调督舒筋手法联合康复训练对脑梗死患者躯干功能及血管新生因子的影响*

李昭莹 ，李炯伟 ，杨然 ，张振伟

（1.河北中医学院研究生学院，石家庄 050091；
2.河北省中医院康复医学科，石家庄 050011）

脑梗死（CI）是指因脑部血液循环障碍所致大脑失去血液充盈，引起局部脑组织缺血性坏死，从而出现一系列神经功能缺损症状[1]，80%CI患者会遗留不同程度的功能障碍和残疾[2-3]。之前对于CI的康复治疗更着重于患侧肢体功能障碍的恢复，忽视了疾病发生后躯干活动功能丧失的问题，也就是躯干控制障碍。躯干控制障碍是罹患CI后主要的功能障碍之一，临床表现为躯体肌肉功能及活动丧失，进而导致患者平衡、步行以及日常生活等一系列功能障碍，躯干功能的恢复是患者功能恢复的基础，在疾病恢复进展中愈发重要。

目前针对CI患者躯干控制能力丧失的康复治疗以现代康复训练为主，包括躯干控制训练、本体感觉神经肌肉促进技术等，在恢复中枢神经损伤患者的功能方面发挥较好作用。而早在《素问·玄机原病式》中刘元素就强调了推拿导引之法在脑卒中功能恢复中的地位，“所谓中风口噤筋脉紧急者……宜早令导引摩按……令人以屈伸按摩挽之，使筋脉稍得舒缓”，并有研究表明在脑卒中的偏瘫下肢功能恢复上，综合性的康复疗法要优于单纯传统康复手法[4]。基于此，本研究在采用常规现代康复训练的基础上，结合中医理论知识，联合调督舒筋手法治疗CI患者，以期进一步提高CI患者躯干控制能力提供参考，现报道如下。

1.1 临床资料

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中关于脑梗死的诊断标准，急性起病，局灶或全面神经功能缺损，排除非血管性病因，脑电子计算机断层扫描/磁共振成像（CT/MRI）排除脑出血。

1.1.1.2 中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准》[6]主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；
次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；
发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；
不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

1.1.2 纳入标准 1）发病次数≤2次，病程2周～6个月。2）伯格平衡（Berg）评分≤40分且躯干损伤（TIS）评分≤17分。3）神志清楚，病情稳定，无其他急性疾病及严重并发症。4）自愿参与试验并签知情同意书，配合研究相关治疗措施的患者。

1.1.3 排除标准 1）脑梗死急性期昏迷、再次发生脑梗死风险大者。2）合并严重并发症和重要器官衰竭。3）重度骨质疏松患者。4）其他原因导致躯干控制障碍症状者。5）患有精神疾病，依从性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 选取2019年6月—2021年6月在河北省中医院康复医学科住院或门诊CI患者70例。按照就诊顺序编号利用SPSS 26.0软件制作随机化表格，按1∶1比例随机分为对照组和观察组各35例，按照就诊顺序随机进行分组。

1.2.2 治疗方法 参照《中国脑血管病防治指南》[7]，对两组患者进行血压稳定、降糖调脂、改善循环等脑梗死内科治疗，使患者各项指标处于适宜状态。

对照组采用单纯康复训练疗法：1）躯干控制训练：患者仰卧位，维持屈髋屈膝姿势进行单侧手触碰对侧膝盖的肌力训练；
之后进行下肢左右摆动的躯干及骨盆旋转训练；
再维持坐位使患者行双手分别同侧移动的躯干侧屈训练；
最后患者在治疗师辅助下接受站立位状态下的躯干屈曲、旋转、侧屈训练。以上训练10次为1组，训练3组。2）本体感觉训练：治疗师分别对患者坐位躯干伸展和屈曲施加阻力，使其伸肌与屈肌保持离心性收缩；
之后使患者接受牵拉和阻力以及相反方向的躯干拮抗肌训练，训练时间为1 min。3）床上桥式运动：患者在治疗师指导下行双侧桥式运动，以骨盆离开床面为准，维持3 s。每日训练1次，每周训练5次，共训练4周。

