中西医结合治疗桥本甲状腺炎疗效的Meta,分析*
时间：2022-12-09 14:25:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
林 宁，王嘉俊，廖伍萍，文 莹
广东省第二人民医院中医科，广东 广州 510317
桥本甲状腺炎（Hashimoto′s thyroioditis，HT）是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病。临床表现为：1）甲状腺肿大；
2）如果病情持续发展到晚期，部分患者或伴有甲状腺功能减退，出现精力减退、记忆力减退、乏力、面色苍白、畏寒等［1-2］。流行病学调查显示，HT 全国患病率为1.6%，发病率为6.9/1000。大多数患者发展为甲状腺功能减退，并伴随甲状腺过氧化酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TGAb）升高［3-4］。近年来，因受到环境因素和遗传因素的影响，HT 的发病率呈上升趋势［5-6］。优化环境因素包括改善卫生条件、增加膳食碘摄入量、应用新治疗方法和化学制剂等，其他不可改变的诱因包括压力、气候、年龄和性别。细胞免疫和体液免疫也影响了HT 的发病。调节性T 细胞缺陷和卵泡辅助性T 细胞活化增强可能继续在发病机制中发挥作用。浸润的淋巴细胞对甲状腺滤泡细胞（thyroid follicular cell，TFC）具有直接细胞毒作用，并可通过产生细胞因子改变TFC 的完整性，调节其代谢和免疫功能，从而间接影响TFC 的生存功能［7］。西医对HT 的治疗主要依靠甲状腺素替代治疗、免疫治疗和手术缓解甲状腺局部症状，但对甲状腺免疫过程无效果，易复发，症状无明显改善［8-9］。HT属中医“瘿病”范畴，甲状腺功能减退症属“水肿”“消耗性疾病”范畴。中医药治疗HT 具有疗效持久、副作用小的优点。而西医控制甲状腺功能稳定后，与中药结合治疗可明显改善临床症状，降低甲状腺功能水平。
近年来，许多临床报道证实了中医药在治疗HT中的特点和优势。但由于研究方法、诊断标准、疗效评价、观察指标等各不相同，导致尚未对中医疗效进行统一的客观评价。因此，本研究采用Meta分析方法评价中西医结合与单纯西药治疗HT 的疗效，为HT的治疗提供依据。
1.1 文献检索检索Pubmed、Web of Science、中国生物医学文献服务系统、中国知网数据库、万方数据库和维普数据库中2009 年01 月至2019 年12 月的文献，检索词为“传统中医药（#1）”“中医药（#2）”“综合医学（#3）”“中西医结合（#4）”“桥本甲状腺炎（#5）”“桥本病（#6）”等。检索类型为（#1OR#2OR#3OR#4）AND（#5OR#6），以标题、关键词和摘要进行检索，并辅以文献追溯。
1.2 文献纳入标准1）随机对照试验；
2）符合甲状腺炎诊断标准并伴有甲状腺功能减退者；
3）对照组予单纯西药治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用中药治疗；
4）疗效评价包括临床症状和理化检查；
两组疗效分析必须包括TGAb 浓度和TPOAb 浓度；
5）文献收录于北大中文核心期刊或中国科技核心期刊名录。
1.3 文献排除标准1）未进行随机对照试验文献；
2）资料不足以提炼的文献；
3）治疗组予单纯中药治疗；
4）对照组予安慰剂治疗或不予药物治疗；
5）动物实验；
6）文献未被收录于北大中文核心期刊或中国科技核心期刊名录。
1.4 文献质量评估随机对照试验的质量评价和偏倚评价由2 位评价者根据Jadad 评分进行评价。如果分数存在差异，需要与第三方协商解决。
1.5 统计学方法采用统计软件Stata 15.0 进行Meta 分析。如果存在同质性则选择固定效应模型；
如果存在异质性则选择随机效应模型。采用q检验对个体研究结果的异质性进行检验。若P≤0.05，则认为存在异质性，采用随机效应模型的D-L 统计法进行数据合并。若P＞0.05，则认为不存在异质性，采用固定效应模型进行数据合并。用Z检验计算合并OR或SMD的显著性检验。用漏斗图检测发表偏倚。总有效率漏斗图用对数标准差（OR）映射OR值，定量数据漏斗图用SMD 标准差对其SMD作图。如果漏斗图不对称，则可能存在发表偏差，采用Egger′s Test 检验发表偏倚。如果P≤0.05，则存在发表偏倚；
如果P＞0.05，则不存在发表偏倚。
2.1 纳入文献基本特征共检索到562 篇相关文献。经初步筛选，获得69篇文献。最终纳入11篇文献，共932例患者。见表1—2及图1。
图1 文献筛选流程
