从《金匮要略》历节病中探析类风湿关节炎的临床辨治
时间：2023-06-06 10:25:23 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
李留文
云南省临沧市人民医院,云南 临沧 677000
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是临床中一种常见的慢性、全身性的自身免疫疾病，临床主要表现为缓慢进展的对称性、侵蚀性的多关节炎，关节肿胀、疼痛、功能受限。基本病理改变为关节滑膜的慢性非特异性炎症，并逐渐形成绒毛即血管翳，最终破坏关节软骨和骨质，导致病变关节畸形和功能丧失、废用[1]。在中医临床诊疗过程中，RA的病因病机、病理和临床表现与《金匮要略》历节病诸原文所描述的证治高度吻合，临床用来指导RA的中医辨证论治，具有较高的临床指导价值，可收到较好的临床疗效，现简述如下。
RA病因和发病机制比较复杂，有遗传易感性、环境因素、免疫功能紊乱等多种因素共同参与，免疫功能紊乱是其主要发病机制[1]。而张仲景在《金匮要略》中阐述历节病脉证治的学术思想是与《黄帝内经》一脉相承的。《黄帝内经》提出“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”论述，“正气存内”对应的是RA的遗传易感性及免疫功能紊乱，即疾病发生、发展的内因。“邪之所凑”对应的是RA的环境因素，即风、寒、湿三种杂合的复合致病因素，是疾病发生、发展的外因。也就是说RA的发病是在患者具有遗传易感性及免疫功能紊乱的前提条件下，因环境因素的作用导致的。
从《金匮要略》历节病原文中探析可知，RA的中医病因病机主要是先天禀赋不足，正气亏虚，加之饮食、起居、劳逸失调，导致机体脏腑功能紊乱。气血、肝肾亏虚，风、寒、湿等外邪乘虚侵入机体，内外合邪，痹阻经络、筋骨、关节，导致三焦气化不行，气血运行不畅，经络阻滞不通，不通则为肿、为痛，不荣则为痿、为枯。其中原文“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”[2]58阐述了肝肾不足，正气亏虚的内因条件下，加之起居失宜，寒湿之邪乘虚侵入机体而致历节病的病因病机。汗出入水中仅是寒湿之邪内侵的途径之一，其根本原因还在于机体正气不足。原文“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”[2]59论述心肾阴虚血少，风邪乘虚内侵所致的历节病病机。机体阴虚血少，精血不足于内，正气先虚，御邪无力，外之风邪得以乘内虚而入侵血脉故致历节病作。原文“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”[2]59论述的是机体气虚湿盛，汗出当风的历节病病机。盛人诊得涩小之脉，为形盛气衰之体质，外具有余之体，实则内已正气不足，气虚湿阻则帅血无力，气血循行不畅则出现涩小之脉，由于机体气虚阳微，腠理空虚，卫气不固，加之汗出当风，外风与内湿相搏结而致历节病。原文“趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。”[2]60阐述机体脏腑功能紊乱，体内湿热内蕴，外则复感风湿之邪的历节病机。趺阳脉主候脾胃之气，脉滑为脾胃湿热内盛之征象，谷气实则为脾胃运化功能失常，水谷内积为实的病机所在；
脉浮为邪气外袭，正气抗邪于外的表现。原文“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；
咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大。黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”[2]59-60阐述饮食偏嗜酸咸导致肝肾损伤，肝肾亏虚，筋骨失养而致历节病的病机。五味得宜则能养人，而五味失宜则能伤人。适量的酸味、咸味食物能补益肝肾，但过量食用则反能损害肝肾，肝藏血而筋，肾脏具有藏精、主骨、生髓之功能，肝肾既虚，久则精血衰少，营卫气血俱不足，不能濡养、温煦全身，四肢皮、肉、筋、髓失于充养而致历节病作。
从RA病理改变和临床表现来看，其与《金匮要略》历节病中所描述的症状表现也有高度的吻合性。RA临床主要表现为对称性双手、腕、膝、踝、足等多关节肿胀、疼痛及功能受限，常伴有晨僵，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛等，病情长期、反复发作导致关节骨质破坏、关节畸形、疼痛、关节功能废用，以及疾病慢性消耗出现的体重下降、身体消瘦，心肺病变、干燥症、贫血等多系统症状[3]1187-1189。这些临床表现与《金匮要略》历节病中所描述的“历节痛”“历节疼”“诸肢节疼痛”“疼痛如掣”“不可屈伸”“脚肿如脱”“独足肿大”“身体魁羸”“身体羸瘦”“四属断绝”“头眩”“温温欲吐”“短气，自汗出”“黄汗出”“胫冷”等历节病的症状具有高度相似性。这些症状、体征表现的相似性，可以指导我们运用中医临床思维模式，从历节病中探析RA的中医临床诊治。
RA的西医治疗原则是早期、达标、个体化治疗[3]1192。张仲景在《金匮要略》中辨证论治历节病，主要是通过四诊合参，来探析病因病机，确定症候类型，制定合理的治疗法则，并给予行之有效的方药治疗，充分体现了中医的“整体观念、辨证论治、三因制宜”的疾病诊疗原则。这与RA“早期、达标、个体化治疗”原则是一致的。而风湿历节和寒湿历节是《金匮要略》历节病的两个主要证型，体现了历节病以正气内虚，风、寒、湿邪痹阻筋脉、关节的病因病机，反映了风、寒、湿邪在历节病中的重要作用，也体现了中医“急则治其标、标本兼治”的疾病治疗原则。
3.1 桂枝芍药知母汤证 “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”[2]60-61论述的是风湿历节的证治。诸肢节疼痛，即遍历关节的疼痛，指疼痛的关节数目多，遍历各个关节，即历节也。关节疼痛是因风湿之邪流注于筋脉、关节，痹阻筋脉，气血运行不畅，筋骨失养，不通则痛作；
身体魁羸，是正气内虚，抗邪无力，病痛缠绵，日久不愈，耗伤正气，正气日渐衰败所致；
脚肿如脱，是正气不足，气血暗耗，形气俱损，加之邪气日盛，湿无外出之路，逐渐化热伤阴，湿热内盛，湿性下趋，流注下肢则脚肿，气虚则麻、血虚则木，气血俱虚则两脚麻木不仁，犹如身体对其失去控制一样；
头眩短气，温温欲吐，是脾胃运化功能失常，升清降浊功能不足，清阳不升，则头眩，湿阻中焦，气机不利、湿热耗气伤阴则出现短气。桂枝芍药知母汤的主要功效为温经散寒，祛风除湿，佐以滋阴清热，与原文所述之病机相契合，故为风湿历节之主方。
3.2 乌头汤证 “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”[2]61阐述的是寒湿历节的正治法。寒、湿为重浊之阴寒邪气，寒主收引，寒性凝滞，湿性重浊、黏滞、趋下，故寒湿之邪乘虚内侵，必然耗损机体阳气，阳气不足，温煦失司，阳虚寒凝，可致气血循行不畅，血滞为瘀，寒、湿、瘀血阻滞筋脉、关节，筋骨失养则关节疼痛剧烈，屈伸活动不利。而乌头汤具有温经散寒，除湿宣痹之功效，与原文病机契合，故为寒湿历节之主方。
同时，由于历节病的病因病机复杂，临床表现各异，张仲景在附方中列举了部分可用于历节病治疗的方剂，丰富了历节病的辨证论治。
4.1 病案一 患者梁某某，男，65岁，因“反复四肢关节疼痛3月余，加重10天”于2020年6月25日入院。既往确诊为RA，目前口服甲氨蝶呤片10 mg，每周一次；
