右美托咪定对大隐静脉曲张患者血流动力学、应激反应及认知功能的影响
时间：2023-06-13 19:10:11 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李秋军，郑少强，杨小宇，王 庚，田 轩
1北京积水潭医院麻醉科，北京 100035
2北京积水潭医院血管外科，北京 100035
大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张是临床上一种较为常见的周围血管病变[1-2]。目前，GSV曲张的形成机制尚未完全清晰，有研究显示，其与遗传因素、长期站立、相关血管疾病史等诱因相关[3-4]。GSV曲张早期多无显著典型临床表现，通常表现为长期行走或活动后患肢、不适，随着病情进展逐渐形成蜿蜒、隆起的曲张静脉，持续进展病变处皮肤开始破溃、坏死，严重者甚至可能导致截肢，从而威胁患者的生活质量。手术为GSV曲张的主要治疗方式[5]，传统开放式大隐静脉抽剥术疗效欠佳且创伤范围大，在一定程度上限制了其应用范围[6-7]。随着各项微创技术与治疗器械的逐渐发展、完善，目前腔内激光消融术（endovenous laser ablation，EVLA）已成为GSV曲张治疗的首选微创术式[8]。EVLA具有微创、疗效确切、应激反应轻等优势，对于病情较复杂或严重的GSV曲张患者，采用EVLA联合大隐静脉点式剥脱术可获得较好的临床疗效。EVLA主要采用腰部麻醉、股神经阻滞等局部麻醉方案，但其操作较为复杂，神经损伤风险较高，麻醉效果尚不明确，患者的心理压力较大，配合度、耐受度均较低。清醒镇静方案能够提升GSV曲张患者的术中舒适度与耐受度，更好地满足手术需要，适用于以EVLA为基础的联合手术，咪达唑仑、右美托咪定等镇静类药物联合阿片类镇痛药物为清醒镇静方案常规用药方式。鉴于此，本研究客观评估右美托咪定在GSV曲张手术清醒镇静方案中的应用效果及其对患者术后应激反应与认知功能的影响，以期为GSV曲张治疗提供参考，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2020年1月至2022年1月北京积水潭医院收治的GSV曲张患者的临床资料。纳入标准：经医学影像学检查确认符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[9]中GSV曲张的诊断标准，符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[10]手术治疗标准；
接受手术治疗的成年GSV曲张；
围手术期相关资料完整，术后留存空腹静脉血样；
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：伴下肢血管手术史，合并其他下肢血管相关疾病；
免疫功能异常，伴自身免疫系统疾病史、血液系统疾病；
术前检查提示存在大隐静脉血栓；
发生心脑血管不良事件及进行其他手术14 d内，感染性疾病急性期，各种炎症急性期；
合并恶性肿瘤、重要脏器疾病；
存在精神性疾病史、认知功能障碍；
疼痛阈值异常，有长期镇痛、镇静类药物应用史；
有吸毒史、酗酒史。根据纳入与排除标准，最终共纳入89例GSV曲张患者，按照手术麻醉方案的不同将其分为右美托咪定复合瑞芬太尼（dexmedetomidine remifentanil，DR）组（n＝47）和咪达唑仑复合瑞芬太尼（midazolam remifentanil，MR）组（n＝42）。MR组中，男性22例，女性20例；
年龄45～67岁，平均（55.89±8.71）岁；
体重指数20.21～25.78 kg/m2，平均（22.74±2.69）kg/m2；
ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级26例；
临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级：C4级24例，C5级9例，C6级9例；
术式：EVLA术31例，EVLA联合点式剥脱术11例。DR组中，男性25例，女性22例；
年龄44～69岁，平均（56.13±9.07）岁；
体重指数20.16～25.82 kg/m2，平均（22.82±2.73）kg/m2；
ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级29例。CEAP分级：C4级26例，C5级11例，C6级10例；
术式：EVLA术35例，EVLA联合点式剥脱术12例。两组患者性别、年龄、体重指数、CEAP分级、术式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