观察组采用调督舒筋手法与康复训练相结合。患者先接受康复训练，再接受调督舒筋手法治疗，并保证康复训练与推拿手法在同一天进行。康复训练同对照组。调督舒筋手法具体方案为：患者取仰卧位，治疗师对患者印堂、神庭、百会穴位行点揉法进行放松，然后用抹法从印堂抹向两侧太阳，轻揉太阳穴，然后用一指禅推气海穴，操作约1 min；
患者取俯卧位，治疗师沿督脉走行从大椎至长强进行揉法放松，施法作用于膀胱经所过腰背部、臀部，然后在患者腰背部膀胱经及经筋走行经过的部位行弹拨法操作，对于发现的较硬的条索硬结要重点弹拨，之后用掌根推法在督脉大椎至长强反复操作3遍，然后依次点按按揉风府、风池、天柱、大椎、至阳、命门、长强、脊柱两侧夹脊穴，点穴时力度要缓慢下沉，每穴点按按揉约1 min，最后以擦法在大椎、督脉所经腰部附近以透热为度。每日1次，每次治疗40 min，每周治疗5次，共治疗4周。

1.3 观察指标及疗效评定标准

1.3.1 血清中血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、促血管生成素-2（Ang-2）水平 分别抽取2组患者治疗前及治疗4周后空腹静脉血5 mL，经离心后取用血清，采用酶联免疫吸附法测定血清VEGF、bFGF及Ang-2水平，相关操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.2 躯干控制能力 通过躯干损伤量表（TIS）测定，其包括静态平衡、动态平衡以及协调3个分量表，用以反应躯干损伤情况，总分23分，得分越低躯干控制能力越差。

1.3.3 平衡能力 采用Berg平衡量表（BBS）评定，共有14项内容来评估患者平衡能力变化，满分56分，得分越高提示其平衡能力越好，＜40分提示有跌倒的危险。

1.3.4 运动功能 采用下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA），分别按坐位、卧位、站位测试患者正常反射活动以及运动模式，满分22分，得分越高运动功能越好。

1.3.5 临床疗效判定 参照《中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）》[8]中推荐原则以TIS量表评分进行临床疗效评估。显效：TIS评分治疗前后改善率≥50%；
有效：50%＜TIS评分治疗前后改善率≤30%；
改善：30%＜TIS评分治疗前后改善率≤10%；
无效：TIS评分治疗前后改善率＜10%。总有效率=（显效例数+有效例数+改善例数）/总例数×100%

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组治疗前后的比较采用配对样本t检验；
组间比较采用独立样本t检验进行组间比较；
计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料 所纳入70例患者中对照组男19例，女 16 例，年龄 40～68 岁，平均年龄（55.29±8.33）岁；
病程 29～149 d，平均病程（70.27±23.99）d。观察组男19例，女 16例，年龄 43～69岁，平均年龄（56.63±7.86）岁；
病程 27～105 d，平均病程（74.23±17.69）d。两组患者在性别、年龄、病程上显示差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平 治疗前两组患者血清VEGF、bFGF、Ang-2水平比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后两组患者血清 VEGF、bFGF、Ang-2 水平均升高（P＜0.05），且观察组升高水平显著优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平的比较（±s）Tab.1Comparison of the serum levels of VEGF，bFGF，Ang-2 of patients before and after treatment（±s）

表1 患者治疗前后血清VEGF、bFGF、Ang-2水平的比较（±s）Tab.1Comparison of the serum levels of VEGF，bFGF，Ang-2 of patients before and after treatment（±s）

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05；
与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

组别 例数 bFGF（pg/mL） VEGF（ng/mL） Ang-2（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 35 18.58±5.42 27.63±7.59* 387.65±53.63 441.56±70.04* 28.09±4.13 33.45±4.28*观察组 35 18.90±4.68 33.26±7.90*# 381.73±54.02 482.00±69.50*# 27.41±4.69 37.75±5.06*#

2.3 两组患者TIS评分比较 治疗前两组患者TIS量表（包括静态平衡、动态平衡、协调）比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者 TIS 3 个分量表评分均升高（P＜0.05），且观察组评分显著优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 患者治疗前后TIS评分比较（±s）Tab.2 Comparison of TIS scores of patients before and after treatment（±s） 分

表2 患者治疗前后TIS评分比较（±s）Tab.2 Comparison of TIS scores of patients before and after treatment（±s） 分

