踝关节骨折并下胫腓联合分离手术治疗的临床效果
时间：2023-06-10 19:55:14 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
于 杨
（凌源市中心医院，辽宁 凌源 122500）
踝关节骨折属于临床上比较常见且严重的一种骨折类型。临床研究表明，大部分踝关节骨折的患者都会出现合并下胫腓分离的状况，这是由于在骨折的应力作用之下或旋转暴力作用之下而导致的[1]。临床上这是十分常见的一种踝关节损伤，要引起治疗的重视。踝关节骨折属于骨科中十分常见的关节内骨折，绝大多数骨折患者都会存在下胫腓骨分离的表现，这会导致患者踝关节骨折丧失了正常的解剖关系，并使得踝关节的稳定性削弱[2]。如果临床没有采取合理措施对患者进行治疗或处置的话，则会导致患者的踝关节产生严重的创伤性关节炎，甚至会影响日后的整体生活质量，所以目前临床应对患者通过科学可靠的手术方案实施治疗[3]。传统意义上一般对患者采用肌腱移位法治疗，本文主要研究钢板螺钉固定内外踝、螺钉固定下胫腓联合修复下胫腓联合韧带手术治疗踝关节骨折患者的临床效果，详情报道如下。
1.1 一般资料 本文分组对照所得数据均来自2019年4～12月到我院进行治疗的踝关节骨折患者。其中24例设置为观察组，男女患者比例为12∶12，而另外24例作为对照组，男女患者比例为13∶11，经过统计学验证，χ2=0.0835，P=0.7726；
观察组患者年龄为21～54岁，平均年龄（33.13±11.97）岁，对照组患者年龄为22～54岁，平均年龄为（32.62±12.02）岁，经过统计学检验，t=0.1527，P=0.8793。本文所有患者临床资料均通过了我院伦理委员会的认可和批准，两组患者一般资料比较，P＞0.05，有可比性。所有患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①所有患者入院以后确诊为踝关节骨折，且均检出存在下胫腓分离，诊断和诊断标准相符。②所有患者均具备开展手术治疗的适应证和条件[4]。③患者入院以后常规开展影像学检查，具备影像学诊断依据。④患者的依从性良好，且临床资料全面。
1.2.2 排除标准 ①入院以后检出存在其他部位严重骨折者。②患者同时存在内脏出血，脏器损伤。③出现精神类障碍或意识异常者[5]。④存在手术治疗的禁忌，或不适用于本文所采用的手术方案者。⑤存在有凝血功能异常、全身感染性疾病或者抗血小板聚集药物使用者。⑥治疗依从性不佳的患者或有临床资料缺失的患者。
1.3 方法
对照组患者按照传统短肌腱移位法实施治疗，对患者开展连续硬膜外麻醉，在大腿根部应用空气止血带，维持压力为0.08 kPa。首先在内踝前缘做弧形切口，维持长度约为5 cm，充分显露内侧踝穴，清除踝穴内存在的瘢痕组织增生，选择外踝关后缘做纵向的切口，跨越外踝后尖表现出弧形切口，切口长度约10 cm，将皮瓣向内前侧翻开以后显露出下胫腓联合前缘，胫腓联合内增生的瘢痕组织与骨性组织需要做彻底性的清除，以便能完全达到下胫腓联合复位。在踝关节平面上方约2 cm大约与水平面形成30°夹角，选择外踝部位作为起点朝向胫骨方向对三层皮质骨进行固定，固定工具为1枚皮质骨定位螺钉，并使定位得到维持[6]。在外侧切口寻找短肌腱和腓骨，以近侧为准切断半肌腱，同时向下游离，直至踝关节面。在踝关节平面上方大约0.5 cm作为起点，朝向腓骨后缘钻隧道。将腓骨短肌腱外侧半从后向前穿越腓骨骨隧道。游离出腓骨短肌腱的部位并进行编织处理，采用10号丝线穿过腓骨短肌腱，然后拉着短肌腱穿过腓骨骨隧道。然后对胫腓联合部位进行复位处理，应充分的保持肌腱的张力，对经过编织的肌腱末端缝合在胫骨下端前缘的踝关节、骨膜组织、周边软组织之上，对患者的胫腓骨韧带进行重建。然后对患者将止血带松开，进行彻底的止血和缝合。术后常规为患者通过踝关节中立位的石膏固定3周，并在第8周为患者将螺钉拔除，开展负重训练。
观察组患者通过应用钢板螺钉固定内外踝、螺钉固定下胫腓联合修复下胫腓联合韧带。为患者选择腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉，选择踝关节进行前内侧或后外侧的切口，在手术的过程中应注意患者的腓骨前缘和腓浅神经、腓肠神经[7]。最小范围的剥离患者的骨膜，尽可能的显现患者的骨折线，选择尖复位钳与克氏针对患者的解剖复位进行临时固定，然后通过应用解剖钢板/重建钢板、螺钉张力带对复位以后的腓骨下段骨折、外踝等进行内固定。之后在患者的踝关节作一内侧弧形切口，充分的帮助患者显露内踝关节，在复位以后选择螺钉或空心螺钉对患者进行内固定，如果存在撕裂状的三角韧带则需要进行常规的修补。