来氟米特片20 mg，每日一次治疗。本次因不慎感受风寒后导致病情加剧，入院时症见：手足多关节肿胀、疼痛，功能活动受限，晨僵每天持续约1小时，左侧肩关节及双膝关节疼痛明显，恶风寒，上腹胃脘部自觉闷胀不适、有灼热感，进食后感恶心欲呕，头昏、乏力，精神、饮食、睡眠差，大便溏滞不爽，小便正常，舌质淡红，舌苔黄腻，脉象细涩。入院后行相关检查提示：类风湿因子 213.83 IU/mL，血沉90 mm/h,白细胞10.9×109/L,血红蛋白 93 g/L。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病(风湿痹阻证)。治法为祛风通络，除湿止痛。方拟桂枝芍药知母汤加味：制附片30 g，桂枝15 g，白术15 g，麻黄10 g，防风15 g，炒白芍30 g，知母15 g，黄芪30 g，当归15 g，川芎10 g，大伸筋15 g，滇重楼15 g，娘母良15 g，神曲20 g，炙甘草15 g，生姜15 g。12剂，制附片开水先煎3小时，口尝不麻后加入余药再煎30分钟，每次温服200 mL，每日3次。同时配合普通针刺、电针、中频脉冲电治疗及中药熏洗治疗(局部)每日一次，西药继续予口服甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次；
叶酸片10 mg/次，每周1次；
来氟米特片20 mg/次，每日1次；
塞来昔布胶囊200 mg/次，每日2次。经过治疗，患者病情明显好转，四肢关节肿胀、疼痛减轻，晨僵持续约30分钟，精神、饮食、睡眠改善，大小便正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉象细弱。复查类风湿因子 197.2 IU/mL，血沉52 mm/h,白细胞10.6×109/L,血红蛋白 88 g/L。住院12天病情好转出院。出院后西医治疗方案不变，疼痛明显减轻后塞来昔布胶囊200 mg，每日一次。中药继续予桂枝芍药知母汤加味治疗，疗程共计4周，定期门诊随访，病情稳定。
按：患者年老体衰，气血亏虚，正气不足，长期服药损伤脾胃，健运失司，脾虚湿蕴，加之风寒湿邪乘虚外袭，正气抗邪乏力，导致邪气留恋，内外合邪，痹阻筋脉、关节，故致历节病发作。方中桂枝与附子相伍通阳宣痹，温经散寒，白术、附子相伍能助阳除湿，桂枝配麻黄、防风，能祛风而温散在表之寒湿，芍药、甘草相伍能缓急止痛，知母、芍药益阴清热，黄芪、当归、川芎补气养血活血，生姜能散寒于表且止呕降逆，甘草和胃调中。大伸筋性温，涩，入肝、胃经，温经活络，健胃利湿[4]9；
滇重楼味苦，性微寒，归肝经，具有清热解毒，消肿止痛之功[4]141，是本地民间治疗慢性胃炎的常用药；
娘母良为佤族治疗风湿病的草药，辛、甘、性温，归肝、脾、肾经，具有顺气化痰，活血止痛，补心安神之功[4]145。诸药相伍，散湿于表、除热于中、驱湿于下，表里兼顾。临床研究表明：桂枝芍药知母汤可调控多种炎症信号通路而达到抗炎镇痛、诱导滑膜细胞凋亡、抗骨损伤、调节免疫等作用,从多靶点达到治疗RA目的，可有效控制患者关节肿痛等临床症状，降低炎症指标，且不良反应少[5]。同时桂枝芍药知母汤加减后用于RA疾病中，与单纯西药治疗比较，临床疗效确切，患者的免疫功能增强，降低ESR、CRP和RF的水平，患者关节功能的恢复显著[6]。