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05；
与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

组别 例数 时间 静态平衡 动态平衡 协调 TIS总分对照组 35 治疗前 6.03±0.61 4.74±2.65 0.11±0.40 10.91±3.09治疗后 6.51±0.50* 6.11±1.96*0.17±0.45*12.80±2.49*观察组 35 治疗前 6.09±0.70 4.60±2.44 0.29±0.62 10.97±3.26治疗后 6.86±0.35*#8.11±1.10*#2.34±0.83*#17.34±1.81*#

2.4 两组患者BBS及下肢FMA评分比较 治疗前两组患者BBS及下肢FMA评分比较无统计学差异（P＞0.05），治疗后两组 BBS 及下肢 FMA 评分均升高（P＜0.05），且观察组评分显著优于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表3 患者治疗前后BBS及下肢FMA评分比较（±s）Tab.3 Comparison of BBS and lower limbs scores of patients before and after treatment（±s） 分

表3 患者治疗前后BBS及下肢FMA评分比较（±s）Tab.3 Comparison of BBS and lower limbs scores of patients before and after treatment（±s） 分

注：与同组治疗前相比，*P＜0.05；
与对照组治疗后相比，#P＜0.05。

组别 BBS FMA对照组 14.60±7.00 11.14±1.80 19.03±7.59* 14.77±1.35*观察组 15.40±6.53 11.26±1.65 26.06±7.90*# 19.09±1.56*#例数35 35时间节点治疗前治疗后治疗前治疗后

2.5 两组临床疗效比较 治疗后观察组患者总有效率为91.42%，高于对照组的74.28%。见表4。

表4 两组患者治疗后临床疗效比较Tab.4 Comparison of the clinical efficacy of patients between the two groups after treatment 例

CI作为临床常见的神经系统疾病，发病趋势与日俱增，具有高致残率和高病死率。有证据表明，在大部分脑卒中幸存患者的预后中，躯干控制能力的丧失对功能独立和整体恢复有重大影响[9]，会增加患者疾病恢复期的卧床时间，增高并发症的风险。因此关注CI的治疗，改善患者躯干控制能力，在疾病的发展与预后方面有重大影响。CI的发生中断脑组织的血供给与氧供给，脑细胞因而凋亡坏死，此时依靠血管新生挽救缺血半暗带，重新建立脑组织供血联系成为治疗关键。VEGF、bFGF、Ang-2均为具有代表性的血管新生因子，VEGF、bFGF是微血管重塑新生的重要细胞因子，VEGF的表达可以反映新生血管的数量和活跃状态[10]，它能够干预血管生成的分子靶标增加血管通透性引导血管重塑与新生，通过与VEGFR/Flk1受体的结合减轻神经元损伤并抑制海马细胞凋亡[11]；
并且上调VEGF的表达可以增强局灶性脑缺血的耐受，激活磷脂酰肌醇-3-激酶途径发挥保护神经的作用[12]。bFGF通过与成纤维细胞生长因子受体结合诱导血管内皮细胞增殖，增强细胞间隙通讯调节，使之原有血管外形成新血管，以促进侧支循环的建立[13]。Ang-2与Tie2受体结合，能控制内皮细胞增加血管可塑性，调控缺血半暗带区域血管新生改善血流量[14]。研究表明血清中VEGF、bFGF的浓度与急性脑梗死侧支循环建立具有显著正相关性[15]，上调相关因子的表达能明显改善症状和预后。实验研究表明电针急性脑梗死大鼠“水沟”，可上调大鼠Ang-2与Tie-2的表达，促进缺血半暗带区域血管新生[16]。总之，VEGF、bFGF、Ang-2共同参与了CI的疾病过程，能有效促进血管重塑新生，减轻神经功能缺损症状的同时改善康复期预后。因此观察患者的血清VEGF、bFGF、Ang-2水平，对脑梗死患者的病情观察具有重要的参考意义。

