通过“脑-心-肾-精室”轴理论探讨病理性遗精的辨治*
时间：2022-12-09 13:10:03 来源：雅意学习网 本文已影响 人 
王任远，韩强，曾银，王和天，郭军，王福，高庆和，张继伟
（1．首都医科大学附属北京中医医院男科，北京 100010；
2．中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091）
遗精临床中可以分为生理性遗精与病理性遗精。生理性遗精是男性性成熟的指征之一，其多发生在11～18岁，未有性生活的成年男性每月遗精1～2次且遗精后无其他不适症状均视为生理性遗精。生理性遗精是精液积聚到一定程度时通过遗精方式排泄体外的一种现象，即中医所称的“精满自溢”。病理性遗精则是指男子遗精次数频率达到每周2次以上或有正常性生活情况下仍然频繁遗精，且在遗精后伴有头晕神疲、腰酸腿软、心慌气短、记忆力减退等身体不适症状。本病在中医学上又名“白淫”“精时自下”“失精”等，目前称为“梦遗”“滑精”。有梦而遗精的，名为“梦遗”；
无梦而遗精的，甚至在清醒状态下精液自动流出的，名为“滑精”。遗精最早见于《黄帝内经》中“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”古人大多数将病理性遗精的病位归之于心、肾。病理性遗精可以导致患者出现一系列精神心理症状，严重影响患者的生活质量，故探寻有效的治疗方法十分重要。因此，本文基于“脑-心-肾-精室”轴理论，并阐述其与病理性遗精的相关性，以期为临床治疗病理性遗精提供新的思路。
中医学认为，睾丸、附睾及精囊可归之于男子奇恒之腑[1]，均属于“精室”范畴，“精室”具有生精、藏精、排精的功能[2]。脑、心、肾作为一个有机整体，对精室起着调控作用，从而形成“脑-心-肾-精室”轴[3]。
1.1 脑-心主神，调控遗精 《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉。”《淮南子》云：“夫心者，五脏之主也，所以制使四肢，流行血气。”心为君主，统摄一身气血精神，主宰人的生命活动和意识、思维等精神活动。脑为元神，为立命之原，《云笈七鉴·元气论》记载“脑实则神全，神全则气全，气全则形全”，可见脑与心共同掌管着人的生命活动，调控人的意识思维，维持气血的运行。肾气的开阖也在心神的调摄之下，肾气掌控精室开合，故神明则精不外泄。西医认为男性的生殖机能主要与下丘脑分泌的分泌功能有关，下丘脑可以分泌促性腺激素释放激素、垂体分泌的促性腺激素以及性腺分泌的睾酮等激素。男性生殖机能受到下丘脑-垂体-性腺轴及下丘脑-垂体-肾上腺轴的调控[4]，生理性遗精的产生也因男性青春期性腺功能发育、激素分泌变化而产生[5]。生理性遗精的产生与脑-心有着密不可分的关系。
1.2 肾主藏精，司开阖 肾主水，为先天之本，藏精而不泄，主生殖，可主导精室功能。《内经博议》云：“盖人之阴精，藏气于肾……养之而精血充，充则男子始泻”。肾气盛，肾精足，则精室开阖有度。肾藏精而舍志，《四圣心源》谓“神发于心而交于肾”，说明神明亦受肾的调控。脑、心、肾统摄神明，使神明功用正常，则精室开阖有序、藏泄有度。
1.3 精室储精，精满自溢 男性性成熟后，因长时间未射精而产生的遗精是一种正常的生理状况，其原因主要是天癸足而精液开始产生，精液源源不断的产生充盈精室，精室满而精液自遗。《医方选要》中记载：“壮年气盛，久节房欲，经络壅滞而遗者；
乃旷夫满而溢也”。生理的遗精也依靠脑-心-肾的共同调节而完成，肾气足天癸至才能开始产生精液，故小儿不会产生生理性的遗精，而老年人由于肾气衰退，精液生成速度减慢，遗精频率也会随年龄增长而逐渐降低。精室排精的过程依靠脑-心的共同调控而完成，脑-心藏神，神明则精室开阖有度，精液满而溢。