如果存在后踝骨折在需要进行复位固定的时候，手术中需要将外踝解剖复位，因为下胫腓后韧带的牵拉常常会使得后踝获得满意的复位效果[8]。在X线的透视之下如果观察复位效果满意，可以在透视下选择2枚空心钉从前向后进行固定。如果复位效果不满意，则需要适当延长切口复位后从前向后进行螺钉固定。手术时要进一步对患者下胫腓联合分离与复位的情况进行进一步的了解和检查，可以通过应用Cotton试验以及应力外旋试验来进行排查。对下胫腓联合分离进行固定的患者，需要应用1～2枚皮质骨螺钉仅靠下胫腓联合的上方，通过钢板或不锈钢板平行在胫距关节面，并且从后向前倾斜25°～30°，对三层皮质螺钉进行固定，使顶端位于患者的胫骨髓腔当中。也可以使螺钉穿透四层皮质，手术以后通过石膏进行固定，并持续进行4～6周，根据内固定的具体情况和患者骨折的情况，针对性的对患者进行早期的踝关节功能对抗训练。手术后8～12周帮助患者将螺钉取出，应注意避免螺钉断裂[9]。
1.4 观察指标
1.4.1 骨折愈合优良率 当患者骨折愈合的情况分为优、良、差3个等级。
1.4.2 并发症 主要包括皮肤坏死、下肢深静脉血栓、畸形愈合、延迟愈合等。
1.4.3 康复指标 统计两组患者的出血量、固定时间、手术时间、住院时间、骨折愈合时间等。
1.4.4 疼痛和关节功能 统计两组患者经过不同治疗之后的疼痛和关节功能。①通过视觉模拟评分方法（VAS）评估疼痛，分数越高则疼痛越严重。②Maryland评分评估患者的踝关节功能，评分为0～100分，分数越高，说明患者的关节功能越好。
1.5 统计学方法 用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料、计数资料分别采用（）、[n（%）]表示，组间比较分别行t、χ2检验；
P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 骨折愈合优良率比较 观察组治疗后的骨折愈合优良率为95.83%（23/24），明显高于对照组[66.67%（16/24）]（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者的骨折愈合优良率比较[n（%）]
2.2 并发症发生率比较 观察组患者术后并发症的发生率为4.17%（1/24），明显低于对照组[45.83%（11/24）]（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者经过不同治疗后的并发症发生率比较[n（%）]
2.3 康复指标比较 两组患者在出血量方面未表现出明显的差异（P＞0.05），但观察组患者固定时间、手术时间、住院时间、骨折愈合时间都比对照组短（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者经过不同治疗后的康复指标比较（）
表3 两组患者经过不同治疗后的康复指标比较（）
2.4 疼痛和关节功能比较 治疗以后，观察组患者的疼痛明显比对照组更轻，足踝功能Maryland评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者经过不同治疗后的疼痛和关节功能比较（分，）
表4 两组患者经过不同治疗后的疼痛和关节功能比较（分，）
胫腓骨骨折属于临床上比较常见的一种严重的骨折类型。一般认为胫腓骨是因为外界暴力因素而导致患者骨折，特别是最近几年交通行业和建筑行业的不断发展，使得因交通因素或建筑因素而导致的胫腓骨骨折的发生率逐年提高。胫腓骨骨折患者在骨折发生之后会出现明显局部关节疼痛，患者会存在皮肤肿胀等相关症状，还有一部分患者关节畸形严重，这会使得患者出现成角和重叠的关节移位，对患者的生理和心理质量产生严重的影响。很多踝关节骨折的患者会合并下胫腓联合分离，这会对患者产生严重的影响[10]。
临床有学者认为踝关节骨折具有较高的发生概率，而且是人体骨折的多发部位[10]。对不同分型的患者进行治疗时应有所侧重，熟练地对患者骨折的类型进行区分，可以更加便捷地判断患者踝关节出现骨折的具体发病历程，这能在更高层次上了解其损伤的机制。如果患者存在隐匿性损伤则需要对患者进行早期诊断，以避免治疗中存在漏诊的情况。如果患者合并下胫腓联合损伤，则需要对患者进行及时的诊断，并且在临床治疗中要避免患者存在遗漏，以便于防止有关后遗症等情况发生。对患者进行治疗时，踝关节骨折的患者入院以后需要立刻将患肢抬高，并且通过支具进行固定，立刻对患处进行冰敷，这能在很大程度上减轻患者出现踝部水肿和充血的情况，也能缓解患者因为骨折而产生的疼痛。