美国临床药学的变革
时间：2023-01-18 18:25:05 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
文/张海莲 曹凯
最近数十年，美国临床药学正在发生一场从优化用药方案到优化患者结局的转型。
和睦家医疗总药师张海莲出生于中国香港地区，曾在美国加州大学圣弗朗西斯科分校医学中心攻读药学。这家机构是美国最早关注临床药学的机构之一，也是美国最早设置药学博士（Doctor of Pharmacy）专业学位的机构之一。
毕业之后，张海莲就进入美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）工作，作为临床药师在医院服务患者多年。2001年，她和家人一起来到北京，入职刚刚起步的和睦家医疗，在医院已经工作21年时间。
尽管中国的医院药师并没有参加执业药师资格考试的惯例，但是张海莲还是通过职业资格考试，顺利拿到中国的“执业药师”资质。最近20年来，尽管一直在北京工作，她也一直关注着美国临床药学发展与变革。在新冠肺炎疫情暴发前的2019年，她还去参加美国临床药学学院（ACCP）的学术会议。
在张海莲的办公室内，她将自己的中国执业药师职业资格证和美国执业药师资格证一起挂在墙上最醒目的位置。她告诉《中国医院院长》杂志记者，作为专业人士，药师和医生将自己的职业资质证明挂在办公室，是一种职业惯例，也是职业荣誉感的体现。
在中美两国的生活、工作经验，让张海莲有机会持续观察中美两国临床药学演进。基于常年的观察，在她看来，中美两国医院临床药学发展，不仅变革发展的总体趋势基本是吻合的，而且促进行业转型发展的动力也是可以类比的。
近三四十年间，中国医药行业经历重大转型发展，医院药师逐渐从药品调剂向患者服务转型。尽管在和睦家医疗工作，张海莲实际上也是这一转变的参与者和见证者。
在她看来，这一转型发展过程，在美国药学服务探索发展过程也曾经发生过，大体上是相似的。张海莲特别向《中国医院院长》杂志记者展示自己收藏的《临床药学在美国：一个职业的变革》（Clinical Pharmacy in the United States:Transformation of a Profession）一书，提供了一系列美国药师培养和临床药学发展的信息和数据。
“早年间，美国的药师甚至也曾经有一个自己制作药剂的阶段，也是逐步让位于日益发达的医药企业。”而且，由于职业场所的差异，美国的药师实际上也可以分为医院药师、药店药师两大群体，但是两个群体在教育培育、执业准入、行业监管上基本上是统一的。
执业药师群体的基础教育培训，在美国大学归属于药学院，逐渐发展出相对独立的专业教育体系，跟侧重药物研发、生产的药学形成区隔,申请难度大，学业压力也大，学制往往采取“2+4”的形式。张海莲特别补充道，美国从2005年开始设置侧重于执业药师培养的药学博士（Pharm D.）学位，专注于培养毕业后在医院药事部门、社会药店等专业机构工作的专业技术人士。
这一专业学位的设置，实际上也是希望持续促进美国药师从药品调剂者向服务提供者转型。类似的职业转型，也正是中国医院药事部门和医院药师当下正在推动的行业发展趋势。
在美国，“药学博士”属于专业学位，跟同属于专业学位的“医学博士”（MD）是相对应的。这一学位设置以后，逐渐成为在美国作为持证执业药师的基础教育培训门槛之一。
在药学博士学习的最后一年，药学生需要进行临床实践，必须在医院药房、社会药店，以及医院门诊、病房轮转；
还可以重点选择部分门临床科室学习临床知识，“每个地方4～5周，通常8～12个轮转”。
张海莲补充，从药学生到执业药师，不仅需要完成学业，获得药学博士学位，还要有药学实践经历（Internship）；
同时，还有一个关键是通过北美药师执业考试（North American Pharmacist Licensure Examination）。另外，美国的一部分州（如加州），还要求从业者通过附加的药学考试。只有达到这些要求，毕业生才能去药店或医院应聘求职。
除此之外，张海莲还特别强调补充，跟执业医师一样，美国执业药师毕业后教育培训中也在逐步建立规范化培训体系（Residency），体系侧重于培养更加专业化的临床药师。
一般来说，临床药师规范化培训的周期可分为一年或两年，第一年（PGY1）是通科的轮转，积累并掌握不同学科的临床药学实践经验；
第二年（PGY2），则是更为专业化的药师培训。20世纪80年代，药师规范化培训参与者相对较少，培训基地也不多。不过，时至今日，选择规范化培训的毕业生越来越多，认证培训基地数量目前已经达到2500家之众。尽管药师规范化培训压力很大，但是通过规范化培训确实增加了药学生在就业市场上的竞争力，收入水平也确实不一样。
而且，在规范化培训基础之上，美国的专科临床药师认证也在逐步完善。专科临床药师认证，最早可追溯到1978年的核药剂师认证。截至2021年，美国已经培训5.1万名专科临床药师，发展出14个类别的专科临床药师；
其中又以药物治疗药师（Board Certified Pharmacotherapy Specialists）规模最为庞大，从业者已经超过2万人。
跟执业医师一样，美国执业药师毕业后教育培训中也在逐步建立规范化培训体系（Residency），体系侧重于培养更加专业化的临床药师。
执业药师培养在美国的专业化，以及临床药师规范化培训和专科临床药师认证在美国的覆盖面日益扩大，正是得益于美国临床药学最近四五十年来的变革与发展。