古今医家多认为肝主情志，而忽略了脑对情志的影响。张锡纯曰：“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”，即心神可以对外界做出反应，而神藏于脑内，心神作用于脑。心神可以感受人的情绪，并将之作用于脑神，脑传于肾，在脑心主精神意志的作用下，影响“肾”的功能表达。中医强调了肝的作用，而忽略了脑神对情志的影响，肝主情志主疏泄的功能均受脑心之神的调控，神明则脏腑功能正常，神不明则脏腑功能紊乱。故而笔者认为“脑-心-肾-精室”轴调控着遗精的生理过程，脑、心、肾的功能紊乱均可以导致病理性遗精的产生。
2.1 脑-心失养，肾精亏虚 脑-心失养，肾精亏虚导致的病理性遗精多见于中老年男性，常见眩晕耳鸣，腰膝酸软，性功能减退，神疲健忘，小便清长，遗精频作，舌淡苔少，脉沉细等多种临床表现。《黄帝内经》云：“男子五八，肾气衰，发堕齿槁。”男性40岁之后肾气、肾精均会开始衰退，此时脑与心可因肾精的减退而导致其调控精室开阖之力不足，精室开阖失序而产生遗精。《会心录》云：“盖脑为神脏……脑髓伤，则神志失守。”脑与心共主神明，神志失守会导致脏腑功能失调，无法正常调控精室藏泄开阖，进而导致病理性遗精的产生。临床常用五子衍宗丸加减进行治疗。
2.2 脑-心失调，心肾不交 脑-心失调，心肾不交导致的病理性遗精多见于年轻人，症见：失眠多梦，梦中遗精，伴有心中烦热，头晕目眩，精神萎靡，倦怠乏力，心悸不宁，善恐健忘，口干，小便短赤，舌红脉细数。脑-心失调，心肾不交为病理性遗精产生的病理基础之一，如《傅青主男科重编考释》中曰：“肾，水脏也。心，火脏也……心必得肾气以滋养，肾必得心火而温暖，如人梦遗精泄为心肾不交。”《证治汇补》记载：“遗精之主宰在心，精之藏制在肾，凡人酒色过度，思虑无穷，致真元下渗，虚火流行，精气滑脱。”《普济方》言：“喜怒多劳，忧愁思虑，嗜欲过度，起居不常，遂致心火炎上而不熄，肾水散浸而无归，上下不得交养，心肾受病，令人遗精白浊。”以上古人均认为心肾不交是导致病理性遗精的直接原因，而脑心之神则主宰着心火与肾水。心神是人感受外界的桥梁，心神可以感受外界物体的存在，感受人的情绪，从而对脑中之神产生影响，而嗜酒贪色、思虑过度等均可导致脑心之神紊乱，神乱则心火肾水不相顺接，虚火炎灼，无以生肾水，肾水枯竭无以治心火，心火一旺，肾水从之，而致梦遗精脱。治疗可用滋肾固精方进行加减，滋肾固精方为男科经验方，其作用为补肾固精，交通心肾。
2.3 肾阴不足，相火妄动 肾阴不足，相火妄动症见：遗精频作，腰膝酸软，低热颧赤，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数。《奇效良方》云：“其病虽在肾，而责本在于心。心主乎神，神有所思，动则神驰不返，致君火伤而不能下降；
肾主乎智，智有所劳，则智乱于中，智乱不已，俾肾水亏而不能上升。降者不下，升者不上，上下不交，水火不媾，是由君火失其令，相火失其守，府库不能制藏，真精自漏，故不交而遗泄也。”可见肾阴亏虚，阴虚则火动，相火之系，上系于心为君火，感物而动，动则相火翕然而随，虽不交会，而精已离其位，即客于阴器间矣，夜卧时，当所寄之相火与阴气相合，故卧而即梦，梦而即遗。治疗可用知柏地黄丸加减。
2.4 肾阳不足，精室失用 肾阳不足，精室失用临床可见：形寒肢冷，遗精频作，精液清冷，面色晄白，小便清长，舌淡苔白，脉沉。《扁鹊心书》载：“可知精之不固，由于阳之不密，肾气虚脱，寒精自出，则温补下元为得法矣。”肾阳有温煦、固摄的生理作用，肾阳充足则精室开阖有度，肾阳亏虚则精室得不到阳气的濡养，阳气亏虚则精室固摄之力不足，进而精室疏泄无序，精液溢而自出。临床可见患者畏寒肢冷，手足不温，勃起时分泌物清稀如水，精液清冷稀薄而少。治疗常以右归丸加减。
“脑-心-肾-精室”轴功能的紊乱不仅会导致病理性遗精的发生，也会导致气血失调，进而导致全身症状的发生。所以在治疗中，改善“脑-心-肾-精室”轴功能是最为重要的一个部分，同时也应重视整体与局部的调节治疗。
