影响急诊内镜治疗效果相关因素的研究进展
时间：2023-06-05 22:15:06 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
刘昆毅(综述)，史程怡，王 娜(审校)
(河北医科大学第二医院消化内科，河北省消化病研究所，河北省消化病重点实验室，国家消化病临床医学研究中心河北省分中心，河北 石家庄 050000)
食管胃静脉曲张破裂出血(esophageal gastric varices bleeding，EGVB)是肝硬化失代偿期最严重的并发症之一，易出现失血性休克，进而导致患者死亡[1]。随着药物及内镜技术的进展，EGVB患者病死率有所改善，但6周病死率仍为10%～20%[2]。肝硬化活动性出血患者需行急诊胃镜下治疗，而临床工作中部分患者止血治疗效果较差。本文从急诊内镜的治疗时机、治疗方式及影响治疗效果的相关因素三个方面进行综述，旨在为临床早期评估急诊内镜治疗风险提供依据。
肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗前应快速建立有效静脉通路，积极进行液体复苏，维持血流动力学稳定，使血红蛋白浓度维持在70～80 g/L，同时避免使用血制品或晶体液进行过度复苏，以免增加门静脉压力，进而导致再出血[1]。急诊内镜检查前应确保患者气道通畅，根据患者耐受性及意识状态决定是否给予麻醉下气管插管,并于胃镜操作结束后及时拔除气管插管[2]。早期应用血管活性药物如血管加压素、生长抑素及其类似物奥曲肽，可以选择性收缩肠系膜小动脉并减少门静脉血流，从而降低门静脉压力及活动性出血发生率，并在心电监护及液体复苏条件下尽早行胃镜下诊治[1]。国外指南推荐在血流动力学恢复后尽早在12 h内行胃镜诊治[2]，国内指南推荐出血12～24 h内[3]。急诊内镜可以更早识别出血来源，及时控制出血，然而过早胃镜治疗是否对患者有益，国内外也有不少研究。为评估入院6 h内急诊内镜治疗效果，有研究将高危患者即格拉斯哥-布拉奇福德出血评分(Glasgow-Blatchford score，GBS) ≥12分，随机分为紧急内镜组(6 h内)和急诊内镜组(6～24 h)，结果表明，6 h内紧急胃镜治疗并没有降低患者30 d内病死率，即对于高危患者来说，过早胃镜治疗不能改善患者的预后[4]。Chen等[5]指出，肝硬化呕血患者入院12 h内行胃镜检查与6周再出血率和病死率呈低相关。而Wysocki等[6]发现，EGVB患者若未接受急诊内镜检查治疗(定义为呕血24 h内)，病死率从8.25%上升至15.3%。Jeong等[7]研究指出，急性静脉曲张出血患者超过24 h行胃镜检查及治疗会增加病死率并延长住院时间。也有研究指出，入院15 h以上胃镜检查是患者死亡的独立危险因素[8]。根据肝病的严重程度对胃镜下治疗时间进行分层的研究较少。一些回顾性研究证实，急诊内镜可能对于肝储备功能较好的患者意义不大，甚至弊大于利，Huh等[9]回顾性分析了411例肝硬化EGVB患者胃镜诊治时间与6周内再出血率及病死率的关系，结果显示，急性出血患者入院12 h内行急诊内镜治疗比12 h后择期胃镜治疗的患者预后较差，根据终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分评估发现，12 h内的胃镜治疗是低风险患者(MELD评分≤17分)预后较差的重要危险因素，而对高风险患者预后没有影响。由于活动性出血时内镜视野欠佳，操作较为困难，且过早的胃镜治疗因没有足够时间行液体复苏，患者血流动力学不稳定，往往会导致预后效果较差，临床工作中应根据每个患者出血病情选择24 h内合适时间行急诊内镜下诊治。
肝硬化EGVB患者胃镜治疗的最终目的是消除静脉曲张或使静脉曲张减轻。胃镜下静脉曲张应按LDRf(即位置Location，L；
直径Diameter,D；