沈阳药科大学杨悦教授曾经特别撰文介绍，美国执业药师群体中最具影响力的行业协会“美国药学会（American Pharmaceutical Association）”，原本旧的名称已经运行超过100多年，但是特意在2003年通过会员表决，正式更名为“美国药师协会（American Pharmacists Association,APhA）”，突出自己作为执业药师行业协会的定位。
杨悦在文中谈到协会改名的目的时，特别提到当时协会负责人的一段原话，“我们不必再解释我们的成员，是健康职业者和科学家，是为促进药物的合理使用和促进对患者的药学服务而工作”。
从20世纪90年代以来，美国临床药学也一直处在持续变革中，逐渐实现“从优化用药方案”到“优化患者结局（Patient Outcomes）”的转型（见图1）。
图1 美国临床药学实践的三个阶段
二三十年前，在一系列变革的起始点，“临床药学是药师通过为患者提供服务，优化药物治疗，从而改善患者健康和预防疾病的一门科学。”张海莲主任提道。
当前，临床药学的定义在美国已经发生巨大的变化。她引用一段英文指出，“临床药学实践包含药学服务理念；
它将护理导向与专业治疗知识、经验和判断相结合，以确保最佳患者结局。作为一门学科，临床药学也有义务为促进健康和生活质量的新知识的产生做出贡献”。
临床药学的转型发展，直接反映在药学服务人力资源市场上，就是药师工作岗位的变化。张海莲引用一个研究（见表1）指出，药品调剂岗位虽然依旧占据重要地位，但是从2009年到2014年持续小幅下降；
患者服务岗位从2009年到2014年一直在增加。
表1 2009年与2014年美国药师执业岗位类别的变化
从2009年到2014年的对比，美国药师的就业市场，正在持续发生着结构性变化。张海莲特别指出，如果将对照时间拉到当下，非调剂类的患者服务岗位应该有了大幅进步，占比应该会比2014年更高了。
过去数十年间，美国药师工作岗位结构发生变化的同时，药师在临床上的药学服务内容也在发生巨大变化。张海莲特别拿出一个来自他人研究的统计分析表，归纳最近数十年间美国药师在不同药学服务项目上的服务频次变化的规律。
因此，无论是美国药师工作岗位变化，还是临床药学服务内容的变化，都已经反映出，临床药师服务跟临床结合日益紧密，对于临床药师的综合能力要求越来越高。这或许就是药师规范化培训日益扩展开来的原因。
随着医学和药学的发展，药师在健康服务体系中的地位持续在变化，“药师作为服务提供者”的观念逐渐被医学界和社会认知和接受。
尽管美国先行一步，但是这实际上是在中美两国都是正在发生的事情。同时，张海莲也指出，这也意味着，行业变革对于临床药师胜任力提出更高的要求。
表2 美国受调查医院可提供的临床药学服务项目变化
图2 临床药师胜任力
由于美国大部分药品都通过社会药店向患者销售，药店药师也是一个不可忽视的群体。实际上，药店药师跟医院药师一样，也正在转型成为服务提供者。比如，从20世纪70年代到21世纪第一个十年，美国各州的监管者逐渐认可药师向成人提供疫苗接种服务。张海莲也补充指出，药师需要经过相关培训来获得这一资质，而且几乎每年都要接受相关的职业后教育，以保证服务质量，也是让患者更放心。
她进一步指出，药店遍布社区，可及性高，营业服务时间更灵活，也有利于解决疫苗储存和多针次接种的问题；
药师和药店有意愿通过用药信息推广，来寻找目标客户。同时，美国药师专业化程度高，深受公众信任，能够对周边居民进行疫苗、药物信息科普。据悉，美国将近70%的药师，都接受了疫苗接种的相关培训和许可，能够为社区居民提供相应的服务。
除此之外，随着医学的发展，在患者诊疗过程中，一些新型药物、特殊设计药物的使用，越来越多地需要药师指导。比如在糖尿病管理中，美国患者从社区周边药店购买胰岛素针和其他药物，需要从经过相关培训的药店药师那里获得相应指导。
一些昂贵的罕见病药物或者其他新特药，由于价格高、用量少、运输存储的要求高，患者用药也需要专业的指导。患者获得并使用此类药物，除了临床医生参与其中，药店和药师往往也发挥着不可或缺的作用。
在新冠肺炎疫情肆虐的当下，由于感染者众多，医疗服务人力紧张，美国监管者持续向药师放权。当前，美国的药店药师，不仅能够为社区居民提供新冠疫苗接种服务，也是早就获得许可。甚至，他们也能够直接按协定方案向患者处方与提供抗病毒药物，也有责任指导患者正确使用抗病毒药物，对尽早开始药物治疗起到关键作用。
除了医学发展的推动，药师作为服务者提供的新观念，还有来自美国商业健康保险的推动。由于美国药品单价和总费用支出比较高，如果药师有动力优化患者药物治疗方案，尤其是社会药店的药师，就能够节省健康保险为药品支付的费用。因此，美国商业健康保险很早就开始向药师的相关服务付费。
同时，由于医疗健康保险的控费需求，美国商业健康保险公司甚至直接聘用越来越多的药师，参与药品福利管理，对药品使用和费用支付进行审核。见证了中国全民医保的快速发展，张海莲特别提到，中国的医保支付方如今也看到药师的力量，也希望药师能够参与到控费，一些地方开始向药事服务付费。
她还特别补充，正是由于临床药学的发展，一些新的药学相关发展值得关注。当前，由于信息化技术在药学服务中使用越来越多，掌握信息技术和药学知识的信息药师，也是一个值得关注的专业领域。
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