血栓闭塞性脉管炎的中西医研究与治疗进展
时间：2023-05-29 21:25:08 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
孙 秋，李 周，邱 慧
血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans,TAO）简称脉管炎，又称Buerger" s病，是临床常见的以中小动脉节段性、周期性、非化脓性炎症和动脉管腔内血栓形成为主要特征的慢性闭塞性疾病，在中医中属“脱疽”范畴。主要表现为血管狭窄、肢体缺血引起的疼痛和间歇性跛行等，甚至溃疡和坏疽。治疗重点是预防血栓的形成和减少患者的截肢风险。随着祖国医学与现代医学的发展，新的诊疗技术不断应用于临床，有着良好的治疗效果。现将近几年的治疗进展与效果进行综述。
中医学认为TAO发生的主要机理是脾肾阳气不足、气血亏虚或烟毒寒湿等损伤造成的血脉淤阻致肢体气血不充、失于濡养而坏死。此病可以通过益气、行气、补阳、补血、温经、祛湿、化痰、清热、解毒等活血通瘀的方法止痛，还可以采取耳穴埋豆和穴位按摩的方法进行治疗。
1.1 内治法 张国奇等[1]治疗此病分两期：急性期以清为主，祛邪扶阳，稳定期以补为主，祛余邪而固本。奚九一等[2]提出祛邪与扶阳思想相结合，疗效显著。陈渭良等[3]以痰论治，分三期：早期以加味二陈消瘰汤除痰通络，中期以补中益气汤和四妙勇安汤培补脾胃，后期以补阳还五汤补阳益气、行血通滞。王云超[4]认为TAO病机主要为日久阴伤气耗、阴损及阳致阳气衰微，采用温散、温通、温补及温清四法。姜志峰[5]自拟的黄芪通脉汤可以促进患处血运与创面愈合，总有效率为89.29%。郑学军等[6]将TAO分三型：寒凝经脉、气虚血瘀、阴虚热毒，分别用动脉Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方治疗。肖德宽等[7]将TAO辨证分型包括气血两虚证、热毒证、血瘀证、阴寒证、湿热证，用方为人参养荣汤和八珍汤、五味消毒饮和失笑散、桃仁四物汤、阳和汤、四妙散，以此法对144例患者进行分组治疗，对于静息痛和肢体发凉的治愈率达80%以上。
1.2 针灸治疗 TAO主要表现在血瘀，针灸疗法通过对肌体产生较长时间的良性刺激，加上所选穴位的特殊作用，调理气血，疏经通络，缓解疼痛，促进创口愈合。电针疗法可以刺激局部的神经和肌肉组织，激发交感神经节末梢释放化学物质调节神经体液系统，从而达到扩张血管的目的，可以提高患者的恢复速度，重建与恢复肢体的血运[8]。在针灸的基础上进行穴位注射，具有药物治疗和针灸治疗的双重功效。魏玉莹等[9]对于此病的治疗选太冲、三阴交施以温针灸，八风穴点刺放血，首次治疗后，患者当晚自觉疼痛发凉感稍微减轻，3次后患者精神状态明显好转，10次后患者症状明显改善。黄永健等[10]使用赖氏通元针法结合温针灸温阳散寒，调理气血，通畅血脉，疗效显著。针灸联合蕲蛇酶注射液能促进血液循环，有利于改善TAO的临床症状[11]。临床研究表明，针刺配合神经阻滞治疗后，患肢静息痛、间歇性跛行、冷感、疼痛及麻木感明显缓解。高瑾等[12]将50例TAO患者分为两组，对照组以盐酸沙格雷酯治疗，治疗组选气海、三阴交等穴位行穴位埋针，经治疗后治疗组踝肱指数（ABI）、炎性指标高敏C反应蛋白（hs-CRP）及有效率明显高于对照组，且不良反应发生率低。