危险因素Risk factors,Rf)分型来表示。急诊内镜下治疗方式包括胃镜下套扎术、硬化术和组织黏合剂治疗等[3]。急诊内镜下3种不同治疗方式均为治疗EGVB的一线疗法,在治疗中应该根据出血部位和出血表现合理选择止血方式，以提高止血成功率。内镜下套扎主要适用于食管静脉曲张出血，常用六环套扎器，首次套扎需间隔2～4周行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失，其常见并发症有发热、出血、食管狭窄等。对于不适合内镜下套扎治疗的食管静脉曲张出血患者，可考虑应用内镜下硬化治疗，常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠，以曲张静脉内注射为主，每次注射1～4点；
初次注射每点以10 mL左右为宜，一次总量一般不超过40 mL，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量，其常见并发症有食管狭窄、穿孔、出血、感染、异位栓塞等[3]。内镜下组织黏合剂注射治疗主要用于急性胃底静脉曲张出血患者[10]，常于曲张静脉内三明治夹心法注射α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯，可重复治疗，1～3个月复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞，其常见并发症有异位栓塞、排胶出血等[3]。有研究根据食管胃交界线上下距离研究3种止血方式的止血成功率，发现急诊内镜下硬化治疗操作成功率最高，食管胃交界线上1～5 cm急诊内镜硬化和套扎治疗止血成功率高，线下2～5 cm内镜下组织黏合剂治疗止血成功率高[11]。内镜下套扎治疗术后并发症发生率低，然而需要二次进镜，内镜下硬化治疗操作方便，而术后感染发生率较高，组织胶注射治疗发生异位栓塞风险较高，尤其对于脾肾分流或肝肾分流患者。因此，应根据患者的不同情况选择合适的内镜治疗方式，以降低内镜治疗过程中失败和死亡的风险。急诊内镜治疗可根据患者病情选择单纯治疗或联合治疗，对于危重症患者常常采取分期治疗。
评估肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗效果的主要终点是6周内再出血率及病死率，急诊内镜止血失败率为10%～20%[12]，止血失败的患者预后较差。本文总结了急诊内镜治疗失败、再出血及死亡的相关因素。
3.1性别 性别与肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗的预后是否相关目前尚未完全明确。一项关于55万余肝硬化患者的研究发现，女性患者住院病死率较男性患者低14%[13]。Fabbian等[14]研究指出，非酒精性肝病中女性EGVB患者病死率低于男性患者。一项关于急诊内镜套扎治疗肝硬化EGVB失败相关因素分析的研究指出，男性为急诊套扎治疗失败的危险因素[15]。有研究指出，男性在受到创伤和出血后更容易受到免疫抑制[16]，且静脉曲张出血患者容易并发脓毒血症，所以男性患者预后较差可能与此相关。
3.2年龄 年龄是临床工作中评估预后风险的一个重要因素，常用于多个量表来评估患者的病情及预测治疗效果[17]。在许多情况下，高龄常作为一个消极的预后因素，高龄人群癌症发生率较高[18]。Rockall评分、AIMS65评分均将年龄作为评分指标来预测上消化道出血患者再出血及死亡风险[19]。老年患者耐受性及配合度较差，急诊内镜治疗失败风险较高。Wierzchowski等[20]研究指出，在上消化道出血患者中老年人Charlson共病指数评分较高，且有较高的癌症相关出血风险，其次老年人患心脑血管疾病风险较大，口服非甾体抗炎药摄入量高且频繁，失血耐受性较差，容易发生低血容量性休克，行急诊内镜治疗预后较差，病死率为年轻患者的5倍，在治疗过程中需行个体化管理。肝硬化EGVB老年患者行及时的胃镜检查和治疗可较早明确出血部位和病因从而达到快速止血，然而老年患者身体素质差且多病共存，对血流动力学改变耐受性低，行急诊内镜治疗效果较差，应综合评估治疗风险。