对于踝部存在轻度骨折的患者一般都是单环骨折，骨折不会出现移位，可以通过保守治疗的方式或石膏固定的方式达到理想的治疗效果[11]。如果患者的骨折相对比较严重或者骨折已经累及到患者的关节面，在进行诊断时发现已经出现明显的骨折不稳定，则很难通过手法复位的方式达到理想的治疗效果，需要为患者通过手术方案实施治疗。手术治疗患者可以在直视下对患者踝关节骨折情况进行复位，将嵌顿在关节间隙和骨折残端的软组织等清除干净之后，保护患者的解剖结构，同时利用可靠的内固定方式，保证患者的患肢功能尽可能的保留完整[12]。相对保守治疗而言，这种治疗方法十分优越，可以在患者受伤之后的6～8 h通过紧急手术方法进行治疗，可以减轻患者的踝关节水肿情况。如果患者手术之后伤口存在较少的边缘性坏死或者其张力较大，可能会形成骨筋膜室综合征。受伤8 h以后，患者一般都会有明显的肿胀，可以通过择期手术方法进行治疗，当肿胀消失以后，则可以对患者继续通过手术治疗。如果患者合并内踝骨折，可以在手术治疗时通过两枚松质骨螺钉开展固定，骨折块比较小的患者则应通过克氏针或通过张力带钢丝进行固定。有学者主张为患者通过可吸收材料治疗，但这种治疗在临床上还存在一定的争议[13]。而对于腓骨固定可根据患者的不同分型采取相对应的方法实施治疗。
本文主要分析应用手术方案对踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者的治疗效果，从对本文结果的分析中可以看出：观察组（23例，占95.83%）治疗后的骨折愈合优良率明显高于对照组（16例，占66.67%）；
观察组（1例，占4.17%）患者术后并发症的发生率比对照组（11例，占45.83%）更低；
两组患者在出血量方面未表现出明显的差异，但观察组患者固定时间、手术时间、住院时间、骨折愈合时间都比对照组短；
治疗以后，观察组患者的疼痛明显比对照组更轻，足踝功能Maryland评分明显高于对照组。上述结果提示将钢板螺钉固定内外踝、螺钉固定下胫腓联合修复下胫腓联合韧带手术应用在踝关节骨折合并胫腓联合分离患者中，能够安全可靠的提升整体治疗效果来改善患者的踝关节功能等。现如今对这种骨折进行治疗时通常都是通过手术方案进行应用，但是对患者进行治疗的过程中对合并下胫腓分离如何修复和固定异议[14]。下胫腓联合在人体踝关节当中所扮演的地位十分重要，在踝关节各个活动中会出现轻微的活动，在下胫腓保护之下可以有效的维持人体踝关节的稳定性。下胫腓联合分离的修复能有效促使断裂韧带获取更为良好的修复进度，能在短时间之内对患者的下胫腓联合做出固定，可以充分的防止关节不稳等情况导致的创伤性关节炎发生[15]。为患者在治疗时要重视下胫腓联合的固定，这能有效的避免下胫腓间隙出现负重时导致踝关节背伸变化等，也能避免因反复切割应力等使得内固定的螺钉发生断裂，而导致一些严重的后果出现。所以在对患者进行治疗时要采取措施，尽可能避免这些不良后果出现，应注意在对患者实现下胫腓结束以后并取得良好的恢复效果，才能进行负重训练。对患者的取钉时间应尽可能的控制在手术之后的8～12周，这对提高术后的恢复效率具有重要的影响。
目前临床关于下胫腓联合韧带损伤是否通过手术修复还存在着不同的意见，但在治疗当中，基本都会考虑如下几个方面的因素：三角韧带状况；
腓骨近端是否存在骨折稳定的表现；
腓骨骨折线高度；
下胫腓联合复位之后是否稳定。因为扭伤而导致的踝关节骨折，当患者的胫腓骨间膜撕裂程度超过15 cm，就会导致患者出现踝关节不稳定的情况，因此需要对患者开展下胫腓联合治疗。目前，MRI在下胫腓联合损伤的评估方面越来越凸显出效果，并且也越来越得到学术界的认可，而在治疗方面可以通过可吸收螺钉、人工肌腱、韧带等新型固定材料进行治疗，而且这些治疗方法也必将成为对以后开展下胫腓联合损伤进行治疗的最好选择，能提高治疗的效果，也能提升治疗的安全性，减轻患者的痛苦。本文所得的研究结果与余锋等[16-20]的研究结论有很多的相似之处，所以在学术上能够进行相互证实。
综上所述，将钢板螺钉固定内外踝、螺钉固定下胫腓联合修复下胫腓联合韧带手术应用在踝关节骨折合并下胫腓联合分离患者当中可提高治疗的效果，降低并发症对患者的影响，有效的改善疼痛，对于促进患者病症的恢复发挥了重要作用，值得推广。但本文在研究中也存在着一定的不足之处，对患者手术以后利用X线平片的征象进行总结缺少了对患者术前X线平片的观察。而且也不具备对患者术中下胫腓联合稳定性进行检验的结果。目前临床缺少对需要开展手术治疗的下胫腓联合分离的诊断金标准，而且由于本文的研究标本相对较少，所以所取得的结果也需要进行进一步的验证。
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