1.3 其他中医外科治疗 TAO出现坏疽和破溃时可以采用熏洗疗法，中药外洗可以使药物直接作用于患肢而发挥作用，使用方便、疗效良好、安全性高，中药塌渍通过湿敷、淋洗、浸泡等对患处的物理作用以及对患处的不同疗效而达到治疗目的。中药熏吸是将制好的药丸置于密闭的金属容器加热，产生的微小颗粒经肺进入体循环而产生持续的治疗作用。陈品英等[13]以中药熏吸法治疗36例患者，观察组的总有效率为94.4%，优于对照组(P＜0.05)。黄南等[14]采用通阳活血方熏洗治疗TAO患者64例，中药熏洗加西药常规治疗的观察组患者病情改善显著优于单纯西药常规治疗的对照组。
2.1 药物治疗 TAO治疗时主要包括扩张血管、抗凝降纤、抗血小板聚集等，改善血液循环，缓解血管痉挛，促进侧支循环，减轻或缓解患者疼痛，促进创面的恢复与愈合，最大程度保护患者的肢体。临床常用的阿司匹林可以抗血小板聚集，托拉唑啉扩张血管，巴曲酶降纤抗凝，前列地尔改善循环。复方曲肽可以抗血小板聚集，抑制血栓的形成，降低毛细血管通透性，增加毛细血管抵抗力，缓解血管损伤，缓解水肿。己酮可可碱抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α和外周血单个核细胞（PBMC）介导的炎症反应，以达到抗炎和免疫抑制的作用，还能达到降低血液黏滞度、抗凝、促纤溶及扩血管的作用[15]。利用降纤酶抑制了血小板的凝聚，血液由高凝状态转为低凝状态。脉络舒通丸联合盐酸沙格雷酯改善血液流变学指标，可有效缓解TAO患者的主要症状，治愈率较高[16]。丹参酮ⅡA磺酸钠通过降低患者的D-二聚体降低高凝状态，能够抑制疾病过程中的血栓形成。雷公藤多苷片能促进IC清除、纠正红细胞免疫功能紊乱，改善病变部位的微循环，抑制组织损伤和促进组织的修复。此药可有效地缓解肢体疼痛，并且延长患者的跛行距离，改善患者的病情[17]。李安强等[18]对117例患者中治疗组加口服盐酸沙格雷酯片，治疗组冷感与静息痛的缓解情况、跛行距离等均高于对照组。贝前列腺素钠可以抑制血栓形成、保护血管内皮、延缓缺血性病变恶化，雷公藤多苷片及贝前列腺素钠联合使用，可有效缓解患者症状，抑制炎症反应，减少临床不良反应，明显改善微循环，明显减轻肢冷等症状[19-20]。脉管康复片对脉管阻滞不通引起的脉管炎具有良好的作用，韩文斌[21]对116例患者中治疗组加入脉管康复片口服，治疗组有效率94.83%，高于对照组（81.03%），且治疗组药物不良反应明显低于对照组（P＜0.05）。
随着现代医学中药药理的研究，发现中药制剂有很好的疗效，如血栓通可以抑制血小板凝聚、抑制血栓形成，丹参川芎嗪可以降低血液黏稠度，改善微循环，红花注射液可抗凝血，改善血液流变，黄芪可以降低血小板黏附率从而改善微循环，脉络疏通丸可以抑制炎症因子和血小板黏聚，从而改善凝血和微循环[22]。临床研究表明，解毒祛瘀通脉在辅助治疗TAO方面有着良好的效果[23]，四妙通脉汤治疗TAO疗效显著，可有效改善患者症状，减轻患者痛苦，缩短溃疡愈合时间，值得临床进一步推广应用[24]。经靶动脉灌注银杏叶提取物（GBE），可缓解TAO的病程进展，还能够有效地缓解患肢的疼痛[25]。
2.2 外科治疗
2.2.1 胫骨横向骨搬移术 通过持续缓慢的骨牵引激发细胞的增殖和相关生物合成，调动机体的自身修复潜能，促进骨骼肌周围的肌肉组织和血管恢复，改善微循环，以达到局部溃疡愈合的目的，此法安全性高，操作简单，术后恢复良好。杨思捷等[26]利用此术治疗20例患者，术后1个月患肢静息痛、跛行距离与肤温均有所改善，其中17例创面愈合（85.00%）。李孔健等[27]治疗68例TAO，对照组进行保守治疗，治疗组静息痛VAS评分和肤温等优于对照组（P＜0.05）。