3.3Child-Pugh分级 Child-Pugh分级是评估肝储备功能的常用工具，用来反映肝病的严重程度，包括腹腔积液、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间延长及肝性脑病5项指标，可分为A(5～6分)、B(7～9分)、C(≥10分)3个等级[21]。肝硬化EGVB患者急诊内镜下止血治疗失败危险因素分析中，Child-Pugh C级占比较高[22]。Krige等[23]指出肝硬化患者行急诊内镜硬化治疗时，随着Child-Pugh分数增加，病死率呈指数增长，超过13分者病死率可达80%，大多数死亡病例为Child-Pugh C级患者。Tantai等[24]研究指出，Child评分为肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗后再出血和死亡的重要预测因素。Child-Pugh评分高的患者凝血功能及肝储备功能较差，急诊内镜治疗效果欠佳。
3.4MELD评分 MELD评分是以肌酐、国际标准化比值、胆红素指标结合肝硬化病因评价慢性肝病患者的肝储备功能，进而决定肝移植等待时间的评分系统[25]。Dueas等[26]指出，行急诊套扎治疗EGVB患者发生溃疡出血率为4.6%，套扎后溃疡出血可能与套扎环数一次性放置较多有关，溃疡出血患者病死率高达23.8%，其中MELD评分为急诊套扎后溃疡出血的独立危险因素。然而有研究指出，MELD评分在预测肝硬化患者再出血及死亡方面准确度较低[27]。MELD评分联合D-二聚体指标可作为EGVB患者短期内再出血的预测因素，D-二聚体水平越高，肝硬化患者再出血风险越高。Wang等[28]研究指出，MELD-Na评分可预测肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗6周内与出血相关的死亡风险。MELD评分仅涉及肌酐、国际标准化比值、胆红素3项指标，在评估肝硬化EGVB患者预后方面不够全面，可结合其他指标进一步分析急诊内镜治疗效果。
3.5Rockall评分、GBS评分及AIMS65评分 Rockall评分分为胃镜前Rockall评分和完整Rockall评分，胃镜前Rockall评分包括年龄、休克状况及伴发疾病3个评分指标；
完整Rocall评分纳入了胃镜诊断及胃镜下出血征象，主要用于上消化道出血患者再出血和死亡风险评估。GBS评分包括收缩压、脉搏、血红蛋白、血尿素氮及其他临床表现(脉搏≥100次/min、黑便、晕厥、肝脏疾病及心力衰竭)等评分指标；
AIMS65评分包括年龄>65岁，入院时白蛋白水平<30 g/L、国际标准化比值>1.5，收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及神智改变5个评分指标，常用于预测上消化道出血患者的死亡风险；
3种评分常用于非静脉曲张上消化道出血患者的风险预测，关于肝硬化静脉曲张出血急诊内镜治疗预后风险评估的研究较少。Tantai等[24]研究了3种评分系统对肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗的预后风险，指出Rockall评分和AIMS65评分可较准确预测患者的死亡风险，其中Rockall评分对再出血风险也有预测价值，而GBS评分对于静脉曲张出血患者预后评估准确度较低。国内有研究指出肝硬化EGVB患者GBS评分均≥3分，可将GBS评分作为肝硬化EGVB患者高风险预测评分系统，而关于预后风险的评估，只有AIMS65评分对EGVB患者死亡风险预测价值较高，但对再出血风险预测价值较低[27]。Wang等[28]纳入了202例肝硬化静脉曲张出血患者进行分析指出，AIMS65评分可用于评估患者急诊内镜治疗后6周内与出血相关的死亡风险。Kawaguchi等[29]也指出。AIMS65评分可以准确地识别经急诊内镜治疗后病死率较高的EGVB患者。AIMS65评分中白蛋白、国际标准化比值和神智改变均与肝功能有关，可以较好的预测急诊内镜治疗肝硬化EGVB患者的死亡风险。