2.2 总有效率11 篇文献的异质性为I2=0.0%，P=1.000，说明数据具有同质性，采用固定效应模型。合并效应大小为（OR=1.24，95%CI［1.02，1.50］），合并效应大小检验Z=2.20，P=0.028。说明中西医结合治疗HT 在提高总有效率方面较西药具有明显优势。见图2。
2.3 TGAb 改善情况11 篇文献对治疗前后TGAb浓度进行比较研究，异质性检验P＜0.05，表明数据具有异质性，采用随机效应模型。合并效应大小（SMD=-2.18，95%CI［-3.03，-1.34］），合并效应大小检验Z=5.06，P=0.000＜0.01，说明中西医结合治疗能有效降低TGAb浓度。见图3。
图3 中西医结合组与西药组改善TGAb的比较森林图
2.4 TPOAb 改善情况11篇文献比较了中西医结合组与西药组治疗前后TPOAb浓度的差异，经异质性检验P＜0.05，数据具有同质性，故采用随机效应模型。合并效应大小为（SMD=-2.70，95%CI［-3.56，-1.38］），合并效应大小检验Z=6.09，P=0.000，小于0.01，表明中西医结合能有效降低TPOAb 浓度。见图4。
图4 中西医结合组与西药组改善TpoAb的比较森林图
2.5 发表偏倚以效应大小OR 为横坐标，OR 对数标准差为纵坐标，绘制总有效率漏斗图。结果总体上呈双侧对称，Egger′s TestP=0.304，大于0.05，表明11篇文献无发表偏倚（图5A）。以效应尺寸SMD 为横坐标，SMD 测井标准差为纵坐标，绘制TGAb 浓度（图5B）和TPOAb 浓度（图5C）漏斗图。其对称性尚可，但部分数据仍偏离95%的置信区间。Egger′s检验P＜0.05，说明存在部分发表偏倚。
图5 发表偏移的漏斗图
2.6 敏感性分析逐项剔除单个研究后的Meta分析结果显示，总有效率、TGAb浓度和TPOAb浓度均无明显变化，表明纳入文献稳定。见图6。
图6 敏感性分析结果
自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis,AIT）是临床常见的器官特异性自身免疫性疾病，表现为甲状腺弥漫性肿大，甲状腺淋巴细胞浸润，血清甲状腺特异性自身抗体（TPOAb 和TGAb）升高。AIT 包括HT、萎缩性甲状腺炎、甲状腺功能正常的甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和5 种类型的桥本甲亢，其中以HT居多。在中国，AIT的发病率呈上升趋势，患者大多为30～50 岁的女性，其发病机制尚不明确，可能与遗传因素、免疫紊乱、细胞凋亡和碘摄入有关。目前，西医治疗包括替代疗法、硒免疫疗法、手术治疗等［10-12］。与其他治疗方法相比，手术治疗在临床有较大优势，但也有局限性。须谨慎选择手术，否则会导致甲状腺功能减退［13］。甲状腺激素替代治疗常用于HT的治疗，能使甲状腺功能恢复正常，但甲状腺抗体效价仍较高［14］。近年来，中医药被用于降低相关甲状腺抗体，缓解HT 临床症状，引起了人们的广泛关注。中药配合甲状腺激素治疗HT 得到较好效果，但中西医结合治疗HT 尚缺乏循证医学证据支持。本研究采用Meta 分析方法，对有关中西医结合治疗HT 的临床随机对照试验的文献进行系统评价。
本研究为更好地控制文献质量，11 篇文献均来自核心期刊［15-25］。Meta 分析显示，中西医结合组在总有效率、降低血清TGAb、TPOAb 方面均优于对照组，且无明显不良反应。从统计学异质性看，总有效率I2=0.0%，无统计学异质性，而TGAb、TPOAb的P值均小于0.05，显示一定程度的统计学异质性。从发表偏倚的漏斗图和Egger’s 检验结果看，总有效率漏斗图基本对称，P＞0.05，无发表偏 倚；
但TGAb 和TPOAb 的Egger’s Test 结果显示，P＜0.05，漏斗图基本对称，但1～2 个值偏离95%置信区间较远，故可认为存在部分发表偏差。因此，从以上结果可以认为，与单纯西药组相比，中西医结合治疗HT 能明显提高疗效，尤其是在降低TGAb和TPOAb效价方面存在优势。
本研究也存在一定的局限性。这些研究大多是开放式的，难于避免选择性偏差；
所有研究都未提到盲法；
文献的方法论质量较低。在研究过程中，缺乏多中心大样本研究，基于小样本量较多的分析造成了结果偏差。大多数最终指标各不相同，临床疗效无统一判断标准。此外，本研究仅选取TGAb 和TPOAb 两项指标，未收集T3、T4、TSH 等相关激素进行评价，因此，临床医生使用中西医结合治疗HT仍需谨慎。
本研究表明为了更客观地证明中药的疗效，有必要进行更严密的多中心大样本量双盲随机对照试验。另外，本研究未对两组不良反应及治疗前后相关激素变化进行比较，有待今后进一步研究。
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