体所需[4]。②药理拮抗：药物联合应用期间相互作用导致药物作用效果下降，比如联合应用红霉素、氯霉素，两种药物之间相互竞争导致拮抗的产生，无法获得显著效果；
比如内酰胺类抗生素具有较高的过敏反应发生率，很容易影响机体免疫力，进一步扩散感染，氨基糖苷类抗生素联合头孢菌素，导致氨基糖苷类抗生素的肾毒性不断提高，繁殖期杀菌药物不建议联用快效抑菌药物，比如万古霉素、青霉素类药物不能联合应用大环内酯类、四环素类药物，一旦抑制了细菌的生长，则不会充分发挥繁殖期杀菌药物的作用，使得药物作用效果受到影响[5]。比较典型的药物拮抗为丁胺卡那霉素与庆大霉素两种抗生素联合使用，这两种药物联合给药会进一步损害患者的肾脏器官；
此外，苯唑青霉素、头孢唑啉以及氨苄青霉素等多种抗生素联合给药时，亦会增加患者的不良反应发生风险；
除此之外，在肺炎患者的抗生素治疗中，若将头孢三嗪与头孢哌酮两种药物联合使用，极有可能导致患者肺部出现二次感染，并增加耐药菌株活性，严重影响治疗效果。③溶媒不当：抗生素溶媒选择过程中，需要严格根据药物规定进行，反之则会影响药物作用效果，有些甚至失效，引起不良反应的出现。比如：青霉素、头孢菌素类抗生素，溶媒选择时，采用中性溶液的生理盐水等，不建议采用酸性溶液。若溶媒用量较少，则会提高药物浓度，导致患者出现毒副反应、过敏反应。比如：头孢曲松钠，给药浓度通常设定为500μg/ml，说明书中药物滴注浓度要求是2.0%，滴注过程中，需要严格规范滴注速度，反之则会导致用药风险提高。再如5%葡萄糖注射液联合青霉素，其pH值大约为3.2-5.5，偏酸性的环境能够分解青霉素，尤其是大剂量的青霉素，静脉滴注时间偏长，分解比例及速度也会随之增加，过敏物质含量增多，对于pH值为6-7的溶媒，能够维持相对平稳的青霉素水平，如果超过pH范围，很容易在碱性或者酸性环境中快速分解，导致其稳定性受到影响。④剂量不合理：临床抗生素使用问题中，超剂量用药现象发生率较高，大部分患者在出现发热症状后采取抗生素治疗，但是因病毒导致的轮状病毒肠炎、发热等症状的治疗，临床治疗期间并不需要采用抗生素。比如泌尿系统感染患者，头孢呋辛钠1.5g×4支，日用1次，与成年人推荐的使用剂量存在明显差异，具有较高的不良反应发生率。⑤重复用药：在同一时间内采用同一代的抗菌药物，比如采用同一种药物的单方制剂及复方制剂，采用同一类抗菌药物等，比如酚麻美敏片和惠菲宁，两种药物作用效果相同，仅是名称不同[6]。⑥药物选择不合理：a.激素滥用：激素类药物具有提高食欲、退热等作用，但如果长时间应用则具有较高的不良反应发生率，包括高血压、胃溃疡等，导致撤药难度增加，或者药物停止应用后临床病症更加明显。b.哺乳期、妊娠期、孕妇、儿童用药不合理，对于孕妇而言，不建议采用左氧氟沙星静脉滴注，因其对于胎儿机体骨骼发育会造成影响；
口服地西泮后，很容易渗透到乳汁当中，新生儿在吸吮乳汁后，可能导致昏睡、黄疸等症状，因此，不建议哺乳期妇女应用；
甲氧氯普胺药物很可能导致运动及肌张力障碍，不建议儿童应用。c.高效及广谱抗生素应用不合理：在患者具备抗生素治疗指征后，给药前，并未进行细菌培养，只是按照以往的经验或者用药习惯应用，给予咽喉炎及上呼吸道感染患者高效及广谱抗生素，认为该类药物是感染类疾病治疗的万能药物，从而导致细菌耐药性的产生[7]。⑦无指征用药：针对部分并不需要采取抗生素治疗的疾病，例如麻疹、上呼吸道感染等，因医师并没有全面了解和明确临床症状，用药时具有一定的盲目性，导致药物毒副作用发生率提高。比如：不具备感染指征的冠心病患者，处方中给予了患者头孢呋辛钠静脉滴注，处方中并未提到检查依据，不建议为患者提供抗生素治疗，该类药物的应用很可能导致毒副反应的出现，使得细菌耐药性提高，除导致患者经济压力增加外，也造成药物资源浪费。⑧不良反应增加：通常情况下，不建议联合应用作用机制相同、作用方法相同的药物，部分虽然药理作用不同的药物也不建议联合应用，很可能进一步提高药物不良反应。比如：萘替米星、庆大霉素等，与氨基糖苷类药物应用，上述两类药物均可能导致肾毒性、耳毒性等不良反应发生，联合应用后，则会进一步损伤前庭神经，导致神经系统阻滞，使得肾脏毒性进一步加重，危害患者身体。