2.2.2 介入治疗 有利于恢复下肢血供，增强药物的靶向性，提高局部药物浓度，使得疗效较好，具有靶向性强、创伤小、作用直接等优点。联合药物可增加治疗效果，最大程度上缓解临床症状，患肢的恢复情况与时间均优于单纯药物治疗[28]。马波[29]临床观察100例患者，治疗组的疗效、踝肱指数、血氧分压等均优于对照组（P＜0.05），且并发症发生率低。临床研究表明，介入治疗对于TAO患者病情的改善与恢复有较好的效果，值得临床使用与推广。
2.2.3 动静脉转流术 通过手术方式形成动静脉瘘，将动脉血导入局部缺血的静脉,治疗静脉缺血性疾病[30]。主要适用于TAO患者股动脉上段、下肢深静脉和大隐静脉通畅或无严重阻塞、趾部的坏疽感染应在完全控制以及下肢动脉闭塞所致的肢端坏疽坏死期或期前改变者。
2.2.4 旁路转流术 利用人工或自体血管，在闭塞血管的两端搭桥，通过旁路途径使血液向闭塞段的远端灌注，从而改善远端组织的缺血，适用于动脉主干局部闭塞，伴有严重缺血和合适的远端靶血管者。周苗苗等[31]采用此法治疗28例TAO的有效率为71.42%，ABI指数增加（P＜0.05）。
2.2.5 干细胞移植 骨髓干细胞可以诱导毛细血管的生成，有效地增加患肢的血流量，改善患肢症状。临床使用干细胞治疗TAO主要适用于无法行介入治疗或者旁路手术及无法耐受者、保守治疗无效者、动脉栓塞位置较低者及无手术禁忌证者[32]。唐石晶等[33]对32例TAO患者以此法治疗后，疼痛、冷感、间歇性跛行评分和ABI指数，干细胞移植组的疗效优于消融组和灌注组，且并发症的发生率低。
2.2.6 腰交感神经节切除术与内膜剥脱术 腰交感神经切除术能够舒张远端血管，增加下肢血流，加快溃疡的愈合，降低截肢风险。内膜剥脱术可以有效清除血管内血栓，缓解患肢缺血。胡威龙等[34]将60例TAO患者均分两组，联合组行内膜剥脱术联合腰交感神经节切除术治疗，联合组VAS评分、冷感缓解、跛行距离均优于单一组，且并发症发生率低于单一组（P＜0.05）。韩鹏等[35]对联合治疗108例的TAO患者进行分析，一周保肢率为100%，6个月为98.2%，12个月为95.6%。
2.2.7 血管腔内射频消融术 通过局部的加热阻断交感神经的缩血管作用来改变血管的舒张，使血管通畅，具有微创、可重复和便捷等优点。可有效缓解肢体缺血，不会引起自主神经功能紊乱，治疗效果优于交感神经切除术[36]。在目前治疗TAO方面，此法治愈率高于动静脉转流术等其他方法，非常有现实意义，值得临床推广。
目前关于TAO的病因尚没有明确的统一结论，但是TAO患者几乎都有明确的吸烟史，因此治疗时首先要戒烟，还要注意保暖，保持患处的清洁与干燥，清淡饮食，调整心态，听从医嘱，以便于此病的更好恢复。预防与护理亦对此病的恢复有很大的帮助，要注意饮食习惯与生活方式，加强锻炼，已达到预防本病的目的，绝对禁烟可以有效地防止病情的恶化与反复发生。
现代医学治疗TAO有着较大的优势，溶栓、抗凝及外科手术的发展对于TAO患者的康复有着明显的治疗效果，但是复发率、患者截肢率仍然较高，中医药对于TAO的临床治疗有着良好的效果。随着传统医学的现代化药理研究，与现代医学相结合，在治疗TAO方面一定会有新的发展，减轻患者的痛苦，提高患者的保肢率，改善患者的生活状况。对于血栓闭塞性脉管炎的治疗应当采取中西医结合、个体化及综合性的治疗思路，在原有的基础上积极探索新的治疗思路[37]。
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