3.1 脑-心-肾同治 脑心肾同治为病理性遗精治疗的基本方法。《傅青主男科重编考释》言：“盖遗精本是肾水之虚，而实本于心头之痛。今补其心君，则玉关不必闭而自闭矣，所谓一举而两得。”
对于脑-心失养，肾精亏虚导致的病理性遗精，补心养脑，填精益肾为其治疗大法。临床常用以贯叶金丝桃、柏子仁、远志、石菖蒲补心养脑，其中贯叶金丝桃入脑醒神，内含多种活性成分可同时抑制5-羟色胺、多巴胺及去甲肾上腺素的摄取，改善抑郁状态[6]，柏子仁滋养心神，养血补脑，现代药理学同样显示柏子仁具有营养脑神经，改善脑神经功能的作用[7]，用焦远志可安神益智，张介宾在《本草正》记载：“远志功专心肾，可镇心止惊，辟邪安梦，壮阳益精，强志助力，以其气升，故同人参、甘草、枣仁极能举陷摄精，交换水火。”石菖蒲化湿开窍，醒神益智。秦国政教授临床治疗遗精同样以远志安神，以石菖蒲畅气机[8]。用肉苁蓉、熟地黄、淫羊藿填精益肾，3味药均有补肾之功，其区别在于肉苁蓉偏补肾阳，补肾之力较强，熟地黄偏补肾阴，淫羊藿在补肾的同时可以壮心阳，郭军教授认为肉苁蓉与淫羊藿同用可以增强填精益阳之力[9]。
对于脑-心失调，心肾不交导致的病理性遗精应调神养心，交通心肾。临床上脑心失调的患者多伴有情志方面的问题，可在柏子仁、远志、石菖蒲的基础上加用柴胡、郁金、生龙骨，加用柴胡、郁金可以行气化瘀。贾金铭教授治疗遗精病时常以柴胡、郁金为君药，用其疏肝理气之效，调情志畅气机[10]，生龙骨安神涩精。心肾不交可用黄连、肉桂交通心肾，引火归元，配合附子、玄参安肾火补肾水。
肾阴不足，相火妄动引起的病理性遗精相对于心肾不交之证其肾阴亏耗更为明显，可出现阴虚火旺的一系列表现，所以在治疗中应在交通心肾的基础上加用补肾滋阴之药，可用熟地黄、女贞子滋肾阴，现代药理学发现熟地黄能通过提高血清褪黑素及脑内GABA水平来发挥其滋阴宁静的作用[11]，用地骨皮清相火，退虚热。
肾阳不足，精室失用引起的病理性遗精其治疗以温肾补阳为治疗大法，可用淫羊藿、巴戟天、韭菜子、鹿角胶温养肾中阳气。鹿角胶为其中主药，可以补虚羸劳绝，为血家之圣药，补肾温阳之力尤甚。谭新华教授治疗肾气不固的遗精时同样以鹿角胶为主要用药，用其温肾填精之力滋补肾中阳气[12]。
3.2 气血同治 《灵枢》云：“血脉和利，精神乃居”，气血贯通全身上下，是为脑、心、肾、精室等脏腑的重要通道。只有气血充沛，“脑-心-肾-精室”轴才能平衡协调，发挥其整体调节的作用。故在治疗病理性遗精时应血脉同调，保持血脉的通利条达，促进气血的运行。气血失调主要病因在于气血亏虚及气滞血瘀，气血亏虚临床可用党参、黄芪补气而养血，用当归、白芍补血而生气。张春和教授治疗遗精时同样以黄芪、当归养肝血，用白芍降胆木敛相火而通腠理[13]。气滞血瘀多用行气活血之品，如柴胡、枳实、小茴香、乌药等，柴胡、枳实可通行周身之气，小茴香、乌药可在行气的同时温下焦之阳。当归、川芎、桃仁可以补血而活血，化瘀而通滞。
3.3 整体与局部同治 局部会影响整体，整体功能的紊乱反会加重局部的功能失调。在“脑-心-肾-精室”轴中，脑、心、肾三者贯通全身上下、主统一身之神明，为调节人之整体的关键环节[14]。病理性遗精病位在精室，与脑、心、肾关系密切，故治疗病理性遗精应当注重局部与整体同时治疗。通调“脑-心-肾-精室”轴，改善局部症状，促进整体机能恢复。病理性遗精后患者常伴有头晕神疲、腰酸腿软、心慌气短、记忆力减退等身体不适症状，可根据临床症状选择用药，调整身体状态，如头晕神疲可加大补气药用量，将党参换为人参，加强其补气之力。腰酸腿软可用菟丝子、杜仲补肝肾强筋骨。心慌气短可用炒酸枣仁、五味子、炙甘草补心气安心神。记忆力减退可用桑葚、枸杞子、覆盆子补肾填髓，以补肾而养脑，改善记忆力。病理性遗精局部治疗同样重要，临床常用益智仁、桑寄生、桑螵蛸、煅牡蛎等来固肾涩精，防止精液外溢。通过减少遗精频率，让肾气得以休养生息，肾精得以积蓄，从而滋养心脑。