3.2 分析抗生素不合理应用原因 ①首先是医师原因。因医师并未全面了解、掌握抗生素知识，针对上呼吸道感染、咽喉炎等无需采用抗生素的疾病，盲目采取抗生素治疗；
不同类型的抗生素代谢方法、分布方式、吸收状况等不同，而且给药途径和时间影响用药效果和安全性；
医师应用抗生素期间，部分存在过量用药、主观用药现象，患者不良反应发生率较高；
因医师临床经验不足，未熟悉每种药物的类型和剂量等，导致处方开具问题[8]。②其次是医院管理原因。因医院管理人员越来越重视经济利益，并未加强药物合理性的关注，致使医疗资源浪费的出现。③再次是药师因素。因药师临床知识掌握较多，但是精细度不足，知识结构不完善，并未全面监测药物不良反应，导致抗生素滥用发生率提高。患者采取抗生素药物期间，并没有在短时间内向患者普及药物用量、方法、注意事项等[9]。④最后是患者原因。因患者对自身疾病了解较少，未严格按照医嘱服用药物，私自调整用药用量、停药等，最终引起抗生素使用不合理现象。

3.3 抗生素应用干预对策 ①明确每种抗生素的使用方法、使用范围及注意事项等。抗生素应用期间，根据有关原则应用，针对预防性抗生素，临床应用期间，应对药敏试验及细菌培养加强重视，抗生素选择时，尽量选用不良反应发生率低、敏感性低的药物，保证药物应用的合理性及科学性[10]。应用期间，全面保护厌氧菌，避免丧失机体正常菌群生理反应，定期对耐药性的改变状况进行检测。一旦发现患者放化疗期间出现免疫功能降低、因其他因素导致的免疫功能降低等现象，则停止或者减少抗生素的应用。②抗生素科学、合理应用。保证药物剂量合理、治疗时间足够，尽量避免大剂量的应用抗生素，纠正大剂量应用可以获得显著效果的错误观念，治疗时间短、剂量小通常出现在预防用药阶段，部分患者私自停止用药或者调整药物用量；
应用时间长、剂量偏大的指征较强的患者，重复用药或者采用大剂量用药很可能导致毒性反应发生率提高，产生耐药菌株。针对老年患者、肝肾功能较低者，需要尽量控制药物用量[11]。对于感染类型为细菌感染，并且病情较为严重的病患来说，在尚未明确其致病菌前，最多使用两种抗生素对其展开治疗。一般来说，一种类型的抗生素仅能控制单独感染厌氧菌或是需氧菌的情况，无法对感染性败血症、感染性心膜炎等严重感染疾病产生治疗效果。因此，对于至少感染两种致病菌的患者，在不产生耐药菌株的前提下，可以联合应用多类抗生素治疗，并指导其长期用药，从而控制抗生素耐药性造成的致病菌。在联合应用抗生素进行治疗的过程中，需要严格控制抗生素剂量，必要时适度减少药量，以避免药物中毒情况的出现。③尽可能地采用普通、窄谱、单一的抗生素。减少重复使用抗生素、过量用药现象，降低耐药菌株感染发生率；
联合用药过程中，需要全面、综合考虑每种药物作用效果、配伍禁忌等。抗生素应用期间，尽可能的先采用口服药物，然后是肌内注射药物，最后选用静脉滴注类抗菌药物。④严格监控病原学。在医院内制定感染监控小组，落实医源性感染消灭对策，大力培养微生物学人才，确保抗生素应用的合理性、科学性，促进病原菌分离及培养技术的提高，一旦出现细菌耐药性，则需要马上调整抗生素。⑤个性化用药方案的制定。抗生素选择时，需要根据患者实际状况保证其合理性，考虑因素包括感染程度、患者年龄、肝肾功能等，再结合经济状况等，合理调节抗生素药物[12]。⑥定期培训和组织专业知识的学习。要求医师工作时，严格按照抗菌药物应用原则进行，熟练掌握每种抗生素的应用方法、药理和注意事项等，由专业人员开展讲座，负责普及合理用药知识，制定用药宣传知识手册，营造合理用药的氛围。将药师作用充分发挥出来，由其对医生用药选择进行指导，严格审核处方，降低不合理处方发生率，确保药物应用的合理性和安全性。⑦降低不良反应发生。血液中药物浓度偏高则会导致不良反应发生率提高，包括过敏反应、毒性反应等。用药前，需要对患者是否具有药物过敏史进行询问，指导患者实施皮肤试验，降低过敏反应发生率，用药期间，对应用反应仔细观察，在发现不良反应后需要马上停止，并为其提供干预对策，保证药物使用的安全性[13]。⑧强化医德医风教育，树立全新的服务理念，确保药物应用的合理性，防止医生为了获取更多利益而出现乱用药物、增加药物用量等。同时，强化监督和管理，定期对抗菌药物应用状况仔细检查，联系绩效考核与抗生素用药状况，严厉处罚抗生素滥用人员。组织知识宣传会、知识竞赛等活动，通过各种各样的活动对医务工作人员用药知识掌握状况进行判断，保证药物应用的安全性[14]。⑨制定针对性管理制度。增强医师、药师与护理人员的团队合作能力，以便工作人员之间相互依存、合作，并具备制约作用。严格监督和管理，定期检查抗生素类药物应用状况。10明确禁忌配伍抗生素。a.既治疗杆菌又治疗球菌。在应用氨苄青霉素、青霉素时，需要注意区分，前者为后者的合成类药物，尽管在理论上氨苄青霉素的抗菌作用与青霉素相同，但在对革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌类感染者进行治疗时，若联合两种药物进行治疗，可能会导致青霉素穿透血脑屏障的能力增强，最终引起青霉素脑病。b.头孢菌素联合青霉素。头孢菌素的化学分子结构与青霉素比较类似，且两种药物抑菌原理相同，因此临床上总是将两种药物联合给药。然而事实上，头孢菌素有着比抗生素更为广泛的抗菌谱，并且头孢菌素可维持β-内酰胺酶、酸性稳定，因此二者联合给药，可能会导致患者药物中毒。c.阿奇霉素联合红霉素。阿奇霉素为红霉素结构改变所得，二者结构相似，且阿奇霉素的抗菌能力更强，对于革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌类感染者有着更佳的疗效。二者若联合用药，可能会导致患者出现皮疹、胃肠道反应等不良反应。因此非必要时，不可联用两种药物，若必须联合给药，也需对剂量进行严格控制，以避免引起患者听力、胃肠道不适、皮肤红疹等不良反应的出现。d.头孢噻吩联合阿奇霉素。在临床治疗工作中，要尽量避免将头孢噻吩与阿奇霉素联合给药，这是因为头孢噻吩主要是对处于繁殖期的细菌产生作用，从而杀灭细菌，而阿奇霉素的药物特点为快速抑菌，因此二者抑菌特点不相符。