4.2 病案二 邱某某，男，37岁，患者因“反复四肢关节疼痛4年余，加重1月”于2022年4月16日入院。此患者既往已确诊为RA，间断口服甲氨蝶呤片、来氟米特片、泼尼松片、塞来昔布胶囊、草乌甲素软胶囊等药物治疗，病情时轻时重，反复发作。一月前因不慎受寒后导致病情再次加重，药物治疗效果不理想。入院时症见：四肢小关节明显肿胀、疼痛，掌指关节轻度畸形，活动受限，晨僵每天持续大约90分钟左右，翻身、行动困难，双膝关节肿胀、疼痛，触痛明显，全身肌肉疼痛，恶风寒，四肢皮肤欠温，头昏、乏力，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，舌质淡，舌苔白腻，脉沉细弦。入院完善相关检查示：类风湿因子 135.09 IU/mL，血沉118 mm/h,C反应蛋白94 mg/L,白细胞10.7×109/L,血红蛋白 77 g/L。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病(寒湿痹阻证)。治法为温筋散寒，除湿通络。方药拟予乌头汤加味治疗：制川乌15 g，制附片15 g，黄芪30 g，桂枝15 g，白术15 g，干姜15 g，细辛5 g，麻黄10 g，炒白芍30 g，羌活15 g，独活15 g，茯苓30 g，当归10 g，大伸筋15 g，小铜锤15克，神曲20 g，炙甘草15 g，蜂蜜45 g。14剂，制川乌、制附片开水先煎3小时，口尝不麻后加入余药再煎30分钟，每次兑入蜂蜜15 g，温服200 mL，每日3次。同时配合普通针刺、电针、中频脉冲电治疗及中药熏洗治疗(局部)每日1次。西药继续予甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次；
叶酸片10 mg/次，每周1次；
来氟米特片20 mg/次，每日1次；
塞来昔布胶囊200 mg/次，每日2次；
泼尼松片30mg/次，每日1次口服治疗。经过综合治疗，患者病情较入院时明显好转，四肢关节肿胀、疼痛明显减轻，晨僵每天持续约40分钟左右，翻身、起做基本恢复，生活基本能自理，精神、饮食、睡眠改善，大小便正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。复查类风湿因子 147.6 IU/mL，血沉72 mm/h，C反应蛋白26.6 mg/L，血红蛋白92 g/L。住院14天后患者病情好转出院，出院后西医治疗方案不变，泼尼松片逐渐减量至停用，中药继续予乌头汤加味治疗，疗程2周，两个疗程共计4周，定期门诊随访，患者病情稳定。
按：患者患痹病日久，久病体衰，机体正气不足，气血亏虚，加之寒湿耗损脾肾之阳，气虚阳微，腠理空虚，卫外不固，加之起居不慎，遂致风、寒、湿邪乘虚入侵，正气抗邪无力，邪气留恋不去，痹阻筋脉、筋骨、关节，筋脉失养故致寒湿历节发作。方中制川乌、制附片大辛大热，内达外散，温经散寒，除湿止痛，可祛除在里之寒湿；
麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活辛温，宣散透表，以祛肌表之寒湿；
干姜、白术、茯苓温脾阳以除寒湿，诸药配伍，可祛除一身之寒湿邪气。芍药敛阴宣痹，行血养血，配甘草又能缓急止痛；
当归补血活血；
大伸筋温经活络，健胃利湿；
小铜锤味辛、苦，性温，活血祛瘀，消肿止痛[4]33；
黄芪具有益气固卫之功，可提高机体免疫功能，既能助麻黄、桂枝、细辛、制川乌、制附片驱邪外出，又可使邪去正复，御邪有力；
白蜜具甘缓补中之效，既能缓和药性，又能解制川乌、制附片之毒。临床研究表明，加味乌头汤治疗寒湿痹阻型RA患者疗效显著,能改善症状,提高关节活动能力,抑制IL-1β和TNF-α等促炎因子的表达,控制疾病活动[7]；
乌头汤原方组及其部分拆方组合,能够改善RA临床症状,明显降低血清中抗CCP抗体、RF、CRP,直接或间接抑制炎症反应的发生,从而诱导病情缓解[8]。
综上所述，RA在病因、发病机制、临床表现、治疗原则等方面都与《金匮要略》历节病所描述的证治具有高度的相似性，运用《金匮要略》历节病的中医临床诊疗理论思维，来全面探析RA的中医病因病机及辨证论治，运用经典理论来指导中医临床诊疗，具有较高的临床指导价值，有助于提高临床疗效。
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