患者男性，23岁，主因频繁遗精3月余，于2021年9月9日来首都医科大学附属北京中医医院男科就诊。自述近3个月来频繁遗精，每周遗精1～2次，多数为有梦而遗，偶见无梦遗精，勃起功能未见明显异常，夜间勃起明显，遗精后身体乏力明显。刻下症见：频繁遗精，腰酸乏力，头晕目眩，腰酸，记忆力减退，手足心热且多汗，白天困倦，夜间自觉身体燥热，善太息，情志不佳，性欲减退，心悸多梦，口干舌燥，纳可，大便可。舌红苔少，脉细滑。辅助检查：男性激素未见异常。西医诊断：病理性遗精；
中医诊断：遗精病，心肾不交证。予滋肾固精方加减，处方如下：生地黄15 g，熟地黄15 g，黄连6 g，肉桂 3 g，女贞子 15 g，地骨皮 15 g，益智仁 6 g，桑螵蛸 10 g，生龙骨 20 g，远志 10 g，郁金 10 g，枳实10 g，合欢皮20 g。7剂，水煎温服，每日2次。
2诊（2021年9月16日）：患者自述服药后1周内遗精1次，有梦而遗，腰酸乏力减轻，自觉情绪好转，夜间身体燥热减轻，口干舌燥减轻，头晕目眩，记忆力减退，手足心热且多汗，白天困倦，性欲减退，心悸多梦诸证均有缓解但不明显。舌红苔少，脉细滑。在上方基础上去远志、郁金，加柏子仁15 g，炙甘草10 g，玄参10 g。14剂，水煎温服，每日2次。
3诊（2021年9月30日）：患者自述服药两周遗精1次，精神状态明显好转，诸症均有明显好转，手足心仍有小热，眠安。舌稍红苔薄，脉滑。加炒栀子6 g。14剂，水煎温服，每日2次，以巩固疗效。
按语：患者较年轻，遗精频繁，多为有梦而遗，腰酸乏力，头晕目眩，腰酸，记忆力减退，可知患者肾精已亏，其中手足心热且多汗，夜间自觉身体燥热等症可知患者为肾阴亏耗之证，同时出现心悸多梦等症，舌相脉相可见舌红苔少，脉细滑。可知患者病因为肾阴不足，而心火妄动，故辨证为心肾不交证。滋肾固精方中以生地黄、熟地黄同用共为君药，地黄补肾填精，其中生地黄可清热凉血，而熟地黄补肾之力较强。《本草纲目》记载：“熟地黄填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足。”故熟地黄与生地黄同用为君。黄连清心火，肉桂补肾中之火，有交通心肾，引火归元之功，两者共用为臣药。女贞子补肾阴填肾精，地骨皮可退骨蒸，益智仁、桑螵蛸可固气涩精，共为佐药。生龙骨、远志安心神，调情志，共为使药。加用郁金疏肝气，畅气机，枳实可破气滞，合欢皮安五脏，悦心志。2诊用药后患者症状减轻，但肾水仍亏，心火仍有亢盛，可见手足心热且多汗，心悸多梦等症未见明显好转。故去远志、郁金，加用柏子仁、炙甘草以补心血安心神，用玄参补肾中真阴。3诊患者诸症均有好转，遗精频率已基本正常，手足心仍有小热，可见仍有余热在心，故加炒栀子凉心肾，清三焦火。患者较年轻，坐卧起居及房事无节制，导致肾精亏虚，肾精亏虚无以化髓，脑中髓海空虚，神藏不固，思虑过度而心火旺盛，灼烧肾水，肾水亏而无以制心火，心肾不交而致精室不固，精液妄行而成为病理性遗精。故在治疗中以应调整“脑-心-肾-精室”轴为主要治疗方法，兼顾心、脑、肾，通过上下同调，交通心肾，安神止遗之法，使精室开阖有度，精不妄行。
“脑-心-肾-精室”轴为中国中医科学院西苑医院男科郭军主任提出的男性病治疗新理论。“脑-心-肾-精室”轴基于中医“整体观念”，以肾为核心，通过调整心脑功能，最终达到治疗精室疾病的目的。本文通过“脑-心-肾-精室”轴理论对病理性遗精病因病机以及治疗思路进行了理论总结，同时临床应用效果明显，为病理性遗精的诊治提供新思路，也为中医男科理论体系的构建提供补充。
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