DM组采用右美托咪定复合瑞芬太尼方案麻醉，术前10 min给予右美托咪定，初始剂量为1 μg/kg，随后按0.2～0.7 μg/（kg·h）维持输注，直至Ramsay镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）为3～4分，同时给予瑞芬太尼0.02～0.2 μg/（kg·min），持续静脉泵注。MR组采用咪达唑仑复合瑞芬太尼方案麻醉，术前给予咪达唑仑0.02 mg/kg，间隔追加1～2 mg，直至RSS为3～4分，同时给予瑞芬太尼0.02～0.2 μg/（kg·min），持续静脉泵注。术中监测两组患者心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），当HR＜50次/分钟或MAP＜60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）时，静脉注射阿托品0.25～0.5 mg或麻黄碱3～5 mg；
若发生呼吸抑制，血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）＜90%，呼吸频率（respiratory rate，RR）＜8次/分钟或呼吸暂停，则立即唤醒，仍无法缓解的患者，托其下颌并给予面罩吸氧，必要时及时行气管插管机械通气。
1.3 观察指标及判定标准
比较两组患者的临床指标，包括手术时间、麻醉恢复时间、苏醒期躁动程度、瑞芬太尼用量。分别于麻醉前（T1）、术中10 min（T2）、术中30 min（T3）、术毕即刻（T4）观察两组患者的血流动力学指标（HR、MAP）、生命体征（SpO2、RR、RSS）。术后2、12、24、48 h观察两组患者的疼痛程度及认知功能。手术前后1 d观察两组患者的应激反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。比较两组患者术后不良反应发生情况。
采用RSS评估患者的麻醉深度[11]，1分：焦虑、躁动不安明显；
2分：合作，服从及安静；
3分：入睡，仅对命令有反应；
4分：入睡，但轻叩眉间反应敏捷；
5分：入睡，且轻叩眉间反应迟钝；
6分：深睡眠状态或麻醉状态。苏醒期躁动程度采用镇静-躁动评分（sedationagitation scale，SAS）进行评估[12]，SAS评分范围为1～7分，≥5分为有躁动表现。疼痛程度采用视觉模拟评 分 法（visual analogue scale，VAS）进 行 评 估[13]，VAS评分范围为0～10分，评分越高表明疼痛程度越严重。认知功能采用简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）进行评估[14]，MMSE评分范围为0～30分，≥27分为认知功能正常。调取患者术后留存的血液样本，使用离心机按3000 r/min速度处理10 min，取得血清，采用酶联免疫吸附试验检测CRP、IL-6水平，采用硫代巴比妥酸法检测MDA水平，采用黄嘌呤氧化酶法检测SOD水平，严格按照全自动型生化分析仪及配套试剂盒说明书进行操作。
1.4 统计学方法
应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床指标的比较
两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。DR组患者麻醉恢复时间、SAS评分、瑞芬太尼用量均明显低于MR组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）
表1 两组患者临床指标的比较（±s）
表1 两组患者临床指标的比较（±s）
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2.2 血流动力学、生命体征、麻醉深度的比较
T1时，两组患者各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
T2、T3、T4时，DR组 患 者HR、SpO2、RR均高于MR组患者，MAP、RSS均低于MR组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 不同时间两组患者血流动力学、生命体征、麻醉深度的比较（±s）
表2 不同时间两组患者血流动力学、生命体征、麻醉深度的比较（±s）
注：“—”代表无数据；
1 mmHg＝0.133 kPa
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2.3 术后VAS、MMSE评分的比较
术后2 h，两组患者VAS、MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12、24、48 h，DR组患者VAS评分均低于MR组患者，术后12、24 h，DR组患者MMSE评分均高于MR组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后48 h，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）