随着社会的飞速发展，人们越来越重视药物使用的合理性。如何采用合理用药方法控制疾病的发展，促进医疗质量的提高已经成了研究的重要内容。合理用药是指根据分子药理学、临床药理学、诊断学、遗传药理学等，在全面掌握药物及疾病的同时，保证药物使用的有效性和安全性，尽可能地减少资源的浪费，提高医疗经济效益[15]。因此，临床应用抗生素期间，通过针对性干预对策有助于不合理用药发生率降低，通过强化药物管理方法，保证抗生素使用的有效性和科学性。本次研究结果显示，120张抗生素处方中，总计48张不合理处方，占比为40.00%；
具体因素：不良反应增加占比3.33%，重复用药占比4.17%，无指征用药占比3.33%，溶媒不当占比2.50%，药物拮抗占比6.67%，超剂量用药占比12.50%，用药时间不合理占比7.50%，根据以上研究结果分析，诸多不合理因素中，超剂量用药占比较高，因此，应加强对药物剂量的关注，特别是老年患者，由于该类人群肾脏及肝脏代谢器官功能降低，导致药物在机体中的代谢速度减慢，若采取正常剂量和用法，很可能会提高血药浓度，导致不良反应发生率提高。因此，需要合理控制药物用量，减少为正常用量的2/3-1/2，临床应用期间，应加强对药物用量的重视，尽可能地保证药物用量的合理性。此外，应加强对用药时间不合理的关注，未按照医嘱展开药物治疗或者未告知患者用药时间等，很可能影响患者用药效果，导致整体治疗受到阻碍。因此，需要准确标注每种药物所用时间，并为患者介绍合理用药的重要性。静脉配置中心应用抗生素过程中，应多关注导致抗生素应用不合理的原因，根据可能影响抗生素治疗效果和使用的因素进行针对性预防处理，确保患者抗生素使用的合理性及安全性。

总而言之，抗生素使用不合理对患者机体健康和生命安全影响较为显著，因此，应强化药物管理，尽量减少抗生素使用不合理情况的发生。抗生素使用不合理影响因素有很多，因此，应制定相对完善的药物应用制度，不断提高相关工作人员专业技能，从而达到抗生素使用合理的目标，保证患者用药安全等。

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