3.6胃镜下表现和血流动力学状态 胃镜下活动性出血时往往伴有血流动力学不稳定、低血容量休克，且由于视野欠佳导致急诊内镜治疗失败[15]。Salman等[30]认为，胃镜下食管胃静脉曲张程度为肝硬化EGVB患者急诊套扎后再出血及死亡的独立危险因素。血红蛋白大幅降低也可导致急诊内镜治疗失败[22]。胃镜下活动性出血和低血红蛋白水平等为急诊内镜治疗失败及预后不良的危险因素，血红蛋白下降值越高，越能反映患者低血容量及血流动力学不稳定状态，预后越差。
3.7门静脉血栓形成 门静脉血栓是指肝内、外门静脉管腔内血栓形成。门静脉血栓会使门静脉内血流速度减小，阻力增大，出血风险增加，进而导致肝硬化患者病死率升高。肝硬化患者中门静脉血栓的患病率为10%～26%[31]，常为患者预后不良的危险因素。有研究报道，门静脉血栓形成为急诊内镜止血失败的独立危险因素[22]。门静脉血栓形成为肝硬化EGVB患者胃镜治疗后再出血的独立危险因素，合并血栓患者胃镜治疗预后较差[32]。门静脉血栓形成会导致门静脉压力进一步增加，尽管部分门静脉血栓是不闭塞的，但仍可能导致套扎治疗根除时间长及食管胃静脉曲张再出血的发生[33]。肝硬化EGVB合并门静脉血栓患者行急诊内镜治疗失败风险较高，预后较差。
3.8肝静脉压力梯度(hepatic venos pressure gradient，HVPG) HVPG可间接反映门静脉压力，是评估门静脉压力的金标准，HVPG≥10 mmHg即为门静脉高压。Ardevol等[34]认为，HVPG≥20 mmHg患者再出血风险较高。长期口服β受体阻滞剂可改善肝硬化失代偿期门脉高压患者的生存率[35]。Dueas等[26]研究指出，EGVB患者β受体阻滞剂应用剂量不足可能会导致急诊套扎后溃疡出血的发生。Magaz等[1]指出，非选择性β受体阻滞剂联合胃镜治疗比单独胃镜治疗在预防再出血方面更有效。HVPG越高,出血风险越大，急诊内镜治疗失败或治疗后再出血及死亡风险越高，而非选择性β受体阻滞剂可通过阻断β1和β2受体，降低心搏量，阻止内脏血管收缩，进而降低门静脉有效循环血量，降低门静脉压力，改善患者预后。
3.9气管插管 急诊内镜治疗肝硬化EGVB时行气管插管可减少患者误吸、窒息及吸入性肺炎的发生，可提高止血成功率，且安全性较高。Baveno Ⅶ共识指出对于意识改变和活动性出血患者应在内镜检查前行气管插管，并在内镜结束后及时拔管[10]。气管插管在急诊内镜治疗肝硬化EGVB中有较大的应用价值[36]。Smischney等[37]研究指出，对于呕血24 h且拟行胃镜下治疗的危重患者来说，气管插管是有必要的。肝硬化EGVB患者急诊内镜治疗前行气管插管可能更有利于提高止血成功率。
3.10镇静 关于镇静对急诊内镜的影响，一些胃镜医师考虑镇静剂的潜在风险，建议肝硬化患者胃镜治疗时不予镇静，镇静剂在急诊内镜治疗时被视为相对禁忌证，然而在非镇静状态下，患者易出现焦虑、呃逆和不自主运动等会导致额外静脉曲张出血或胃镜治疗失败，相比之下，给予镇静则患者配合良好，胃镜治疗过程较为顺利。Park等[38]进一步分析了静脉曲张出血患者在急诊内镜套扎治疗期间的镇静是否安全有效，得出急诊内镜治疗后不良反应和病死率在镇静组和非镇静组之间差异无统计学意义，然而镇静可减少急诊内镜的手术时间，所以在急诊内镜治疗肝硬化静脉曲张出血时，在给予气管插管维持呼吸道通畅情况下，给予镇静是相对安全的。
肝硬化EGVB患者应在入院24 h内行胃镜检查和治疗，积极胃镜下止血并处理相关并发症可挽救患者生命，然而过早的胃镜下治疗并不利于患者预后，且高龄、肝功能较差、血流动力学不稳定、门静脉血栓等因素会影响部分患者的治疗效果。合理把握急诊内镜治疗时机、正确选择急诊内镜治疗方式是至关重要的。早期识别影响急诊内镜疗效的危险因素可进一步评估治疗风险，改善患者预后。
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