急性心肌梗死合并严重急性心力衰竭患者肠内营养支持干预效果观察
时间：2023-05-30 18:05:22 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
田甜 王剑
(1.西安大兴医院营养科,陕西 西安 710016;2.蓝田县中医医院心病科,陕西 蓝田 710500)
急性心肌梗死是常见心血管疾病，2001至2011年我国住院急性心肌梗死患者的数目增加了4倍多[1-2]。急性心肌梗死合并心力衰竭与高死亡率相关。危重症患者由于处于严重 应激状态下，往往呈现出高代谢、高能耗、糖代谢异常及炎症的特点[3]，若缺乏有效的营养支持，将严重影响预后。营养支持能够纠正蛋白质合成与分解的不平衡状态，改善机体营养不良，为患者的康复提供有利条件[4]。特别是急性心肌梗死好发于老年人，而一项基于北京大学2013年中国健康与养老追踪调查数据库的调查显示，营养不良在老年人中的发生率达到30%，是导致老年人依赖增加、医疗成本提高的一个重要原因[5]。因此，十分有必要重视急性心肌梗死合并心力衰竭患者的营养支持。营养支持疗法包括肠内营养与肠外营养支持，肠内营养支持由于更符合生理，能够保护肠黏膜结构与屏障功能，更有利于营养物质均衡吸收，而且还可防止肠道细菌移位[6]，因而更被看好，但随着研究的深入，争议不断。本研究探讨了肠内营养支持在急性心肌梗死合并严重心力衰竭中的应用价值。报告如下。
1.1一般资料 选择2019年4月至2021年12月入院的148例急性心肌梗死合并严重急性心力衰竭患者，纳入标准：(1)符合中华医学会心血管病学分会 2010 年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准；
(2)心力衰竭Killip 分级Ⅲ级(肺啰音范围>两肺的 50%)；
(3)营养支持时间≥3 d；
(4)年龄18～85岁。排除标准：(1)近期内发生过活动性内脏出血；
(2)合并严重的肝、肾、脑、胰腺及血液系统疾病、吸收不良综合征、肿瘤及其它消耗性疾病；
(3)合并严重腹腔感染；
(4)心源性休克；
(5)喂养不耐受等。随机分为两组各74例，两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者的一般资料比较
1.2方法 研究组接受肠内营养干预，于内镜下引导放置鼻肠管，使肠管末端在空肠内，胃肠功能完全正常的患者选用整百标准配方或含膳食纤维的整百标准配，逐渐过渡至口服营养补充。胃肠功能局限的患者按特殊配方，如有消化或吸收功能障碍者选短肽型或基酸型配方，血糖异常者选原病用型配方，血脂异常者选化配蛋方，限制液体入量者选高能量密度方等，逐渐过渡至普通配方、口服营养补充。对照组接受肠外营养干预，放置深静脉导管。两组患者营养支持的一般原则为：起始给予能量(非目标需要量)为20～25 kcal/(kg·d)，蛋白质目标需要量为1～1.5 g/(kg·d)。目标：满足90%液体目标需求，≥70%(70%～90%)能量目标需求，100%蛋白质目标需求，100%微量营养素。观察指标:两组患者均连续动态监测和监护，比较入院时和出ICU时的营养指标，包括体格检查中的小腿围及实验室检测血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白值；
心肌标志物：包括血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(cTnI)；
炎性因子：超敏C反应蛋白(hsCRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等。比较院内相关并发症。比较机械通气时间、ICU 入住时间、住院时间。两组患者出院后均长期随访，比较住院期间和出院后30 d内的主要不良心血管事件(MACE)发生情况和全因死亡。
2.1两组患者干预前后营养学指标比较 干预后，两组患者的小腿围均无明显改变,差异无统计学意义(P>0.05)，且组间比较无统计学意义(P>0.05)，而白蛋白、血红蛋白、前白蛋白值均明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者干预前后营养学指标比较
2.2两组患者干预前后血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比较 干预后，两组患者血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)，但研究组TNF-α明显低于对照组，两组hsCRP、CK-MB、cTnI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组患者干预前后血清hsCRP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比较
2.3两组患者并发症比较 研究组患者的胃肠道并发症、低蛋白血症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，而其它并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
表4 两组患者并发症比较[n(%)]
2.4两组患者一般临床指标比较 两组机械通气时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组 ICU 入住时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5 两组患者一般临床指标比较
2.5两组患者MACE和死亡率比较 两组患者MACE发生率和死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。
表6 两组患者MACE和死亡率比较[n(%)]
营养支持越来越被认为是危重病人管理的重要组成部分。肠道是肠道完整患者的最佳营养支持途径，从目前研究来看，很多研究认为肠内营养支持较肠外营养支持更具优势，包括营养改善、减少肠源性感染、减少肝胆并发症、改善免疫力、技术操作简单、费用低等多个方面。在热量和氮水平同等的前提下，与肠外营养支持比较，经肠内营养支持患者可获得更好的体重增长与更少的氮潴留[7]。
本结果中，比较两组量化营养学指标，肠内营养支持与肠外营养支持并无明显差异，但研究组患者低蛋白血症发生率明显降低。理论上，肠内营养支持的患者，营养物质会经肝门静脉系统吸收输送到肝内，营养素直接进入肝脏等器官，从而有利于更好地改善营养水平。
本结果显示，不同营养支持疗法对心肌标志物和感染的影响无明显差异。在急性心肌梗死患者中，炎症是个重点问题。梗死心肌的损伤、修复和重塑等一系列过程都涉及炎症通路，促炎细胞因子如TNF-α和IL-1等在梗死心肌中显著上调，通过刺激趋化因子和粘附分子表达，促进内皮细胞和白细胞之间的粘附作用[8]。此外，细菌和内毒素移位亦可加重全身炎症反应，严重时可引起全身炎症反应综合征。多个研究表明，早期肠内营养对控制全身炎症反应及调节免疫方面具有优势[9-10]。肠内营养支持能够促进机体分泌肠胃激素与免疫球蛋白，改善免疫功能[11]。一项大规模随机对照研究表明，肠内营养支持可较肠外营养支持进一步降低感染发生率，缩短ICU住院天数，但不能降低病死率[12]。本结果显示，与肠外营养支持比较，肠内营养支持对降低炎性因子(TNF-α)水平具有一定的潜能，但是并未因此增加对感染的控制能力以及对心肌的保护作用。本结果并未显示出肠内营养支持对急性心肌梗死患者近期预后的影响较肠外营养支持有优势。
本研究表明，肠内营养支持在急性心肌梗死合并心力衰竭患者中的优势主要体现在两点，即减少并发症，缩短 ICU入住时间。急性心肌梗死患者由于炎症和氧化应激早期激活的分解代谢会破坏代谢稳态，因此早期营养支持是十分重要的。只要遵循营养支持疗法规范流程，肠内营养与肠外营养支持均可保障患者在相对安全下使营养状况得到有效纠正，而肠内营养支持相对而言可使急性心肌梗死患者更多的获益，如更少的并发症风险，以及尽早出ICU等。
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