躯干控制是中枢神经调控，脊柱、韧带及躯干核心肌群协调配合所产生的运动能力，CI发生后中枢神经功能缺损，影响了大脑对相关运动感觉信息的处理分析[17-18]，最终导致支配躯干核心肌群的神经异常，致使包括腹横肌、膈肌、多裂肌、腹内斜肌、腰方肌等在内的深层肌群调控腹内压的肌肉收缩能力降低，造成维持脊柱功能性稳定能力减弱，支撑局部维稳功能下降；
腹直肌、腹外斜肌、竖脊肌、腰方肌等表浅核心肌群收缩调节脊柱运动方向能力丧失，使脊柱抗阻施加在躯干外力的能力减低，从而出现躯干肌肉功能下降和躯干活动丧失，最终导致躯干控制障碍，严重影响日常生活质量。当前针对CI患者躯干控制障碍的治疗，临床上多采用现代康复训练，依据运动解剖学、姿势控制以及运动控制原理，调整躯干协调，增强脊柱局部稳定性，加强肌肉力量，改善神经肌肉瘫痪患者肌力异常、运动控制障碍等问题。Van Criekinge等[19]发现躯干控制训练在躯干损伤恢复和重心稳定方面有显著作用，并对患者下肢运动和步态恢复奠定基础。乐琳等[20]在基础治疗基础上联合本体感觉神经肌肉促进技术，结果发现表面肌电图显示健患侧腹直肌与竖脊肌的均方根值均明显提高，通过加强健患侧躯干肌群的力量，改善偏瘫患者控制及平衡能力。高润等[21]证实核心肌群的力量训练可以明显改善卒中患者足底压力、椭圆中心轨迹等参数指标，并通过改善躯干控制能力降低跌倒风险的发生。故本研究对CI患者进行现代康复训练以兴奋神经肌肉活动，恢复中断的神经肌肉传导，通过本体感觉的传输激活兴奋收缩-耦联与肌肉收缩，活跃肌肉传入神经，加强脊髓运动神经元和外周肌肉的联系反馈作用，达到神经功能重塑[22]，改善躯干控制能力。

CI后躯干控制功能障碍归属于中医学“经筋”范畴，联系症状表现可知其与督脉关系密切。《难经·二十八难》中有言：“督脉者……并于脊里……上入于脑”，则督脉通髓达脑，并与脊柱同行于人体中轴线，而督脉为一身阳气之本，督率背部之阳和诸阳经。经筋作为“一身之枢纽”是人体运动的支撑和基础，想要发挥“束骨而利关节”和“全体之运动”的功能就离不开阳气的温煦推动之力。所以督脉阳气的通达与充盈是发挥经筋功能的基础，也是维持人体运动与控制的前提。经临床观察发现CI患者的发病基础为脑髓受损，神机失养，所表现出来躯干控制功能异常的发病关键是督脉失调，经筋痹阻。本研究以通调督脉，舒筋行痹为原则，在“调督舒筋”理论指导下对CI患者进行研究，选取督脉经神庭、百会、大椎、至阳、命门、长强、足太阳膀胱经以及夹脊穴。其中百会穴位于巅顶，联系脑部，是调节大脑功能的要穴，可谓《道藏》云：“天脑者，一身之宗，百神之会。”且为诸阳之会，按揉可以激发人体精气神之大会，使经络通达，阳气充盈；
大椎位居背部极上，是三阳经与督脉交汇之地，阳气最盛为阳中之阳，为调理阳气之总纲之穴；
至阳穴于第7椎节下间，是督脉气所发之地，《素问·集注》记载：“至阳者，谓阳之至盛而无极。”命门穴属督脉腧穴，内藏命门相火，按揉刺激可激发禀藏的督脉盛阳之精气；
长强为督脉之大络，《针灸甲乙经》言：“脊急强，长强主之。”夹脊穴位于足太阳膀胱经之背俞穴和督脉之间，可沟通两经气血并调节脏腑的功能。诸穴合用，共奏通调督脉、舒筋行痹之功。

综上所述，调督舒筋手法联合康复训练治疗脑梗死患者，能发挥中西医结合的优势，有效改善患者躯干控制功能，上调VEGF、bFGF、Ang-2的血清水平，提高患者运动能力和改善预后，相比单纯康复训练的疗效更可观。但本研究尚未从中医分析其辨证论治，以及开展相关随访调查的研究，今后需扩充样本，开展中医证型分析并深入探究康复疗效的长久目标观察，并挖掘中医康复疗法的应用，更好的发挥中医药服务于临床的优势。

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