表3 术后两组患者VAS、MMSE评分的比较（±s）
表3 术后两组患者VAS、MMSE评分的比较（±s）
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2.4 应激反应指标的比较
术前，两组患者CRP、IL-6、MDA、SOD水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后，两组患者CRP、IL-6、MDA水平均高于本组术前，SOD水平均低于本组术前，但DR组患者CRP、IL-6、MDA水平均低于MR组患者，SOD水平高于MR组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）
表4 手术前后两组患者应激反应指标的比较（±s）
表4 手术前后两组患者应激反应指标的比较（±s）
注：与本组术前比较，*P＜0.05
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2.5 不良反应发生情况的比较
DR组患者不良反应总发生率为2.13%（1/47），低于MR组患者的16.67%（7/42），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）
表5 两组患者的不良反应发生情况[n（%）]
近年来，GSV曲张手术治疗以微创术式为主，可有效缩小手术治疗的创伤范围，降低术中出血量，从而有效减轻术后应激反应程度[15]。既往GSV曲张手术多采用腰部麻醉、股神经阻滞等局部麻醉方案，术中麻醉效果有待提高，同时患者的生理不适感较明显，且心理压力较大。心理负担过重可诱发血流动力学指标过度波动，不利于手术治疗，易诱发明显的术后应激反应，从而对术后恢复造成不良影响。腰部麻醉对患者的血流动力学具有较大影响，术后易出现头晕、恶心、呕吐等不良反应，术后需维持去枕平卧位6 h，增加了大术后下肢深静脉血栓的发生风险。神经阻滞麻醉具有损伤血管、神经的风险，且术后早期易出现肌力下降，给术后早期开展功能康复训练造成一定困难。因此，选择清醒镇静镇痛方案能够进一步提高EVLA、点式剥脱术等微创术式的治疗效果，提高患者的舒适度，缓解患者的疼痛程度，降低心理压力，加快术后恢复等。咪达唑仑为清醒镇静镇痛的常规药物，联合阿片类镇痛药物（如芬太尼、瑞芬太尼等）清醒镇痛方案广泛应用于各种手术的麻醉中。咪达唑仑属于苯二氮类的镇静药物，结合苯二氮类受体后可发挥催眠、镇静、抗焦虑等作用。但咪达唑仑用药后的个体反应差异较大，用量不易掌握，若剂量较多则易出现镇静过深、呼吸抑制等问题；
若剂量不足则可因镇静不足而影响手术开展，使患者舒适度下降。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，目前广泛应用于各种手术的麻醉中，麻醉效果理想且安全性较高[16-17]。右美托咪定可发挥中枢性抗交感神经兴奋及抗焦虑等作用，其镇静效果与正常睡眠接近[18-19]。右美托咪定具有较高的安全性，极少发生呼吸抑制等不良反应，主要是由于右美托咪定集中作用于人体的脊髓与外周神经系统，较少发生呼吸抑制，同时还因其效果良好能够降低阿片类药物的应用剂量，能够实现更为良好的手术麻醉效果。
本研究结果显示，DR组患者术中血流动力学与生命体征指标更为平稳，术中血流动力学波动较小能够有效减轻对患者血管内皮的刺激从而降低术后炎性反应程度，术中生命体征指标更为平稳能够减轻患者术后氧化应激反应程度。徐金慧等[20]研究认为，相较于咪达唑仑，右美托咪定能够更好地维持GSV曲张患者EVLA术中血流动力学与生命体征指标的平稳，与本研究结果相符。本研究结果显示，DR组患者术中麻醉深度较理想，且苏醒期未见明显躁动，这主要与右美托咪定的镇痛作用主要集中于外周神经与脊髓，不易诱发麻醉深度过深等机制相关。本研究结果显示，术后12、24、48 h，DR组患者VAS评分均低于MR组患者，提示右美托咪定具有更为良好的术后镇痛效果。本研究结果显示，术后48 h，两组患者MMSE评分无统计学差异，表明右美托咪定对患者术后认知功能影响较轻，分析原因主要是由于术后认知功能多为一过性反应，术后48 h两组患者的认知功能基本已达到正常水平。本研究结果显示，两组患者术后1 d时均出现不同程度的炎性应激反应与氧化应激反应，但DR组患者应激反应程度轻于MR组患者，提示与咪达唑仑相比，右美托咪定可在一定程度上减轻GSV曲张术后应激反应程度，这对于促进患者术后恢复具有重要的积极作用。本研究结果显示，DR组患者不良反应总发生率低于MR组患者，表明右美托咪定手术安全性较高。但由于本研究纳入病例数较少，因此，研究结论有待加大样本量进一步深入研究。
综上所述，右美托咪定在GSV曲张手术麻醉中能够更好地维持患者术中血流动力学与生命指征平稳，减轻患者术后应激反应程度，改善患者认知功能，降低不良反应发生率，值得临床推广。
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